 |
|
Критерії диференціальної діагностики деяких форм артритів у дітей
| Ознаки | Ревматичний артрит | Реактивний артрит | ЮРА |
| Зв’язок з вогнищами інфекції | Завжди характерний | Частий | Рідко |
| Перебіг хвороби | Рецидиви артриту рідкі | Можливий рецидив без прогресування | Часто рецидивування з прогресуванням |
| Стійкий суглобовий синдром | Не характерний | Не характерний | Не характерний |
| Рентгенологічні зміни кісток | Відсутні | Відсутні | Типові |
| Ураження серця | Характерне | Не характерне | Можливе при суглобово-вісцеральних формах |
| Показники активності захворювання | Не стійкі | Не стійкі | Стійкі |
| Ефект лікування | Стійкий | Стійкий | Не стійкий |
При суглобовому синдромі слід пам’ятати про такі захворювання:
-інфекційно-алергічний поліартрит (виникає на фоні або зразу після ангіни, ГРВІ, має більш стійкий характер, не втягується у процес серце, антибіотикотерапія має швидкий ефект, на фоні загострення хронічного тонзиліту можливе виникнення рецидивів, але деформації суглобів не розвиваються);
-артрити, що виникають внаслідок інфекційного процесу – туберкульоз ( коксит або гоніт – має стійкий характер, не піддається неспецифічній антибіотикотерапії, не залучається у процес серце, відмічаються виражені рентгенологічні зміни суглоба, позитивна реакція Манту з 2 ТЕ, із сіновіальної рідини можна висіяти мікобактерію туберкульоза, а при гістологічному дослідженні сіновіальної оболонки виявляються туберкульозні бугорки);
-артрити, що обумовлені іерсиніями, шигелами, сальмонелами, клебсієлами, кампілобактеріями, ешеріхіями, менінгококовій септицемії (у кожному конкретному випадку інсує та чи інша клінічна картина, яку визиває певний збудник, а лабораторні методи ідентифікації кожного збудника також допомагають встановити діагноз); бруцельоз (уражаються крупні суглоби, ураження нестійкі, виражена лихоманка, яка носить ремітуючий характер, підвищена пітливість, головні болі, геморагічна висипка на шкірі або скарлатиноподібна – з подальшим пластинчатим злущенням, збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, виникнення сполучно-тканинних целюлитів та фіброзитів, у крові лейкопенія з відносним лімфоцитозом, у діагностиці допомагають виділення збудника із крові та сечі, позитивні реакції аглютинації Райта та Хеддльсона та внутрішньошкірна проба Бюрне);
-хвороба Лайма – борреліоз – інфекція, яка виникає внаслідок ураження організму спірохетою Borrelia burgdorferi та передається іксодовими клещами, - клінічно проявляється шкіряною висипкою, лихоманкою, міалгією, лімфаденопатією, спленомегалією, у 15% хворих відбувається ураження центральної та периферичної нервової системи, у 8 % симптоми ураження серця: міоперикардит, панкардит, - у 60 % артрити великих суглобів, симетричні, для підтвердження діагнозу виділення спірохети із синовіальної рідини, а також визначення антитіл класу Ig M та Ig G до спірохети;
-остеомієліт (як правило, виникає після травми, перебігає з високою температурою, швидко наростаючими явищами інтоксикації, незважаючи на антибактеріальну терапію, відмічається ізольоване ураження одного із суглобів з максимальною локальною болісністю, де спостерігається зона гіперемії та набряку); поліартрит може бути одним з перших проявів лейкозів, при цьому зміни у загальних аналізах крові можуть ще не виявлятися, запідозрити лейкоз допомагає давність суглобного синдрому без явищ кардиту, збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, наявність анемії, стернальна пункція з дослідженням пунктату кісткового мозку дозволяє встановити діагноз; лімфагрануломатоз або хвороба Ходжкіна (розвивається специфічна лімфоїдна інфільтрація синовіальних оболонок, що спричиняє розвиток моно- або поліартриту з ураженням великих та середніх суглобів, при рентгенодіагностиці уражених суглобів виявляється дифузний остеопороз, частіше проксимальних відділів кісток кінцівок, у хворих відмічаються підйоми температури тіла, проливні поти, шкіряний свербіж, збільшення лімфатичних вузлів по одиночних або багатьох з формуванням конгломератів, у загальних аналізах крові: тромбоцитоз до 400 – 600 тис. помірний лейкоцитоз 10 - 12· 10 9 кл ∕л, хоча у розвиненій стадії хвороби може бути і лейкопенія; нейтрофільоз із зсувом уліво, еозинофілія;
