 |
|
Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте.
ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ХИРУРГИИ № 1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
К практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.
Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”
Содержательный модуль № 8. “Клинические проявления хирургических болезней”
Тема № 18. “ Течение острых заболеваний у лиц пожилого возраста ”.
Обсуждены и утверждены
На методическом совещании кафедры
“29”августа 2014г. Протокол № 1.
Зав. кафедрой
Профессор_________ Грубник В.В.
Одесса – 2014
Тема практического занятия: “ Течение острых заболеваний у лиц пожилого возраста”– 3 часа.
1. Актуальность темы: данная тема является актуальной в плане формирования клинического мышления у специалистов разных специальностей и направлений. Так же дання тема представляет интерес в плане важных особенностей в течение острах заболеваний у лиц пожилого возраста, что определяет правильность и своевременность установления диагноза.
2. Цели занятия:
2.1. Учебные цели:
- ознакомить студентов с перечнем наиболее часто встречающихся острых заболевания у лиц пожилого возраста. І уровень
- студент должен знать, усвоить патогенез острых заболеваний у лиц пожилого возраста. ІІ уровень
- дать студентам возможность овладеть навыками пальпации, перкуссии и аускультации брюшной полости, трактовки лабораторних и инструментальных исследований. ІІІ уровень
- студент должен уметь клинически анализировать полученные данные при обследовании больного.І І І уровень
2.2. Воспитательные цели связаны:
- с формирование профессионально значимой личности врача;
- обучением студентов деонтологическим, психологическим и профес-сиональным основам работы врача.
3. Междисциплинарная интеграция.
| Дисциплины | Знать | Уметь |
| Предыдущие дисциплины. Анатомия | Особенности топографии органов брюшной полости, малого таза у лиц пожилого возраста | |
| Патфизиологоия | Особенности физиологических и патфизиологических проуессов у лиц пожилого возраста | |
| 1. Последующие Пропедевтика внутренних болезний | Уметь трактовать общеклинические и биохимические анализы, их изменение у лиц пожилого возраста | Пальпация Перкуссия Аускультация |
| 3.Внутрипредметная интеграция. Тема Острый живот. Травмы живота. Наружные грыжи живота. Внутренние грыжи живота. Химические ожоги и рубцовые стриктуры желудка. Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь желудка и двенадцетиперстной кишки и ее осложнения. Рак желудка. Травмы печени. Абсцессы печени. Непаразитарные заболевания печени. Желчекаменная болезнь. Механическая желтуха. Постхолецистэктомический синдром. Опухоли печени. Острый панкреатит. Рак поджелудочной желизы. Травмы поджелудочной железы. Повреждения селезенки. Заболевания селезенки. | Знать методы иссле-дования и диагнос-тики патологи брюш-ной полости | Уметь проводить дифференциальную диагностику между различными острыми заболеваниями органов брюшной полости у лиц пожилого возраста |
Содержание занятия
Острый аппендицит у пожилых больных, а тем более у больных старческого возраста, нередко протекает сглаженно, часто с дополнительными наслоениями, поэтому правильное решение вопроса о характере заболевания у этой группы больных является сложной диагностической задачей.
В связи с увеличением общей продолжительности жизни населения число лиц пожилого и старческого возраста за последнее время возросло. Об этом можно судить по процентному соотношению больных пожилого и старческого возраста, госпитализируемых по поводу различных заболеваний. Так, Данович и Муштакова привели данные НИИ скорой помощи. Тогда больные с острым аппендицитом в возрасте старше 50 лет составляли 2,6% (по данным Н. Д. Каменской).
При обследовании больных пожилого и старческого возраста следует учитывать их возрастную психологию.
Пожилые люди, чувствуя упадок сил, ощущая, что возможности многих жизненно важных функций снижены, естественно, более осторожны в своих решениях. К этому возрасту многие из них перенесли ряд тяжелых заболеваний, остаточные явления после которых нередко продолжают беспокоить их. Если же пожилого человека незадолго до приступа острого аппендицита беспокоила грыжа или были явления гастрита, то он в первую очередь склонен объяснять возникновение болей в животе обострением этих заболеваний. Пожилые больные нередко при остром аппендиците начинают самолечение, применяют слабительные и очистительные клизмы.
Позднее поступление больных с острым аппендицитом объясняется рядом причин. Другая причина в том, что острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте у большинства больных вначале протекает без четко выраженного болевого синдрома. Это отметили Бесфамильная и Пястолов, которые считают, что острый аппендицит у больных пожилого и старческого возраста "не дает ярких симптомов".
