Здавалка
Главная | Обратная связь

ОЛИГОФРЕНИЯ (УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ)



На сегодня в МСЭ и реабилитации при нервно-психических расстройствах, наряду с исторически сложившимся термином «Олигофрения», используется регламентированный в МКБ-10 диагностический термин «Умственная отсталость» (рубрика по МКБ F70-79). В Международной классификации функционирования (МКФ) умственная отсталость представлена доменами b 117 (функции интеллекта) и s 110 (структуры головного мозга).

Социальная значимость: в Российской Федерации среди причин инвалидности по психическим нарушениям у детей олигофрения устойчиво занимает первое место. Социальная значимость определяется и тем, что олигофрения, формируясь в раннем детстве, «сопровождает» человека все его жизнь.

Олигофрения - врожденная или приобретенная в раннем детстве (до трех лет) стойкая интеллектуальная недостаточность различной степени выраженности, лишенная прогредиентного течения.

Понятие «олигофения» является полиэтиологичной патологией, которую объединяет общий синдром – интеллектуальная недостаточность.

Основными этиологическими факторами олигофрении являются:

1. Хромосомные абберации;

2. Наследственные нарушения различных форм метаболизма;

3. Наследственные заболевания кожи, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы;

4. Воздействие патогенных факторов в период внутриутробной жизни плода;

5. Интранатальная травма

6. Органическое поражение мозга в родовой и постнатальный период (до трех лет).

Традиционно выделяют следующие формы интеллектуальной недостаточности при олигофрении: идиотия, имбецильность и дебильность. Кроме того, в структуре диагноза «Олигофрения» выделяют т.н. тип олигофренического дефекта (ОД), т.е. сочетание недоразвития интеллекта с расстройствами в сферах темперамента, характера, мотивации, значимыми при формировании социальной недостаточности (СН) и ограничений жизнедеятельности (ОЖД). Выделяется три типа олигофренического дефекта: основной; психопатоподобный; сложный (осложненный).

Рассмотрим подробнее степени интеллектуальной недостаточности и разновидности олигофренического дефекта.

Идиотия (рубрика по МКБ-10 F73, F72) – самая тяжелая степень олигофрении (5% от популяции детей-олигофренов). Тип ОД не выделяется; в целях социальной абилитации целесообразно выделять глубокую, умеренную и легкую степень идиотии. Глубокая степень: нет логически-ассоциативных связей между предметами и явлениями; речь отсутствует. Эмоциональные реакции полярны, примитивны – гневливость, апатия. Двигательные реакции бедны, малокоординированы. Ходьба поздно, ходят с трудом. Нет навыков самообслуживания (не могут одеться, пользоваться ложкой, вилкой; не опрятны мочой и калом). Легкая и умеренная степень: логически-ассоциативные связи крайне примитивны: пламя – не трогать; лед – холодный и др. Способны дифференцировать окружающих – радость, недовольство, гнев по отношению к конкретным лицам. Моторно неловки. Речь – знают отдельные обиходные слова; выговор с дефектом, фразовая речь отсутствует. Имеются навыки примитивного самообслуживания (еда ложкой, мытье лица, снимание простой одежды).

Имбецильность (рубрика по МКБ-10 F71)- вторая по частоте встречаемости степень интеллектуальной недостаточности (20% от популяции детей-олигофренов). Глубокая степень: имеются примитивные логически-ассоциативные связи, представления. Имеется эмоциональная дифференцировка окружающих. Обычно страдают тонкие, сложно координированные действия. Могут усвоить небольшой запас слов, строят короткую простую фразу, понимают обращенную речь на бытовом уровне. Имеются навыки элементарного самообслуживания, однако потребности примитивны. Обучение во вспомогательной школе не продуктивно (чтение отдельных слов, складывание-вычитание на простейшем наглядном материале). Тип олигофренического дефекта (ОД) выделять нецелесообразно. Легкая и умеренная степень: формируются конкретные логически-ассоциативные связи, конкретные представления (кошка, собака, но не кошки – собаки «вообще»). К самостоятельному решению интеллектуальных задач, даже простых и житейских – не способны; удовлетворительно адаптируются только в привычных, стандартных жизненных ситуациях, в связи с чем необходим постоянный контроль; однако, могут учиться во вспомогательной школе (усваивают простейший счет, написание отдельных слов, чтение простых текстов, вывесок и др.). Осваивают простейшие трудовые процессы (мытье посуды, полов, клейка пакетов, расфасовка и т.п.). У данных пациентов уже возможно выделение того или иного типа ОД – основного, психопатоподобного, сложного (осложненного).