-піогенний артрит - запально-деструктивний процес, який пов'язаний з проникненням в суглоб мікробів і виникає частіше всього на тлі дефіциту захисних систем організму. Інвазія мікробів в суглоби звично здійснюється гематогенно, рідше потрапляє в результаті травми суглоба чи інструментальних маніпуляцій в ньому. Діагностичні критерії: гострий початок, гарячка, припухлість, гіперемія суглоба, частіше - моноартрит, локалізація: колінні, тазостегнові, гомілковостопні суглоби, аналіз синовіальної рідини - висівається кокова флора, грамнегативні бактерії, мікроскопічно: в рідині міститься 50-100 тис. клітин в 1 мл, в основному нейтрофіли, - рентгенографія суглоба: остеопороз ранній, в майбутньому відбувається звужування суглобової щілини, крайові ерозії. При інфекції E. Coli чи анаеробній інфекції в порожнині суглоба та оточуючих тканинах формуються гази. Лікування: антибактеріальна терапія (за наявності грампозитивної кокової флори використовують амоксіцилін+клавуланова кислота 30-50 мг/кг на добу, за наявності грамнегативних бактерій - цефалоспорини (цефотаксим, ін. 30-50 мг/кг), аміноглікозиди (нетілміцин 3-5мг/кг) парентерально. Спеціальне лікування: артроскопічний, хірургічний дренаж, іммобілізація на 5-8 днів. Нестероїдні протизапальні засоби (індометацин 1-2 мг/кг, діклофенак 2-3 мг/кг, ібупрофен 2-5 мг/кг або ін. 3-4 тижні). Антигістамінні препарати (протягом 2 тижнів ).
Лікування.
До основних методів медикаментозного лікування ЮРА належать:
1) Швидкодіюча протизапальна терапія, спрямована на репресію різних факторів запалення – нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), глюкокортикоїди;
2) Повільно діюча терапія, спрямована на імунопатологічні механізми (“базисна” терапія) – амінохінолонові засоби (делагіл, плаквеніл); цитостатики (метотрексат); солі золота (кризанол, міокризин); D-пеніциламін (купреніл); сульфаніламіди (сульфасалазин); циклоспорин А (сандимун).
.
1. НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ
• Ацетилсаліцилова кислота - 60-80 мг/кг/сут, не більше 3 г/сут. Призначають після їжі 3-4 рази на день. Тривалість курсу 1-3 мес залежно від індивідуальної переносимості.
• Індометацин - 2-3 мг/кг/сут. Дітям раннього віку призначають 25 мг/сут (по 1/2 пігулки 2 рази на день). Дітям старшого віку призначають до 100 мг/сут (2 пігулки по 50 міліграм в 2 прийоми).
• Диклофенак - 2-3 мг/кг/сут, але не більше 100 мг/сут в 2 прийоми.
• Ібупрофен - 200-1000 мг/сут залежно від віку з розрахунку 40 мг/кг/сут в 3 прийоми.
• Напроксен - 250-750 мг/сут залежно від віку. Не рекомендують дітям до 10 років. Тривалість курсу від декількох місяців до декількох років.
•
2. ГЛЮКОКОРТІКОСТЕРОЇДИ:
• Преднізолон - всередину з розрахунку 1 мг/кг/сут (максимальна доза). Тривалість курсу - за свідченнями.
• Метилпреднізолон (метипред), бетаметазон (дипроспан) - внутрішньосуставний. Доза залежить від величини суглоба. У один і той же суглоб препарат вводять не більше 5 разів з інтервалом 5 днів. Курс можна повторити.
•
3. БАЗИСНА ТЕРАПІЯ
• Хинолінові препарати: гидроксихлорохін (плаквенил) і хлорохін (хингамин, делагил). Гидроксихлорохін в дозі 200-300 міліграм 1 раз на день, краще перед сном після їжі. Хлорохін в дозі 125-250 мг/сут залежно від віку, 1 раз на день на ніч після їжі.
• Метотрексат призначають всередину 1 разу на тиждень. Зазвичай тижнева доза складає від 2,5 до 7,5 мг/м2 поверхні тіла per os або підшкірно.
• Сульфасалазин призначають по 0,5-1 г/сут в 2 прийоми.
• Пеніциламін призначають всередину по 60-125 міліграм в 1 прийом за -2 ч до сніданку протягом 1,5-2 міс.