В пожилом возрасте острый аппендицит нередко начинается исподволь, с общего недомогания, нарушение физиологических отправлений. Появляются вздутие живота, легкая тошнота, задержка газов и стула. Подобные явления заболевшие чаще всего объясняют старческим возрастом.
Нерезко выраженные боли в животе у больных пожилого и старческого возраста врачи нередко объясняют явлениями копростаза и скопления газов в кишечнике. Очистительные клизмы при этом могут дать положительный результат. После дефекации живот у такого больного становится менее вздутым, боли стихают, улучшается общее состояние.
Шмерельсон отметил, что нерезкое вздутие живота и рефлекторная задержка газов у пожилых больных часто трактуются как проявления копростаза и частичной кишечной непроходимости. По данным автора, в половине случаев ошибочный диагноз при остром аппендиците у лиц пожилого и старческого возраста связан с подозрением на кишечную непроходимость. Зарубин сообщил, что у 21 % пожилых больных с острым аппендицитом был установлен неправильный диагноз при направлении их на госпитализацию.
Особенности течения язвенной болезни в пожилом возрасте.
Рост числа больных пожилого возраста с язвенной болезнью и ее осложнениями, увеличение в структуре заболевания язв больших и гигантских размеров, длительные сроки рубцевания представляют серьезную проблему.
Особенности функциональных и морфологических изменений при язвенной болезни, такие как уменьшение секреторной активности желудка, преобладание атрофических форм гастрита, выраженные нарушения микроциркуляции в пожилом возрасте требуют дальнейшего изучения и систематизации для создания лечебно-диагностического алгоритма и прогнозирования течения заболевания.
Согласно кислотно-пептической теории, в основе язвообразования лежит прежде всего нарушение равновесия между состоянием защитных факторов, определяющих резистентность гастродуоденальной слизистой, и факторов агрессии.
В пожилом возрасте возрастает агрессивная роль нарушений гастродуоденальной моторики. Одним из проявлений этих факторов агрессии служит дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Выделяют две формы ДГР: физиологический, который является дополнительным фактором нейтрализации соляной кислоты, и патологический, осуществляющий активацию пепсиногена даже в условиях отсутствия соляной кислоты. В пожилом возрасте патологический ДГР встречается у 45% больных. При попадании желчных кислот в просвет желудка в условиях задержки обратной эвакуации, особенно в голодный или межпищеварительный периоды, реализуется феномен обратной диффузии ионов водорода, который играет важную роль в язвообразовании. Вероятно, этим можно объяснить увеличение количества сочетанных язв в желудке и двенадцатиперстной кишке в пожилом возрасте.
Показатели секреторной активности желудка по данным рН-метрии различаются у молодых и пожилых.
В группу «здоровых» больных были отобраны пациенты, которые не имели характерных для язвенной болезни жалоб, анамнеза и язвенного поражения при ЭГДС с морфологическим исследованием слизистой. В группу молодого возраста попали также пациенты 20—40 лет с язвенной болезнью или неязвенной диспепсией.
Полученные результаты показали, что у больных пожилого возраста индекс агрессии и интенсивность кислотопродукции значительно ниже, чем в молодом возрасте, а защитная функция антрума нарушена больше, о чем свидетельствует величина индекса соотношения — она превышает 1, в то время как в норме составляет 0,3-0,7 ед.
Интересные результаты получены при сравнении морфологических данных исследования слизистой оболочки желудка.
В группе относительно здоровых пациентов пожилого возраста степень выраженности активного гастрита значительно ниже, преобладает атрофия слизистой антрального отдела желудка и часто наблюдается кишечная метаплазия. Инфицированность НР не более 10%.
При язвенной болезни в пожилом возрасте активный гастрит наблюдается более чем в половине случаев, однако при язве двенадцатиперстной кишки отсутствуют атрофия и кишечная метаплазия, а инфицированность НР встречается более чем у половины больных. При язве желудка преобладают явления атрофии и кишечной метаплазии в антральном отделе, а инфицированность НР выявлена в 13,5% случаев. Наличие атрофии в фундальном отделе желудка (у 37-40% у наших больных) говорит о несостоятельности факторов защиты, является прогностически неблагоприятным признаком и встречается у 75-80% больных с гигантскими и труднорубцующимися язвами.
