 |
|
Заболевания характерные для пожилого возраста
Дисфагия, рефлюкс-эзофагит, дивертикулит пищевода
Атрофический гастрит, эрозивно-язвенные поражения
Синдром мальабсорбции
Дивертикулез, запоры
Недержание кала
Панкреатическая недостаточность
ЖКБ
Характерная патология – сосудистые нарушения
Язвы и эрозии желудка и ДПК
Кровотечения
Ишемический панкреатит
Абдоминальная ишемическая болезнь
Мезентериальный тромбоз
Бассейн чревного ствола и верхней брыжеечной артерии:
Чувство тяжести и переполнения желудка, приступообразные боли в животе (в эпигастрии и мезогастрии)
Через 20-40 мин после еды
Продолжительность болей: 30 мин – 2-2,5 ч
Проходят самостоятельно
Бассейн верхней и нижней брыжеечной артерии:
Нарушения моторной и секреторной функции кишечника
Метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул (чередование поносов и запоров)
Прогрессирующее похудание
Эрозии и язвы СО кишечника
Кровь в кале
Диагностика:
Скудность объективной симптоматики, несоответствие выраженному болевому синдрому
Пальпация живота – умеренная болезненность в эпигастрии и около пупка
Систолический шум над брюшным отделом аорты, в мезогастрии (не всегда)
Инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические) – без изменений.
Лабораторные методы – нарушения липидного обмена
Исследование кала– нейтральный жир, непереваренные мышечные волокна, слизь
Верификация диагноза:
УЗДГ сосудов брюшной полости
Ангиография брюшного отдела аорты и её ветвей – золотой стандарт
Лечение абдоминальной ишемической болезни
Дробное питание
Антагонисты кальция (нифедипин) по 10 мг внутрь перед каждым приемом пищи
Спазмолитики (но-шпа, дюспаталин, спазмомен, дицетел)
Пентоксифиллин в/в и внутрь
Дезагреганты (аспирин, кардиомагнил)
Реополиглюкин 400 мл/сут в/в
Производные никотиновой кислоты (компламин 150 мг 3 р/д, теоникол 150 мг 3 р/д)
Хирургическая реконструкция кровотока
Тромбоз и эмболия брыжеечных артерий:
Внезапное возникновение интенсивных схваткообразных болей в животе с максимумом в мезогастрии и правой половине живота
При пальпации – вздутие, умеренная болезненность, напряжения мышц брюшной стенки нет
В последующем – рвота, жидкий стул с примесью крови и слизи
Шок
Признаки кишечной непроходимости (обзорная рентгенография брюшной полости – повышенная пневматизация, к концу 1-х суток горизонтальные уровни)
Гангрена кишки, перитонит
Острое нарушение мезентериального кровообращения:
Летальность – 85-95%
Для диагностики ишемии не существует каких-либо характерных клинических и стандартных специфических лабораторных исследований
Поздняя диагностика – основная причина смерти пациентов с ишемией кишки
Подозревать интестинальную ишемию необходимо у всех пожилых больных с острыми болями в животе!
Клинические особенности язвенной болезни у пожилых людей:
Частое поражение желудка: язва желудка – 73%, язва ДПК – 27%
Инфицированность НР – слабая (атрофия)
Большие размеры язвенного дефекта (2-3 см)
Манифестация заболевания и обострений в виде кровотечения (52%)
Склонность к частому и длительному обострению (76%)
Атипичный болевой синдром или его отсутствие (78%), потеря веса, слабость
Отсутствие сезонности обострений (82%).
На основе жалоб, данных объективного и инструментального исследований необходимо в первую очередь исключить заболевания внебрюшинных органов, имитирующих острый живот: инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс, почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна—Геноха. Затем выбрать оптимальную программу исследований для дифференциальной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости. При современных возможностях инструментальной диагностики (УЗИ, рентгенологические и эндоскопические методы, лабораторные исследования) установить заболевание, вызвавшее клиническую картину острого живота, не представляет больших трудностей.
5. План и организационная структура занятия.
| № п/п | Основные этапы занятия, их функция и содержание. | Учебные цели в уровнях усвоения. | Средства обучения и контроля. | Материалы методического обеспечения наочности занятия, контроля знаний тех, кто обучаеться. | Время (в минутах или %) от общего времени обучения. |
| Подготови-тельный этап Основной этап Заключи-тельный этап | Проверить знание студентов и их уровень подготовки Формирование профессиональных умений, навыков, овладение навыками, проведение курации, определение схемы лечения, проведения лабораторного исследования контроль и этапы уровня профессиональных умений и навыков, подведение итогов занятия, обеспечение домашнего задания | Семинар Тестовые задания Ежедневный опрос студенов, проверка практических навыков | Работа с больными в отделении общей и гастрохирургии Проведение занятий в кабинете практических навыков | 10% 60% 30% |
6. Материалы для методического обеспечения занятия.
6.1.Материалы контроля для подготовительного этапа занятия: вопросы тестового контроля «исходный уровень знаний».
6.2.Материалы методического обеспечения основного этапа занятия: Медодические разработки кафедры по темам заболеваний органов брюшной полости и формирование практический умений и навыков.
6.3.Материалы контроля заключительного этапа занятия: Вопросы рубежного и исходного уровня знаний, задачи Крок-2.