• Циклоспорін призначають в дозі 2-3 мг/кг/сут в 2 прийоми під контролем рівня креатиніну плазми крові. При збільшенні його більш ніж на 30% дозу препарату зменшують або його відміняють. Курс лікування 2 мес і більш за свідченнями.
Базисні препарати призначають на тривалий термін. Проведення базисної терапії приводить до зменшення потреби в НПВС і глюкокортикоїдах (отже, знижує ризик розвитку побічних ефектів, що виникають на тлі лікування цими препаратами), дозволяє поліпшити якість життя, понизити інвалідність, поліпшити віддалений прогноз, збільшити тривалість життя.
ІМУНОТЕРАПІЯ
· Ig для внутрішньовенного введення (наприклад, пентаглобін, интраглобін, сандоглобулін) в дозі від 0,4-2 г/кг/сут протягом 4-5 днів. Вводять краплинно по 10-20 крапель в хвилину протягом 15 мін, потім швидкість збільшують до 2 мл/мін. При необхідності інфузії повторюють кожні 4 нед.
МІСЦЕВА ТЕРАПІЯ
Широко застосовують місцеве лікування ураженого суглоба - внутрішньосуставне введення препаратів, переважно глюкокортикоїдів, тимчасову іммобілізацію суглоба за допомогою знімної лонгеты, різні фізіотерапевтичні методи лікування, ЛФК, масаж. За наявності контрактур накладають скелетне витягнення, проводять механотерапію на спеціальній апаратурі.
• періодичні огляди очного дна (виключення ассимптоматического увеїту);
• Дієта (кальцій, витий Д, білок);
Швидкодіюча протизапальна терапія. Нестероїдні протизапальні засоби.
Форми випуску і дози деяких НПЗЗ
| Препарат | Форма випуску | Добова доза (мг/кг) | Кратність призначення |
| Диклофенак (вольтарен, ортофен) | Табл. 0,025; 0,05; табл.-ретард 0,1; ампули 75 мг/3мл; суппозиторії 0,05 | 2-3 | 3-4 |
| Індометацин (метиндол) | Табл. 0,025; капс. 0,025 суппозиторії 0,05; гель | 1-3 | 3-4 |
| Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) | Табл. 0,5; 0,35; 0,1; | 50-70 | 3-4 |
| Напроксен (напросин) | Табл. 0,25; 0,05; Суспензія 125 мг/5 мл | ||
| Ібупрофен (бруфен) | Табл. 0,2; 0,4; 0,6; Сироп 100 мг/5 мл | 20-40 | 3-4 |
| Німесулід (найз) | Табл. 50 і 100 мг; суспензія 1% - 60 мл; гель 1% 20мг | 2-3 |
Одним із НПЗЗ, які добре переносяться хворими є диклофенак. При вираженому суглобовому синдромі і необхідності отримання швидкого ефекти можливе його парентеральне введення протягом 5-10 днів з подальшим переходом на пероральний шлях введення.
Найбільш частим побічним ефектом НПЗЗ є ерозивно-виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки внаслідок неселективного інгібування циклооксигенази – 1 (ЦОГ-1). Для профілактики розвитку гастропатій внаслідок застосування НПЗС данні засоби вживають під час або після їди, перевагу віддають розчинним формам, а також НПЗЗ, які селективно інгібують ЦОГ – 2, не впливаючи на ЦОГ-1, серед них целебракс (препарат призначають дітям, старшим 12 років), мелоксикам (моваліс), німесулід (найз).
Глюкокортикостероїдні гормони (ГК). Протизапальний ефект ГК обумовлений тим, що зазначені препарати зменшують судинну проникливість, гальмують міграцію нейтрофілів до зони запалення, пригнічують активність ЦОГ-2 і, відповідно, синтез прозапальних простогландинів, пригнічують клітинні імунні реакції (імуносупресорний ефект). ГК призначають при наявності генералізованого суглобового процесу і суглобово-вісцеральних формах ЮРА. Застосовуються такі методи терапії ГК: локальне внутрішньо-суглобове введення, системне застосування за різними схемами.
Локальне внутрішньо суглобове введення показане при моно або олігоартриті помірного або високого ступеня активності й переважно при ураженні одного або двох суглобів. Серед ГК, які вводяться внутрішньо-суглобово, - діпроспан (бетаметазон), Депо-Медрол (метілпреднізолона ацетат), кеналог (тсуспензія трамцінолону), гідрокортизон.