Таким образом, в пожилом и молодом возрасте язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки характеризуется сходными морфологическими изменениями, что свидетельствует о сохраненной функциональной активности желудка. При язвенной болезни желудка у пожилых снижены функциональные и морфологические показатели, что может привести к малигнизации.
Проанализировав полученные результаты, можно выделить критерии прогноза течения язвенной болезни в пожилом возрасте. Мы разделили их на факторы агрессии, факторы неполноценной защиты слизистой и провоцирующие факторы (сопутствующая патология).
Сопоставив клиническое течение язвенной болезни с критериями прогноза, мы выявили определенную закономерность, согласно которой у больных без язвенного анамнеза с сочетанием трех форм сопутствующей патологии наблюдается высокий риск появления острых язв в желудке или двенадцатиперстной кишки.
При наличии язвенного анамнеза и сочетании двух форм сопутствующей патологии с одним из факторов агрессии появляется риск осложненного течения язвенной болезни. Наиболее частыми осложнениями при этом являются перфорация язвы или кровотечение.
Если у больных течение язвенной болезни связано с факторами неполноценной защиты слизистой оболочки и сочетается с двумя и более сопутствующими заболеваниями, то мы наблюдаем язвенные поражения больших и гигантских размеров. Другой особенностью в этой группе пожилых больных является длительное рубцевание этих язв и резистентность к консервативному лечению.
Особенности течения острого холецистита у больных преклонного возраста.
Характерным для них является высокая частота развития деструктивных форм холецистита и их осложнение перитонитом. При этом надо иметь в виду, что такие изменения в желчном пузыре могут развиться уже в первые сутки, вследствие перфорации пузыря. Атипичное течение проявляется несоответствием клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям, имеющимся в желчном пузыре. В клинической картине на первый план выступают симптомы интоксикации, тогда как боль и признаки перитонита могут быть выражены нечётко.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
Водянка желчного пузыря - это асептическое его воспаление, которое возникает вследствие блока пузырного протока конкрементом или слизью. При этом желчь из пузыря всасывается, а в его просвете накапливается прозрачный экссудат (белая желчь). Во время пальпации у больных отмечают увеличенный и безболезненный желчный пузырь. В полости жёлчного пузыря – гнойная желчь.
Эмпиема желчного пузыря является своевременно не ликвидированной водянкой, которая при повторном инфицировании трансформировалась в новую форму. Желчный пузырь у таких больных пальпируют в виде плотного, умеренно болезненного образования. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.
Периодически наблюдают высокую температуру тела, озноб. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.
Билиарный панкреатит. Основными его проявлениями является ухудшение состояния больного, появление опоясывающей боли, многократной рвоты, признаков сердечно-сосудистой недостаточности, высокой амилазурии, наличие инфильтрата в эпигастральной области и положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона.
Желтуха часто возникает при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие обтурации холедоха конкрементом, замазкой или в связи с отеком головки поджелудочной железы. При этом появляется желтушность склер, билирубинемия, темная моча и светлый неокрашенный кал.
Холангит. У больных с этой патологией, на фоне желтухи, повышается температура тела до 38-39° С, возникает лихорадка с проливными потами, высокий лейкоцитоз и снижаются показатели функциональных проб печени.
Гепатит проявляется желтухой, нарастанием явлений общей слабости, увеличением в крови показателей аланинамино- и аспарагинаминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Печень при этой патологии во время пальпации болезненна, с острыми краями.
Инфильтрат - осложнение, которое может развиваться на 3- 4 сутки после приступа острого холецистита. Характерными для него является тупая боль, наличие в правом подреберье плотного опухолевидного образования с нечеткими контурами, повышение температуры тела до 37,5-38° С и отрицательными симптомами раздражения брюшины.
Абсцесс. Больные жалуются на высокую температуру, боль в правом верхнем квадранте живота, где пальпируют болезненное опухолевидное образование, на лихорадку, общую слабость, отсутствие аппетита, желтуху, иногда рвоту. Рентгенологически в правом подреберье определяется горизонтальный уровень жидкости и газа над ним. В крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Печеночно-почечная недостаточность может развиваться при очень тяжёлых формах холецистита. Общее состояние больного при этом тяжелое, резко выражены интоксикация, возбуждение, галлюцинации, бред, олигурия и анурия.
