Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида.

Медицинская реабилитация: восстановительная терапия: пожизненная заместительная терапия с момента установления диагноза независимо от возможности лабораторного подтверждения (допускается лечение exjuvantibus с периода новорожденности до 1-2-летнего возраста с последующей отменой препаратов и обследования): назначение L-тироксина с контролем терапии по уровню ТТГ (не выше 8,0 мкЕД/мл для ребенка 1 года жизни), нормализации биохимических показателей, физиологической динамики роста, нормализации “костного возраста”, активного поведения ребенка; лечебная физкультура, массаж; санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний по заключению врачебной комиссии.

Психолого-педагогическая, социальная реабилитация, технические средства реабилитации - см. раздел «Хроническая сердечная недостаточность».

Диабет сахарный Е 10 - заболевание, развивающееся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению утилизации углеводов, жирового и белкового обмена, проявляющееся хронической гипергликемией и поражением сосудов, характеризующееся избыточным выделением мочи с повышенным содержанием сахара. Различают инсулинзависимый (ИЗСД) и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД). В детском возрасте преимущественен диабет I типа. Заболеваемость у детей составляет в среднем 30:100000 населения. Сахарный диабет у детей чаще выявляется в возрасте от 6 до 14 лет.

Этиология и патогенез. Основной причиной диабета 1 типа считают аутоиммунное поражение клеток островкового аппарата поджелудочной железы со снижением выработки инсулина.

Клиническая картина сахарного диабета I типа характеризуется триадой «больших» симптомов — жаждой, полиурией, снижением массы тела.

Степени тяжести сахарного диабета 1 типа:

Легкое течение: отсутствует кетоз, гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны начальные проявления микроангиопатии: преходящая нейропатия и нефропатия I ст. макрососудистые осложнения отсутствуют. Могут быть установлены минимальные функциональные нарушения поджелудочной железы.

Средняя степень тяжести: наблюдается кетоацидоз без прекомы и комы, гипогликемические состояния (1-2 раза в месяц); гликемия натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л, отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв.

Тяжелое течение: часто возникает кетоацидоз, гипогликемические состояния (более 2 раз в месяц), имеется склонность к коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия — отсутствует или выше 220 ммоль/л, Осложнения: ретинопатия II-III ст., нефропатия IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия II-III ст.

Критерии компенсации углеводного обмена при инсулинзависимом сахарном диабете: компенсация: концентрация гликированного гемоглобина 5-6,5 %, гликемия натощак менее 5-6 ммоль /л; субкомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина 6,5-7,5 %, гликемия натощак 6, 1- 6,5 ммоль /л; декомпенсация: концентрация гликированного гемоглобина более 7,5 %, гликемия натощак более 6,5 ммоль /л;

Осложнения: диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома, гипогликемия (снижение глюкозы ниже 3 ммоль/л); жировой гепатоз; диабетическая микроангиопатия (диабетические нефропатия, ретинопатия, ангиопатия нижних конечностей, артропатия, энтеропатия, полинейропатия, энцефалопатия); синдром Мориака (хроническая недостаточность инсулина, приводящая к умеренной гипергликемии с задержкой роста, полового созревания и ранним сосудистым осложнениям); синдром Сомоджи (хроническая передозировка инсулина: умеренная гипогликемия приводит к повышению аппетита, ускорению роста, ожирению по кушингоидному типу, гепатомегалии, склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям ночью и утром, раннее развитие микроангиопатии); липодистрофии в местах инъекций инсулина.

Прогноз: неблагоприятный в отношении выздоровления, однако возможна стойкая компенсация, которую у детей трудно достигнуть; прогноз значительно ухудшается при наличии осложнений.

Необходимые данные при направлении на МСЭ: заключения специалистов: эндокринолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог и т.д.; клинический анализ крови; общий анализ мочи с определением ацетона и сахара в моче; при нефропатии — проба Зимницкого и Реберга, определение суточной
протеинурии и микроальбуминурии, определение содержания глюкозы крови натощак, через 2 часа после еды, среднесуточный уровень глюкозы плазмы (ССГП), гликемический профиль; биохимический анализ крови (протеинограмма, липидограмма, показатели азотного обмена, электролиты сыворотки); определение уровня инсулина в крови или С-пептида; определение уровня гликозилированного гемоглобина; обнаружение антител к бета-клеткам островков поджелудочной железы; УЗИ поджелудочной железы, органов брюшной полости - по показаниям; ЭКГ, ЭХО-КГ с допплером, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, РЭГ - по показаниям; электромиография по показаниям; заключения специалистов: эндокринолог, педиатр, невролог, хирург, ортопед, окулист, по показаниям – нефролог, кардиолог и т.д.

Показания для направления на МСЭ: инсулинзависимый сахарный диабет с лабильным течением при любой степени тяжести с опасностью возникновения жизнеугрожающих состояний (гипогликемия, кетоацидоз); возможно проведение 72-часового постоянного мониторирования глюкозы; отсутствие компенсации на фоне проводимой заместительной инсулинотерапии (по уровню гликированного гемоглобина); при отсутствии компенсации инсулинзависимого сахарного диабета и развитии осложнений (ретинопатия, катаракта, дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия, нефропатия и т.д.)

Критерии инвалидности: наличие стойких умеренных и выраженных нарушений функций эндокринной систем и метаболизма, психических, нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) и сенсорных функций, функций мочевыделительной и иммунной систем, приводящие к ограничениям самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения, определяющих необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах представлена в табл.33.

