 |
|
Рекомендации по реабилитации в ИПР ребенка-инвалида при шизофрении.
Комплексная программа реабилитации даже при самом благоприятном течении заболевания у детей должна проводиться не менее 5 лет из-за возможности перехода процесса на «стадию расцвета».
Медицинская реабилитация: восстановительное лечение, направленное наформирование стойкой ремиссии путем купирования обострения, профилактика возможных обострений (приступов); стабилизация ремиссии; основные группы препаратов – транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, препараты тимолептитического действия и т.д. Санаторно-курортное лечение при отсутствии противопоказаний по заключению врачебной комиссии.
Психолого-педагогической реабилитации: выбор формы, вида, режима и условий обучения в дошкольных и школьных образовательных учреждениях согласно заключению психолого-медико-педагогической комиссии; психолого-педагогическая коррекция: имеется нуждаемость в состояниях ремиссии.
Психологическая и социальная реабилитация:психокоррекция и психопрофилактика, с выработкой критики к социальной ситуации и к особенностям системы отношений в социальных группах, работа с родителями с целью коррекции их внутренней модели болезни ребенка и приведения её в соответствие с целями и задачами реабилитации и т.д.; другие мероприятия, ориентированные на индивидуальную потребность ребенка.
АУТИЗМ
Аутизм F84 – психическая патология, проявляющаяся до трехлетнего возраста и характеризующаяся нарушениями социальных функций, речи и общения, а также наличием нетипичных интересов и форм поведения.
Кодировка по МКФ: b 122 (глобальные психосоциальные функции).
Характерны только для детского возраста: синдром раннего детского аутизма Каннера (РДА); синдром Ретта; аутизм при хромосомных аберрациях; аутистическая психопатия Аспергера, резидуально-органический аутизм.
Синдром раннего детского аутизма Каннера (F 84.0): начало расстройства в возрасте до 2,5-3 лет, иногда после периода нормального развития в раннем детстве.
В клинике: а) неспособность к эмоциональному контакту: не отвечают улыбкой на ласки, проявления любви родителей, не любят, когда их берут на руки или обнимают, нет тревоги при разлуке с близкими и в незнакомой обстановке, типичным является отсутствие визуального контакта; б) нарушения речи: задержка формирования, либо речь не развивается вообще; в случае наличия - стереотипные фразы вне контекста, называют себя во втором или третьем лице или по имени, не используя местоимение "я", наличие эхолалий; в) особенности поведения: стереотипное и ритуальное поведение (постоянно кружится или стереотипно раскачивается, теребит свои пальцы или хлопает в ладоши), требование на сохранении всего в неизмененном виде и сопротивление переменам: предпочитают есть одну и ту же пищу, носить одну и ту же одежду, играть в повторяющиеся игры. Отмечаются эпизоды экзо- и аутоагрессии: внезапные вспышки гнева, или раздражения, страха, не вызванные какими-либо очевидными причинами; г) игра: игры чаще стереотипны и не социальны, отмечено пристрастие к играм с неструктурированным материалом - песком, водой; д) атипичные сенсорные реакции: болевой порог чаще понижен, или отмечается атипичная реакция на боль; е) интеллект: чаще всего – наличие умственной отсталости различных степеней. Прогноз: возможен переход РДА в шизофрению, либо формирование умственной отсталости.
Синдром Ретта (F84.2) – это прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС предположительно генетического происхождения (ломка Х-хромосомы и наличие мутаций в генах-регуляторах процесса репликации), встречается преимущественно у девочек. Морфология: замедление развития мозга после рождения и остановку его роста к 4-летнему возрасту. Выявлено замедление роста тела и отдельных органов (сердца, печени, почек, селезенки).
Обязательные диагностические критерии синдрома Ретта: нормальный пре- и перинатальный периоды; нормальное психомоторное развитие в течение первых 6 - 18 мес. жизни, затем – грубая задержка психомоторного развития; замедление роста головы в период от 5 мес. до 4 лет; грубое нарушение экспрессивной и импрессивной речи; стереотипные движения рук, напоминающие выжимание, стискивание рук, хлопки, "мытье рук", потирание их; появление нарушений походки (апраксии и атаксии) в возрасте 1-4 лет; интеллект – умственная отсталость различных степеней. Дополнительные критерии: дыхательные расстройства (периодическое апное во время бодрствования, перемежающееся гипервентиляцией, аэрофагия); судорожные припадки; спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц; сколиоз; задержка роста; гипотрофичные маленькие ступни.
Синдром Аспергера (F84.5) - аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста: характеризуется нарушениями социального поведения в сочетании со стереотипными, повторяющимися действиями на фоне нормального когнитивного развития и речи. Состояние встречается чаще у мальчиков (соотношение 8:1). Критерии диагностики:нарушения поведения после 3 лет: ребенок начинает держаться отстраненно, обособлено, много времени посвящает узкому, стереотипному кругу интересов, поведение определяют импульсивность, контрастные аффекты, желания, представления; речь: монотонная, коммуникативные функции речи ослаблены, своеобразна по ритму и темпу, голос то тихий, то резкий; когнитивные процессы и интеллект: в целом соответствуют норме. Прогноз: симптомы обычно сохраняются во взрослом возрасте в виде психопатии тормозимого круга.