Перитонит является наиболее частым осложнением при перфорации желчного пузыря в свободную брюшную полость и проявляется резкой болью в животе и повторной рвотой. Больной покрыт холодным потом, кожные покровы бледные, артериальное давление снижается, пульс частый и слабого наполнения. Во время объективного обследования отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга в правой половине живота или во всех отделах.
Острый панкреатит у людей пожилого возраста:
Острый панкреатит относится к числу наиболее тяжелых и опасных заболеваний органов брюшной полости, летальность при остром панкреатите, по данным Всемирного конгресса гастроэнтерологов, достигает 15—20%. Среди больных острым панкреатитом люди пожилого возраста составляют 30—66%. Наибольшая частота заболевания отмечается между 61-м и 70-м годами жизни. Среди больных преобладают женщины. Все это позволяет считать, что с возрастом возникает ряд факторов, способствующих развитию данной патологии.
Наиболее частая причина острого панкреатита у пожилых и старых людей — заболевания желчных путей. По статистическим данным, у 60—80% больных острым панкреатитом отмечалось предшествующее или сопутствующее заболевание желчных путей. ^
Большое значение в возникновении данной патологии в старости имеет и алиментарный фактор. Часто заболевание развивается после обильного употребления белковой и особенно жирной пищи, алкоголя. Способствует этому также обильный прием пищи на ночь.
Эти причины играют основную роль в возникновении заболевания у людей зрелого возраста, однако в процессе старения человека их значение существенно возрастает. Это связано, прежде всего, с морфофункциональными изменениями поджелудочной железы при старении. Установлено, что возрастная деструкция протоков, кровеносных и лимфатических сосудов поджелудочной железы начинает выявляться уже после 30—40 лет. В этом отношении особого внимания заслуживают развитие перипроточного фиброза, гиперплазия эпителия вплоть до образования соскообразных выростов, направленных внутрь протока, облитерация протоков, уменьшение общей массы железистой паренхимы, развитие жировой ткани. К 75—90 годам часть долек полностью замещается жировой клетчаткой, а общее количество функционирующей ткани иногда снижается до 30—40%. Существует определенная последовательность морфологических изменений в железе: вначале развиваются сосудистые изменения, затем разрастаются соединительная ткань и жировая клетчатка, после чего наступает атрофия железы.
В свою очередь возрастные изменения структуры секреторного аппарата железы являются одной из основных причин ослабления ее внешнесекреторной функции при старении.
Наиболее частый симптом заболевания у людей старшего возраста — приступ внезапных болей в эпигастральной области при приеме обильного количества пищи, особенно жирной или консервированной. Боли носят сжимающий характер, нередко бывают опоясывающими. При этом они могут быть настолько интенсивными, что у некоторых больных возникает шок. Второй по частоте симптом заболевания у пожилых и старых людей — частая неукротимая рвота малыми порциями («по ложке»), как правило, не облегчающая состояния больного. Рвота в 80—'90% случаев сопровождается болями. Присутствие в рвотной жидкости желчи свидетельствует о проходимости общего желчного протока. При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается кровавая рвота.
Часто у пожилых больных при остром панкреатите отмечается парез кишечника. Несмотря на выраженные болевые ощущения, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области обнаруживается лишь незначительное напряжение мышц. Такое несоответствие является характерным признаком панкреатита у людей старшего возраста. Язык обычно сухой, обложенный. Больные беспокойны. Кожа лица приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается желтушность склер и кожных покровов. У многих больных выявляются зоны кожной гипералгезии в области сегментов D. Дыхание учащено (28—30 в минуту), пульс частый (100—140 в минуту), малого наполнения и напряжения, АД чаще снижено.
Однако у пожилых и старых людей чаще, чем у молодых, острый панкреатит протекает с незначительно выраженной и медленно прогрессирующей симптоматикой: имеют место легкие боли в эпигастральной зоне без иррадиации в спину и поясницу, отсутствует рвота, живот слабо вздут. Нередко наблюдаются боли в области сердца, имитирующие картину коронарной недостаточности, иногда болевые приступы напоминают почечную или печеночную колику. В ряде случаев боль носит непрерывный характер, напоминая таковую при остром холецистите, а иногда бывает приступообразной, как при желчнокаменной или почечнокаменной болезни.