Дебильность (рубрика по МКБ - F70): имеет особую социальную значимость (до 75% от детей-олигофренов). Выраженная степень дебильности. Моторная неловкость, задержка речи, навыков самообслуживания прослеживается к 2,5 – 3 годам. Ходят и говорят с 3 лет, фразовая речь – с 4-5 лет. Эмоциональные реакции маловыразительны, торпидны. Словарный запас беден, речь односложная, c аграмматизмами. Приобретение простейших трудовых навыков (уборка комнаты, мытье посуды и т.п.) значительно затруднено. Логически-ассоциативные связи конкретны. Концентрация внимания низка. Память механическая, малого объема. Образование возможно в объеме 4-6 классов вспомогательной школы. Выделяют 3 типа олигофренического дефекта: основной, психопатоподобный и сложный (осложненный).

Умеренная степень дебильности. Приобретение навыков самообслуживания замедлено, но достижимо. Эмоциональные реакции достаточно модулированы и ситуативно адекватны, особенно при основном типе ОД. Ходить и говорить начинают к 2 годам, простая фразовая речь – к 3-4 годам, речь дизартрична, сопровождается аграмматизмами, словарный запас не соответствует возрасту. Не справляются с программой общеобразовательной школы. Во вспомогательной школе оканчивают 6-8 классов. Могут приобретать простые трудовые навыки, при основном типе ОД адаптированы в труде, под контролем. В типовых жизненных ситуациях ориентируются достаточно, однако, дезадаптируются при любом отклонении от стереотипа.

Легкая степень дебильности. Раннее развитие без отставания. Эмоциональные реакции в целом ситуативно адекватны, особенно при основном типе ОД. Абстрактный смысл пословиц и поговорок не вычленяют; наглядно-образное мышление возможно. Возможно обучение в массовой школе до 4-5 класса, далее трудности с предметами, содержащими абстрактный материал. Вспомогательная школа в полном объеме. Словарный запас достаточный, но суждения поверхностны, легковесны, штампованы. Могут приобретать трудовые навыки в неквалифицироованых профессиях. Нередко образуют семьи, занимаются бытом, и др.

Наряду с анализом интеллектуального дефекта, в МСЭ и ре- (абилитации) оценивается также тип и степень выраженности ОД (особенности темперамента, характера, мотивации пациента, а так же наличие сомато-неврологической патологии).

Основной тип ОД формируется примерно у 80% детей с олигофренией. Характерен для дебильности или имбецильности легкой (умеренной) степени. По темпераменту эмоционально адекватны, синтонны, по характеру социально ориентированы. Как правило, охотно учатся во вспомогательной школе. Повзрослев, трудонаправлены, склонны к монотонности в работе. Цели, идеалы, представления, установки приземленные, шаблонизированные («быть как все»). В установках ригидны, меняют их с трудом. Однако, в практической деятельности свою мотивацию реализуют удовлетворительно. Свыше 60% олигофренов в степени дебильности при основном типе ОД достаточно социально адаптированы и не нуждаются в определении категории «ребенок-инвалид».

Психопатоподобный тип ОД могут иметь до 20% страдающих олигофренией в степени как дебильности, так и легкой (умеренной) имбецильности. Выделяют несколько его вариантов:

эксплозивный вариант со стороны темперамента характеризуется возбудимостью, злобностью, раздражительностью, и т.п. Такие дети ситуативно неадекватны в поведении, требуют постоянного контроля их поведения. Небрежны в учебе, а повзрослев – и в работе; в целом деятельность таких пациентов неустойчива и мало целенаправлена. Поэтому даже при легкой степени дебильности дети с умеренным или выраженным эксплозивным вариантом ОД требуют социальной защиты и медикаментозной коррекции поведения. При более выраженных степенях дебильности, и при легкой имбецильности, сочетающихся с эксплозивным вариантом типа дефекта, есть все основания для определения таким детям инвалидности.