Системне застосування ГК показане при генералізованому суглобовому синдромі, суглобово-вісцеральних формах ЮРА, швидко-прогресуючому перебігу захворювання, який не контролюється застосуванням НПЗЗ і препаратів “базисної” терапії, з частими рецидивами. При суглобовій формі ЮРА призначають преднізолон у дозі 0,5-0,7 мг/кг, при суглобово-вісцеральних формах - 0,8-1 мг/кг. Добову дозу преднізолону розподіляють на 2-3 прийоми з урахуванням добового ритму ендогенної секреції глюкокортикоїдів – 2/3 дози призначають у вранішній час (7-8 годин), 1/3 вдень, не пізніше 17 години. По досягненню ефекту проводять зниження дози по ½ - ¼ таблетки преднізолону кожні 5-7 днів до досягнення добової дози 15-17,5 мг. У подальшому, зниження дози проводиться не більше ніж на ¼ таблетки кожні 10-14 днів.
Побічними ефектами системного застосування ГК є остеопороз, кушингоїдний синдром, надмірна прибавка ваги, підвищена чутливість до інфекцій, ерозивно-виразкові ураження травної системи, підвищення артеріального тиску, безсоння, затримка росту. Профілактикою розвиту індукованого ГК остеопорозу є паралельне призначення препаратів кальцію в дозі 500-1000 мг (елементарний кальцій), активних метаболітів вітаміну Д.
Препарати “базисної” терапії.Їх призначають (Barnes C.G., 1990) при збереженні активності процесу упродовж 6 місяців, незважаючи на постійний прийом НПЗЗ; при появі ознак прогресування захворювання (втягнення до патологічного процесу нових суглобів, виявлення наростання титру РФ; виявлення при рентгенологічному дослідженні ознак деструкції суглобового хряща); потребі у великих дозах гормонів та глюкокортикостероїдній залежності.
Амінохінолонові препарати (делагіл, плаквеніл). Ці препарати чинять протизапальний ефект за рахунок пригнічення синтезу простогландинів, стабілізації лізосомальних мембран, гальмування міграції нейтрофілів; імунотропний ефект – знижують рівень ЦІК та аутоантитіл; антипроліферативний ефект у зв’язку з пригніченням синтезу нуклеїнових кислот; дезагрегаційний ефект внаслідок пригнічення адгезії та агрегації тромбоцитів; та анальгетичний ефект. Делагіл призначають по 4-5 мг/кг (але не більше 0,25), плаквеніл по 8 мг/кг (не більше 0,2) один раз на день на ніч. Позитивний ефект від амінохінолонових препаратів розвивається через 1-3 місяці, термін призначення цих засобів – не менше 6 місяців. Показаннями до призначення амінохінолонових препаратів є - мінімальний ступінь активності ЮРА (монотерапія), повільно-прогресуючий перебіг, ЮРА в ранньому віці, непереносимість інших базисних препаратів. Серед побічних ефектів амінохінолонів – токсична ретинопатія, дитина має бути оглянута окулістом не рідше ніж один раз у півріччя.
Метотрексат. Це імунодепресивний препарат з антиметаболічною дією (антагоніст фолієвої кислоти). Препарат призначають в дозі 10 мг/м2 один раз на тиждень в два прийоми з дванадцятигодинною перервою, доза препарату збільшується до розрахункової поступово. Ефект настає через один місяць після початку терапії, максимальний – через 3 місяці. За відсутності ефекту протягом 3 місяців препарат відміняють, тривалість терапії при наявності позитивного ефекту становить кілька років, при досягненні клініко-лабораторної ремісії дозу препарату зменшують вдвічі. Показанням до призначення метотрексату є високий та помірний ступінь активності ЮРА, неефективність попередньої “базисної” терапії, швидке прогресування хвороби. Метотрексат є препаратом вибору при лікуванні тяжких форм ЮРА. При недостатній його ефективності він може комбінуватися з делагілом або плаквенілом. Серед побічних ефектів метотрексату – ураження ШКТ, стоматит, панцитопенія, інфекційні ускладнення.
Препарати золота, D-пеніцилінамінів, сульфасалазин мають більший спектр побічних ефектів і в педіатричній практиці застосовуються рідко. Препаратом резерву при лікуванні тяжких форм ЮРА є циклоспорин А (сандимун) – імунодепресант з селективною Т-супресивною дією.