Для людей старшего возраста характерны более частый переход острого серозного панкреатита в некротический и гнойный. Главные критерии такого перехода — усиление болей в животе, появление признаков раздражения брюшины, повышение температуры тела до 38—39°С, выпот в брюшную и плевральную полости (экссудат при этом содержит панкреатические ферменты), рост уровня диастазы в моче, лейкоцитоз и увеличение нейтрофильного сдвига влево, ухудшение общего состояния при нарастании явлений интоксикации и, наконец, развитие шока, часто являющегося непосредственной причиной смерти. Наряду с этим у пожилых больных как температурная реакция, так и изменения со стороны крови могут быть выражены слабо. Довольно часто у пожилых и старых больных относительно благоприятное течение острого панкреатита неожиданно осложняется острой сердечнососудистой и почечной недостаточностью, почечной комой, кишечной непроходимостью.
Важное диагностическое значение в распознавании острого панкреатита принадлежит лабораторным исследованиям. Один из наиболее постоянных признаков (у 75—90% больных) — повышение в моче и крови через 2—4 ч от начала приступа уровня амилазы до 256—5000 ед. и более (по Вольгемуту). Определение амилазы целесообразно проводить на высоте приступа несколько раз в сутки. Однако у пожилых и старых людей при остром панкреатите показатели амилазы могут быть невысокими, а в случае панкреонекроза на фоне ухудшения состояния больного амилаза в крови и моче может быть даже в пределах нормы. Это объясняется тем, что к существующему возрастному уменьшению количества функциональной паренхимы поджелудочной железы присоединяются деструктивные изменения, обусловленные патологическим процессом. В результате происходит почти полное разрушение ацинарных клеток железы, продуцирующих панкреатические ферменты. Таким образом, отсутствие гиперферментемии и гиперферментурии еще не исключает наличия острого панкреатита у больных старшего возраста.
При исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, моноцитопения, повышенная СОЭ, гипопротеинемия, увеличение фракции гамма-глобулинов. Часто у пожилых больных отмечаются гипергликемия и глюкозурия, что связано с недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо в первую очередь дифференцировать с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, острый холецистит, печеночная колика, прободная язва желудка, острый перитонит, кишечная непроходимость, острый аппендицит.
Следует подчеркнуть, что острый панкреатит у людей старшего возраста в связи с частой его атипичностью своевременно диагностируется примерно в 25% случаев. Поэтому при любых болях в области живота у пожилых и старых людей следует подумать об остром панкреатите.
Терапевтические мероприятия при остром панкреатите должны проводиться в стационаре и начинаться как можно раньше. Необходимо создание физиологического покоя для железы: строгий постельный режим, голод в течение 3—5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания больному внутривенно капельно вводят физиологический раствор с 5% глюкозой — не более 1500—2000 мл в сутки для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. Проводят коррекцию электролитного обмена, так как он нередко нарушается. При частой рвоте и выраженном вздутии желудка целесообразно откачивать его содержимое тонким зондом, введенным через нос.
Для купирования болей и угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы вводят 2—3 раза по 0,75 мл 0,1% раствора атропина подкожно, целесообразно применение но-шпы, папаверина, галидора и других спазмолитиков в сочетании с промедолом, димедролом. Морфин назначать не рекомендуется, так как он может вызывать спазм сфинктера Одди и усиливать боли. Хорошим лечебным эффектом обладают двусторонняя околопочечная новокаиновая (50—80 мл 0,25—0,5% раствора) блокада и внутривенное введение новокаина (5—10 мл 0,5% раствора) на физиологическом растворе.
Важный фактор в лечении острого панкреатита — применение препаратов, подавляющих активность ферментов поджелудочной железы (трасилол, цалол, контрикал). В первые 3—4 дня вводят по 25 000—50 000 ед. препарата в сутки внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, затем дозу уменьшают до 10 000—20 000 ед. в сутки ежедневно в течение недели.
При шоке внутривенно капельно вводят 1,5—2 л 5% раствора глюкозы, подкожно — кофеин, эфедрин, камфару, кордиамин, ежедневно переливают по 200—250 мл крови или плазмы. С первых дней заболевания назначают глюконат кальция или хлорид кальция внутривенно. При тяжелом течении отечной фазы острого панкреатита целесообразно применять стероидные гормоны. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики. С целью профилактики тромбообразования в первые дни заболевания проводят антикоагулянтную терапию.
У больных пожилого и старческого возраста хирургическое вмешательство при остром панкреатите проводится лишь по жизненным показаниям в связи с развитием осложнений (абсцесс, кровотечение, перфорация, псевдокисты). Это связано с тем, что у больных данного возраста существующие изменения сердечнососудистой и дыхательной систем, нарушения обменных процессов и пр. резко ограничивают адаптационные возможности организма, обусловливая развитие у них тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (сердечнососудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия и др.).