– при астеническом варианте психопатоподобного типа ОД ребенка дезадаптирует т.н. «астенический рисунок поведения». Такие дети жалуются на головные боли, быструю утомляемость, раздражительность, плаксивость, расстройства сна и т.п. Часты отказы от игр, от учебных занятий. При ЭПО - замедление темпа психической деятельности, неустойчивость внимания, повышенная утомляемость, низкая выносливость к психическому и физическому напряжению. Объективно наблюдаемые стойкие умеренные и выраженные расстройства, характерные для данного типа ОД, с отказом от деятельности, с дезорганизацией поведения и др. – говорят в пользу экспертного решения о мерах социальной защиты, даже в случае легкой степени дебильности, и тем более, в случаях других степеней интеллектуального недоразвития.

апатический (апатически-торпидный) вариант психопатоподобного типа ОД: крайне низок темп психической деятельности, низок интерес к различным фор­мам деятельности, основной фон настроения - апатия; характерно безразличие к другим людям и самому себе; инте­рес к окружающему ограничен примитивными потребностями. Время часто проводят в постели, мал интерес к расширению навыков самообслуживания, к обучению. Навыки по социальной адаптации не стойки и вырабатываются медленно. Возможно привитие трудовых навыков к самым элементарным операциям (уборка, картонаж, и др.). Данный вид олигофренического дефекта наименее благоприятен для абилитации. При умеренных и выраженных апатических проявлениях здесь имеются существенные основания для признания ребенка инвалидом.

Сложный («осложненный») тип олигофренического дефекта характеризуется сочетанием интеллектуальной недостаточности (дебильность, легкая или умеренная имбецильность) с сомато-неврологической патологией – припадки, параличи, гиперкинезы, речевые расстройства (афазия и др.), энурез, энкопрез, слепо­та, глухота, недоразвитие конечностей, пороки сердца и т. д.

Показания для направления на МСЭ: возраст ребенка 3 и более лет; наличие стойкого непрогредиентного симптомокомплекса-дефекта интеллектуальной недостаточности различных степеней в сочетании с патологией в сфере темперамента и характера, либо стойкой сомато-неврологической симптоматикой умеренной, выраженной и значительно выраженной степеней; неэффективность проведения реабилитационных мероприятий.

Необходимые обследования при направлении на МСЭ: заключения специалистов: генетик (данные объективного осмотра с исследованием крови на кариотип, специальные методы исследования при наличии патологии метаболизма); психиатр, невролог, педиатр, травматолог-ортопед, окулист и т.д. (по показаниям); данные экспериментально-психологического обследования (ЭПО) у детей старше 3 лет (состояние психических процессов и интеллекта, оценка особенностей темперамента и характера); логопед (оценка состояния речевой функции); дефектолог; при необходимости: заключение психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), которое определяет вид обучения, его форму и режим; характеристика с места учебы, иные материалы объективного (клинико-экспертного) наблюдения, в т.ч. социальное обследование на дому; инструментальные и лабораторные методы исследования (по показаниям, в зависимости от этиологии и наличия сомато-неврологической патологии): МРТ, КТ, УЗИ головного мозга, нейросонография; ЭЭГ, ЭКГ и т.д.

Основной клинико-экспертно-функциональный диагноз складывается из:

а) синдрома интеллектуальной недостаточности с указанием степени выраженности; б) типа олигофренического дефекта с указанием степени выраженности, в том числе: основного; психопатоподобного; сложного (осложненного) - при сочетании нарушений психических функций с нарушениями соматических и неврологических функций.

Например: Олигофрения в степени выраженной дебильности. Выраженный сложный тип дефекта (с выраженными речевыми расстройствами).

Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций (в сочетании со стойкими нарушениями сомато-неврологических функций, в том числе - нарушения языковых и речевых функций; нарушения сенсорных функций; нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций; нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции, функции кожи и связанных с ней систем; нарушения, обусловленные физическим внешним уродством), приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению, обучению, контроля за своим поведением, определяющих необходимость социальной защиты ребёнка.

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентахпредставлена в табл. 75-78.