Засобами імунокорегуючого впливу при лікуванні ЮРА є гемосорбція, плазмаферез, каскадна плазмофільтрація. Доцільне проведення місцевої терапії із застосуванням аплікацій (компресів) на ділянку суглоба з НПЗЗ, диметилсульфоксидом, новокаїном, гепарином. При лікуванні суглобово-вісцеральних форм ЮРА призначають також симптоматичну терапію, характер якої визначається вісцеритом.
Фізіотерапія. Вона є неодмінною складовою комплексною терапії ЮРА. Вибір методу фізіотерапевтичного лікування визначається активністю запального процесу та характером змін у суглобах. Призначають ультрафіолетове опромінення суглобів, фонофорез гідрокортизону, електрофорез із диметилсульфоксидом та анальгіном, новокаїном, гепарином, електромагнітні поля ультра- і понадвисокої частот, перемінні магнітні поля високої частоти, парафіно – і озокеритолікування.
Обов’язковим компонентом лікування ЮРА є ЛФК, масаж, кліматотерапія та бальнеотерапія.
Щорічно показані курси санаторно-курортного лікування в спеціалізованих санаторіях для хворих з ураженнями опорно-рухового апарату (Євпаторія, Одеса, Мікулинці) в неактивній фазі, або при активності, захворювання, яка не перевищує І ст. без наявності вісцериту.
Лікування ЮРА згідно протоколу МОЗ України
1. Протизапальна терапія (нестероїдні, стероїдні препарати).
2. Базисні засоби: амінохінолінові, цитостатики, солі золота, Д-пеніциламін, салазопохідні.
3. Лікування тяжких, швидкопрогресуючих форм (пульс-терапія метилпреднізолоном, циклофосфаном), потім преднізолон, метотрексат внутрішньо у великих дозах. Введення імуноглобулінів внутрішньовенно.
Суглобова форма, активність I-II ступеня. Препарати вибору: діклофенак натрію 1-3 мг/кг на добу; індометацин 1-3 мг/кг на добу; німесулід 5 мг/кг на добу в 2-3 прийоми (мелоксикам - резерв). При вираженому суглобовому синдромі і необхідності отримання швидкого ефекту діклофенак натрію вводять внутрішньом'язово 5-10 днів з наступним переходом на пероральний прийом. Хінолінові похідні - делагіл, плаквеніл 5-7 мг/кг маси 1 раз ввечері, не менше 6-ти місяців. Через 1-1,5 місяці, якщо немає ефекту, стероїдні протизапальні: глюкокортикоїди, преднізолон 1-1,5 мг/кг на добу (метилпреднізолон) 0,8-1,5 мг/кг на добу з урахуванням добових ритмів, продовжується не стероїдні протизапальні препарати і хінолінові базисні антиревматичні препарати.
Суглобова поліартикулярна форма II-III ступеня активності, суглобово-вісцеральна форма. Призначаються глюкокортикоїди з перших днів хвороби, не стероїдні протизапальні та хінолінові препарати. При неефективності, збереженні високої активності, появі ускладнень гормонів через 1-1,5 місяці підключають цитостатистичні препарати. Метотрексат (золотий стандарт) - 7,5 мг/м2 поверхні тіла 1 раз на тиждень в два прийоми з 12-годинним інтервалом (10-15 мг), не менше 3-х місяців і до кількох років (або 6 меркаптопурин, лейкеран, азотиоприн, циклоспорін А).
4. Локальна терапія - введення внутрішньосуглобово гідрокортизону, кенологу, депо-медролу, циклофосфану та інших засобів.
5. Місцеве лікування на область суглобів (мазі індометацинова, діклофенак, траумель С та ін.).
6. Фізіотерапевтичне лікування.
7. Лікувальна фізкультура, масаж, механотерапія.
8. Санаторно-курортне лікування.
Профілактика.Вторинна профілактика ЮРА зводиться до профілактики загострень процесу. Хворі при повільно прогресуючому перебігу повинні проходити клініко-лабораторне обстеження з метою визначення ступеня активності процесу, виявлення ускладнень лікування не рідше 2 разів у 3 місяці. У цілому, періодичність оглядів при диспансерному спостереженні визначається індивідуальними особливостями перебігу захворювання.
Прогноз.За даними літератури(Л.В. Глушко та співавт., 2004) можливі такі наслідки ревматоїдного артриту – ремісія після епізоду артриту (25%), ремісія з помірно вираженими залишковим явищами (25%), персистуюча активність з прогресуючою деформацією суглобів (45%), прогресування з повною інвалідизацією (10%). Прогноз для життя в більшості випадків сприятливий, значно погіршує прогноз ураження нирок, розвиток васкуліту, вторинного амілоїдозу.