Острый панкреатит значительно тяжелее протекает у пожилых и старых людей, чаще заканчивается летально (70% всех умерших от острого панкреатита старше 50 лет). Из наиболее частых причин смерти следует указать на развитие сердечной, печеночной и почечной недостаточности, кишечной непроходимости. Значительный процент, составляют очаговая пневмония, тромбоэмболические осложнения, диабетическая кома.
В профилактике острого панкреатита основное значение имеют своевременное лечение заболеваний печени и желчных путей, соблюдение диеты и рационального режима питания. Калорийность пищевого рациона в межприступный период у пожилых людей не должна превышать 2200 ккал, у стариков — 2000 ккал.
Рекомендуется четырехразовый прием пищи в одни и те же часы, в теплом виде. Продукты, входящие в ее состав, следует хорошо измельчать. Из диеты исключаются торты, кремовые изделия, жареное мясо, копченые колбасы, консервы, жирные щи и супы на крепком мясном или рыбном бульоне, квашеные и соленые овощи, острые маринады и приправы, крутые яйца, любые спиртные напитки.
Рекомендуются простокваша, кефир и другие молочнокислые продукты. Диета больных должна содержать пищевые продукты, богатые белком (1,2 —1,5 г белка на 1 кг массы в сутки), причем предпочтение отдается таким продуктам, как творог, тощая телятина, яичный белок, различные крупы (гречневая, овсяная и др.). Разрешается употреблять также нежирное отварное мясо, запеченный мясной пудинг, фрикадельки, рубленое мясо, тощие сорта пресноводной рыбы. В пищевом рационе следует ограничивать углеводы (до 300 г в сутки) и жиры (до 30 г в сутки), при этом лучше употреблять растительные жиры (подсолнечное и кукурузное масло).
В меню ежедневно должно быть не менее 600 г овощей, считая и картофель. Часть овощей желательно употреблять в сыром виде. Нормальному пищеварению способствуют фрукты, ягоды (яблоки, черная смородина, шиповник, чернослив).
Полезно раз в неделю проводить так называемый разгрузочный день, назначая больному 1 л кефира и 400 г. яблок или 1 л фруктового сока и 400 г творога на день. При хорошей переносимости можно практиковать питьевой вариант разгрузки: 10—15 стаканов кипяченой воды и стакан изюма или сухого компота. Строгость соблюдения диеты обусловлена тем, что в подавляющем большинстве случаев развитие заболевания связано именно с отступлением от нее.
Людям пожилого и старческого возраста рекомендуется систематически употреблять легкие желчегонные средства — настои шиповника, кукурузных рылец, желчегонный чай. Пить настои надо за 30 мин до еды по полстакана 3 раза в день в теплом виде. Целесообразно также еженедельно проводить слепые зондирования — натощак больной выпивает стакан теплого раствора сорбита или ксилита (по 20 г), карловарской соли или барбары (1—3 чайные ложки на стакан воды), после чего необходимо в течение 1½ ч полежать на правом боку, подложив под него теплую грелку.
Целесообразно с профилактической целью периодически проводить курсы санаторно-курортного лечения на питьевых курортах (Трускавец, Ессентуки, Боржоми, Железноводск, Карловы Вары).
Возрастные физиологические изменения желудочно-кишечного тракта:
Синдром мальабсорбции
Дивертикулез, запоры
Недержание кала
Панкреатическая недостаточность
ЖКБ
Пищевод: уменьшение силы сокращений, задержка расслабления сфинктеров
Желудок: атрофия, замедление двигательной активности, уменьшение желудочной секреции
Тонкая кишка: снижение всасывания D-ксилозы, больших объемов жиров, витамина Д, фолиевой кислоты, кальция, цинка
Толстая кишка: атрофия мышечной пластинки, увеличение коллагена и эластина, увеличение времени прохождения пищи
Аноректальная зона: уменьшение тонуса анального сфинктера в связи с уменьшением мышечной массы и нарушением иннервации промежности
Поджелудочная железа: атрофия, увеличение диаметра протоков, у 10-15% - отложение амилоида в ПЖ
Желчный пузырь: снижение реакции на холецистокинин, увеличение литогенности желчи (повышение содержания холестерина в желчи, увеличение в размерах мицелл