Таблица 75

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах (при умственной отсталости легкой степени)

Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма Количест-венная оценка (%)
7.2.1 Раздел «Умственная отсталость легкой степени»  
7.2.1.1 Простой тип дефекта, без сопутствующей психопатологической симптоматики, без существенных нарушений адаптации; возможно трудоустройство в сфере практической деятельности (в том числе полуквалифицированный и неквалифицированный ручной труд), IQ 50 – 69 (79 по WISC – Тест Векслера Детский) 10-30
7.2.1.2 При наличии стойких психопатологических расстройств: умеренных астенических, аффективных, психопатоподобных проявлений, нечастых эпилептиформных пароксизмов, сомато-психического инфантилизма, дополнительной сомато-неврологической патологии, изменений личности, недостаточности критики; сказывающихся в основных сферах жизнедеятельности, IQ 50 – 69 (79 по WISC – Тест Векслера Детский) 40-60
7.2.1.3 При наличии стойких выраженных психопатологических проявлений (сложный тип дефекта), частых эпилептиформных пароксизмов, дополнительной сомато-неврологической патологии, сомато-психического инфантилизма, изменений личности, резком снижении критики; дезадаптации в основных сферах жизнедеятельности, IQ 50 – 69 (79 по WISC – Тест Векслера Детский) 70-80

Нарушения функций организма расцениваются как стойкие незначительные (10-30%) при легкой степени дебильности с основным типом ОД («Простой тип дефекта, без сопутствующей психопатологической симптоматики… трудоустройство в сфере практической деятельности… без существенных нарушений адаптации»); как стойкие умеренные (40-60%) при умеренно выраженной дебильности, с основным типом дефекта («изменения личности, недостаточность критики; сказывающиеся в основных сферах жизнедеятельности»), при сложном типе ОД умеренной степени выраженности («нечастые эпилептиформные пароксизмы, сомато-психический инфантилизм, дополнительная сомато-неврологическая патология»), при умеренной степени выраженности психопатоподобном типе ОД в его основных вариантах («наличие стойких психопатологических расстройств: умеренных астенических, аффективных, психопатоподобных проявлений»); как стойкие выраженные (70-80%) при выраженной дебильности, с основным типом дефекта («резкое снижение критики; дезадаптация в основных сферах жизнедеятельности»), при сложном типе ОД выраженной степени («сложный тип дефекта… частые эпилептиформные пароксизмы, дополнительная сомато-неврологическая патология, сомато-психический инфантилизм»), при выраженном психопатоподобном типе дефекта в его основных вариантах («наличие стойких выраженных психопатологических проявлений» - т.е. не сомато-неврологических), исходя из количественной оценки степени нарушения здоровья в процентах.

Таблица 76

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах (при умеренной умственной отсталости)

7.2.2 Раздел «Умственная отсталость умеренная»  
7.2.2.1 Простой тип дефекта; при возможности продуктивной целенаправленной деятельности, IQ 35 – 49 40-60
7.2.2.2 Умеренная умственная отсталость, при наличии психопатологических проявлений, эпилептиформных пароксизмов; дезадаптация в основных сферах жизнедеятельности, IQ 35 – 49 70-80
7.2.2.3 Умеренная умственная отсталость, с тяжелыми затяжными психотическими состояниями, грубыми аффективными нарушениями, дезорганизацией поведения, некорректируемыми нарушениями влечений, частыми эпилептиформными припадками, грубыми сомато-неврологическими нарушениями; необходимостью постоянного ухода и надзора, IQ 35 – 49 90-100

Нарушения функций организма расцениваются как стойкие умеренные (40-60%) при умеренной либо легкой степени имбецильности с основным типом ОД («Простой тип дефекта») и элементами социально-трудовой адаптации («при возможности продуктивной целенаправленной деятельности»); как стойкие выраженные (70-80%) при выраженной имбецильности с основным типом ОД («дезадаптация в основных сферах жизнедеятельности»), а также при всех степенях имбецильности в сочетании с проявлениями психопатоподобного и сложного типов ОД («при наличии психопатологических проявлений, эпилептиформных пароксизмов»); как стойкие значительно выраженные (90-100%) при сочетании всех степеней имбецильности со значительно выраженными стойкими психотическими расстройствами («тяжелые затяжные психотические состояния… необходимость постоянного ухода и надзора»), со значительно выраженным психопатоподобным ОД («грубые аффективные нарушения, дезорганизация поведения, некорректируемые нарушения влечений»), со значительно выраженным сложным типом ОД («частые эпилептиформные припадки, грубые соматоневрологические нарушения»), исходя из количественной оценки степени нарушения здоровья в процентах.