Ситуационные задачи
1. Больной М. 75 лет поступил в хирургическую клинику с болями в нижней половине живота. Из анамнеза: Болеет около 16 часов, когда появились боли в правой половине живота внизу. Постепенно боли усиливались, появилась тошнота. Больной лечился самостоятельно, принимал спазмолитические препараты. При обследовании живота отмечены положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Крымова. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный в правой подвздошной области. Поставлен диагноз:»острый аппендицит». Во время выполнения аппендэктомии выявлен флегмонозный аппендицит. Гистологическим признаком гнойного процесса при остром аппендиците является:
А. первичный эффект;
В. лейкоцитарная инфильтрация стенки;
С. увеличение лимфоузлов;
Д. расширение сосудов;
Е. сужение сосудов.
2. На 4 день после аппендэктомии (флегмонозный аппендицит) у больного 76 лет появилась острая боль в животе (по типу колики), рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Какое возникло осложнение?
А. Перфорация слепой кишки.
В. Тромбоз мезентериальних сосудов.
С. Спаечная кишечная непроходимость.
Д. Абсцесс Дугласова пространства.
Е. Кровотечение из аппендикулярной артерии.
3. У больного 70 лет через 6 часов после ущемления паховой грыжи произошло самопроизвольное ее вправление. После 4 -х часового наблюдения в стационаре больной прооперирован. Выполнена герниотомия, пластика пахового канала. При этом полноценной ревизии кишечника не проводилось. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какая причина перитонита?
А. Возник тромбоз мезентериальних сосудов;
В. Возникло кровотечение из сосудов семенного канатика;
С. Кишка, которая вправилась, была некротизирована;
Д. Возникла ранняя спаечная непроходимость;
Е. Возник пилефлебит.
4. Больной 62 года поступил с жалобами на интенсивные постоянные опоясывающие боли. Ранее отмечал изжоги, периодические боли в эпигастрии. Симптом Боаса положительный. Предварительный диагноз?
A Острый панкреатит
B Перфоративная язва
C Болезнь Крона
Д Язвенная болезнь с пенетрацией в поджелудочную железу
5. Больной 55 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на разлитые боли по всему животу, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 390С. Объективно: Язык сухой, тахикардия, симптом Щеткина положительный, диурез снижен. Пять дней назад у больного в условиях поликлиники по данным УЗИ была выявлена гигантская киста поджелудочной железы. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Перфоративная язва желудка.
В. Аневризма аорты.
С. Разрыв кисты поджелудочной железы.
Д. Острый деструктивный панкреатит.
Е. Острый гангренозный холецистит.
6. Больной, 70 лет, болеет на протяжении 10 дней. Температура тела нормальная. Боли в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование плотной консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Потерю массы тела связывает с отсутствием аппетита. Какое заболевание появилось у больного:
А) апендикулярный инфильтрат;
В) тифлит;
С) опухоль сигмовидной кишки;
Д) опухоль слепой кишки;
Е) опухоль правой почки.
7. Больной Н. Госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на сильную боль в животе преимущественно в правом подреберье, рвоту, повышение температуры. При осмотре выявлены симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз до 15.00. Что из ниже перечисленного является показанием к немедленному оперативному вмешательству?
А. Постоянная боль.
В. Гипертермия.
С. Рвота.
Д. Разлитой перитонит.
Е. Лейкоцитоз.
9. Больная П., 68 лет госпитализирована в стационар с жалобами на умеренную боль в эпигастральной области, слабость, снижение массы тела на 10 кг за последний месяц, желтуху, темный цвет мочи, обесцвечивание кала. Уровень билирубинемии составляет 86 г/л. Щелочная фосфатаза 350 г/л. Стеркобилин в кале не найден. Какой метод рентгенологического исследования необходимо использовать для диагностики?.
А. Переральну холецистографию.
В. Струйную холецистографию.
С. Инфузионную холецистографию.
Д. Ретроградную холангиопанкреатографию.
Е Ни один из перечисленных.
10. У больного М., 68 лет в анамнезе наблюдались приступы острой боли в эпигастральной области с рвотой, повышением температуры, изменением цвета мочи и обесцвечиванием кала. На 3-ий день заболевания появилась желтуха, которая, по предположению врача, носит механический характер. Что из ниже приведенных показателей увеличивается при механической желтухе?
А. Белок крови.
В. Лейкоциты крови.
С. Прямой билирубин крови.
Д. Уробилин мочи.
Е. Скорость оседания эритроцитов.
Литература для преподавателей.
1.Справочник по неотложной терапии и хирургии. Под ред. Ю.В. Хоронько, С.В.Савченко Ростов н/Д изд-во «Феникс»,2008.-608с.
2.Неотложная абдоминальная хирургия. справочное пособие для врачей. Под. ред. А.А. Гринберга.: Москва «Триада - Х», 2010.- 496 с.
3. Миниинвазивная хирургия патологи желчных протоков: Монография / М.Е. ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др.– К.: Здоровье, 2010.- 424 с.
Литература для студентов.
1.Хирургические болезни: Учебник. Под ред. Кузина М.И. М.: Медицина,
2008 – 640 с.
2. Госпитальная хирургия: Учебник. Под ред. Ковальчука Л.Я. Тернополь: Укрмедкнига, 2009. – 580