Аутизм как вариант психопатии тормозимого круга (в т.ч. синдром Аспергера) и психогенный аутизм самостоятельно не являются основанием для определения категории «ребенок-инвалид».
Резидуально-органический вариант аутизма у детей.
Критерии диагностики: последствия раннего органического поражения головного мозга, сочетается с проявлениями психоорганического синдрома, интеллектуальной недостаточности, судорожными расстройствами, задержкой речи. Аутистические расстройства проявляются чаще всего в рамках психопатоподобной симптоматики органического генеза, достигая умеренной и выраженной степени.
При направлении на МСЭ необходимы данные экспериментально-психологического обследования с оценкой состояния психических процессов (изменения по эндогенному типу, органическому типу), оценка качества контакта, личности и интеллекта по Векслеру.
Клинико-экспертно-функциональный диагноз аутизма складывается из: а) нозологической принадлежности; б) основного синдрома (синдромов), ограничивающих жизнедеятельность, их стойкости и степени выраженности: собственно аутистический синдром, либо аутистический вариант психопатоподобных расстройств; синдромы «органического спектра»: психоорганический, судорожные припадки и т.д.; синдром умственной отсталости различной степени выраженности; синдром речевых расстройств и т.д. Например: «Синдром раннего детского аутизма Каннера со снижением интеллекта до степени выраженной дебильности и выраженными нарушениями экспрессивной речи.»
Критерии инвалидности: стойкие умеренные, выраженные и значительно выраженные нарушения психических и речевых функций, приводящие к ограничению способностей к самообслуживанию, общению, обучению, контролю за своим поведением, определяющие необходимость социальной защиты ребёнка.
Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентахпредставлена в табл. 82
Таблица 82
Количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентах
| Клинико-функциональная характеристика основных стойких нарушений функций организма | Количест-венная оценка (%) |
| 7.1.2.1 В патопсихологическом синдроме на передний план выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при изменении привычной обстановки и при новых социальных контактах. Социально-коммуникативные интеракции присутствуют. Речевые навыки сформированы, используются в социально-коммуникативных контактах, в речи встречаются речевые «штампы» и стереотипы, но их количество незначительно, сформированы навыки самообслуживания. Сохраняется способность к обучению: обучается по массовой общеобразовательной программе в рамках Федеральных государственных образовательных стандартов, возможна необходимость индивидуального подхода. Наличие психопатологической симптоматике заметно не сказывается на поведении и адаптации (характеризуются менее глубоким аутистическим барьером, незначительной патологией в аффективной и сенсорной сферах). Имеющиеся проявления аутизма курабельны и поддаются медикаментозной и психолого-педагогической коррекции | 10-30 |
| 7.1.2.2 В патопсихологическом синдроме доминирует выраженная психопатологическая симптоматика, сказывающаяся на поведении, затрудняющая адаптацию, характеризующаяся более сложными формами аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фантазиях. Речь у детей данной группы более «штампованная», «стереотипная». Когнитивное функционирование, интеллектуальные и социально-коммуникативные интеракции умеренно нарушены/несформированы по сравнению с возрастной нормой. Обучение и получение образования возможно в рамках государственных образовательных стандартов в образовательных учреждениях общего назначения с использованием специальных методов обучения, специального режима обучения, в том числе часто при соблюдении индивидуального режима процесса обучения (обучения на дому) с применением при необходимости вспомогательных технических средств и технологий. Нуждаются в психолого-педагогической коррекции и психосоциальном сопровождении | 40-60 |
| 7.1.2.3 Патопсихологический синдромом характеризуется выраженным проявлением замещения адекватного взаимодействия и восприятия окружающей действительности на специфические способы восприятия с выраженной тенденцией к изоляции. Выраженная психопатологическая симптоматика, сказывающаяся на поведении, выражено затрудняющая адаптацию, характеризующаяся выраженным снижением уровня целенаправленности психической деятельности и расстройствами поведения с тенденцией к формированию простейших стереотипных реакций и речевых штампов. При адекватной длительной коррекции дети могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обучения, которое возможно только по программе специального (коррекционно) образовательного учреждения, в виду их нуждаемости в постоянной психолого-педагогической коррекции и психосоциальном сопровождении. Когнитивное функционирование, интеллектуальные и социально-коммуникативные интеракции выражено нарушены/несформированы по сравнению с возрастной нормой | 70-80 |
| 7.1.2.4 Патопсихологический синдром характеризуется значительно выраженными, глубокими нарушениями социально-коммуникативного поведения и значительно выраженной психопатологической симптоматикой, обусловливающими вторичную интеллектуальную недостаточность в сочетании со специфическими поведенческими проявлениями в виде полной отрешенности от происходящего вокруг, при возможных частых проявлениях аутоагрессии, случаях самоповреждения, полевого характера поведения, мутизма, агрессивных поведенческих проявлений, отсутствии сформированных адаптивных форм взаимодействия (контактов) и восприятия окружающей действительности при отсутствии потребности в них. Самообслуживание не доступно, при значительно выраженных трудностях обучения, которое возможно лишь на уровне усвоения элементарных навыков и умений в привычной бытовой сфере. Значительно выраженное нарушение (несформированность) когнитивного функционирования и интеллекта на фоне некурабельного, тотального отсутствия социально-коммуникативных интеракций, в прогностическом отношении является крайне неблагоприятным и требует постоянного психосоциального сопровождения | 90-100 |