Таблица 77

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах (при тяжелой и глубокой умственной отсталости)

7.2.3 Раздел «Умственная отсталость тяжелая»  
Тяжелая умственная отсталость, необходимость постоянного ухода и надзора, IQ 20 – 34 90-100
7.2.4 Раздел «Умственная отсталость глубокая»  
Глубокая умственная отсталость, необходимость постоянного ухода и надзора, IQ ниже 20 90-100

Нарушения функций организма расцениваются как стойкие значительно выраженные (90-100%) при Олигофрении в степени умеренной (легкой) идиотии («Умственная отсталость тяжелая»), а также при Олигофрении в степени глубокой идиотии («Умственная отсталость глубокая»), исходя из количественной оценки степени нарушения здоровья в процентах.

 

Таблица 78

Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах (при других формах умственной отсталости)

7.2.5 Раздел «Другие формы умственной отсталости»  
Оценка степени интеллектуального снижения затруднена или невозможна из-за сопутствующих болезней органов восприятия, при тяжелых поведенческих расстройствах 90-100

Нарушения функций организма расцениваются как стойкие значительно выраженные (90-100%) при идиотии или имбецильности со значительно выраженным сложным типом ОД («сопутствующие болезни органов восприятия»), либо со значительно выраженным психопатоподобным типом ОД («тяжелые поведенческие расстройства»), в случаях затруднения оценки степени олигофрении из-за характера расстройств в типе ОД, исходя из количественной оценки степени нарушения здоровья в процентах.

Рекомендации по заполнению ИПР ребенка-инвалида при олигофрении:

Основная цель абилитации - устойчивая жизнь в социальных группах без конфликтов и декомпенсаций, вовлечение в социально приемлемые формы деятельности. Ребенку до 5-7 лет акцент делают на мероприятия медицинской и социальной (ре)абилитации; после 7 лет - на мероприятиях психолого-педагогической и социальной реабилитации.

Медицинская реабилитация: восстановительная терапия (курсы патогенетической терапии (ноотропы, сосудистые и метаболические препараты, витаминотерапия), симптоматическая терапия по показаниям – нейролептики, транквилизаторы, корректоры поведения, противосудорожные препараты и т.д.; лечебная физкультура, массаж, физиотерапия; санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний по заключению врачебной комиссии.

Психолого-педагогическая реабилитация: выбор формы, вида, режима и условий обучения по решению психолого-медико-педагогической комиссии, психолого-педагогическая коррекция (занятия с логопедом, дефектологом, психологом), при проведении профориентации выбирают профессии для профессионального обучения с исключением высокой интеллектуальной нагрузки.

Социальная реабилитация: социально-средовая реабилитация: обучение ребенка участию в обычных общественных взаимоотношениях (в семье, с друзьями, родственниками и др.), умению распоряжаться деньгами, посещать магазины, производить покупки, учреждения сферы услуг, делать иные расчеты, умению пользоваться транспортом, средствами связи, информации, проведению досуга, физической культуры, спорта, творчества, помощь в планировании и создании семьи, обучение семейным и супружеским отношениям и др.; социально-педагогическая реабилитация методами олигофренопедагогики;социально-бытовая адаптация: обучение инвалида ребенка-инвалида навыкам личной гигиены, самообслуживания, передвижения, общения и др. В программу социальной реабилитации могут быть включены и другие мероприятия, ориентированные на индивидуальную потребность ребенка.

Технические средства реабилитации: с учетом медицинских показаний и противопоказаний: кресла-коляски, управляемые сопровождающим лицом, ходунки; кресла-стулья с санитарным оснащением; противопролежневые средства; адсорбирующее белье, подгузники; технические средства по ГОСТ Р 52079-2006, не входящие в перечень государственных гарантий: игры, игрушки, оборудование для перцептуальной тренировки, средства обучения и развития способности осуществлять самообслуживание и т.д.







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.