Таблица 33

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах

Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма	Количест-венная оценка (%)
11.2.1.Раздел «Инсулинозависимый сахарный диабет, Инсулинонезависимый сахарный диабет»
11.2.1.1.Сахарный диабет с легкими гипогликемическими состояниями любой частоты с симптомами (предвестниками)	10-20
11.2.1.2.Сахарный диабет с редкими бессимптомными гипогликемическими состояниями (1-2 эпизода в течение 72-х часового постоянного подкожного мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН≥4 баллов
11.2.1.3.Сахарный диабет с частыми бессимптомными гипогликемическими состояниями (3 и более раз в течение 72-х часового постоянного подкожного мониторирования глюкозы) в сочетании с КАН ≥ 4 баллов исахарный диабет с тяжелыми гипогликемическими состояниями (симптомными) частыми (1-2 раза в месяц) сопровождающиеся интеллектуально-мнестическими нарушениями умеренной степени выраженности	40-60
11.2.2.Раздел «Сахарный диабет с поражением почек - диабетическая нефропатия (в зависимости от степени нарушения функции выделения)»
11.2.2.1.Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии, ХБП 1 стадии, ХПН 0 или 1 стадии	10-20
11.2.2.2Диабетическая нефропатия, стадия микро-альбуминурии или протеинурии, ХБП 2, 3а стадии, ХПН 0 или 1 стадии
11.2.2.3.Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП 3б, 4 стадии, ХПН 2 стадии	40-60
11.2.2.4.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при проведении адекватной эффективной заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки) при отсутствии других тяжелых осложнений диабета и проводимой терапии	70-80
11.2.2.5.Диабетическая нефропатия, ХБП 5 стадии, ХПН 3 стадии при отсутствии (невозможности проведения) или неэффективности проводимой терапии, а также при наличии множественных тяжелых осложнений диабета и\или проводимой терапии	90-100
11.2.3.Раздел «Сахарный диабет с поражением глаз - диабетическая ретинопатия, катаракта (в зависимости от степени нарушения зрительных функций (острота зрения, наличие скотом после лазеркоагуляции сетчатки)»
11.2.3.1.Диабетическая ретинопатия непролиферативная (микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчатки, твердые и мягкие экссудативные очаги, макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная) с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) >0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации до 40 градусов	10-30
11.2.3.2.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или препролиферативная (присоединение венозных аномалий – четкообразность, извитость, колебание калибра, множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии, более крупные ретинальные геморрагии) или пролиферативная (неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчатки, ретинальные, преретинальные и интравитеральные кровоизлияния/гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) более 0,1 до 0,3 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации менее 40 градусов, но шире 20 градусов	40-60
11.2.3.4.Диабетическая ретинопатия непролиферативная или пре/пролиферативная или терминальная (неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы; образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приводящим к отслойке сетчатки) и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0,1-0,05 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации равно или менее 20 градусов, но шире 10 градусов	70-80
11.2.3.5.Диабетическая ретинопатия пролиферативная и/или терминальная и/или макулопатия с остротой зрения (монокулярно, лучше видящим глазом с коррекцией) 0-0,04 и/или сужение полей зрения периферически по радиусу от точки фиксации 10 - 0 градусов	90-100
11.2.4.Раздел «Сахарный диабет с неврологическими осложнениями (диабетическая типичная дистальная сенсо-моторная и автономная невропатия)»
11.2.4.1.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия	10-20
11.2.4.2.Незначительно/умеренно выраженная дистальная сенсорная и сенсо-моторная полиневропатия с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом
11.2.4.3.Выраженная сенсо-моторная невропатия с наличием пареза стоп и/или с нарушением равновесия, и/или с формированием высокого риска развития рецидива язвы стопы и/или с выраженным хроническим болевым синдромом	40-60
11.2.4.4.Кардиальная автономная нейропатия ≥ 4 балла	10-30
Кардиальная автономная нейропатия ≥ 7 балла при наличии удлиненного интервала QT ≥ 440 мсек
11.2.6.Раздел «Сахарный диабет с другими уточненными осложнениями (диабетическая нейро-остеоартропатия (Шарко)»
11.2.6.1.Незначительно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с незначительными статодинамическими нарушениями
11.2.6.2.Умеренно выраженная деформация одной или обеих стоп вследствие диабетической нейро-остеоартропатии с умеренными статодинамическими нарушениями	40-60
11.2.6.3.Значительно выраженная деформация одной стопы вследствие диабетической нейро-остеоартропатии в сочетании с ампутацией другой конечности	70-80
11.2.7.Раздел «Сахарный диабет с множественными осложнениями»
11.2.7.1.С незначительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма	10-30
11.2.7.2.С умеренно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма	40-60
11.2.7.3.С выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма	70-80
11.2.7.4.Со значительно выраженным множественным нарушением функций органов и систем организма	90-100
11.2.8.Раздел «Различные формы синдрома диабетической стопы на фоне диабетической периферической невропатии и/или макроангиопатии»
11.2.8.1.Хронический язвенный дефект после заживления или ампутации на уровне стопы с деформацией и формированием зоны высокого риска рецидива язвы стопы
11.2.8.2.Хронический рецидивирующий язвенный дефект одной или обеих стоп
11.2.8.3.Состояние после ампутации на уровне одной или обеих стоп (уровень метатарзальный, Лисфранка, Шопара или другие атипичные формы), ампутаций пальцев стоп, сопровождающееся формированием зон высокого риска формирования язвенных дефектов и/или наличия хронических рецидивирующих язвенных дефектов с умеренным нарушением статодинамических функций

Нарушения функции расцениваются как стойкие незначительные (10-30%); умеренные (40-60%); выраженные (70-80%) или значительно выраженные (90-100%).

⇐ Предыдущая 31 32 33 34 353637 38 39 40 Следующая ⇒