 |
|
Болезни сердечно-сосудистой системы
Задача 1.
Мальчик 5 лет, осмотрен участковым педиатром в связи с подъемом температуры до 38,70С, отеком и резкой болезненностью правого коленного сустава. В связи с подозрением на остеомиелит правого колена, направлен в хирургическое отделение детской больницы. В приемном отделении остеомиелит исключен. Мальчик госпитализирован в терапевтическое отделение.
Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей без особенностей. Мать страдает хроническим тонзиллитом, часто болеет ангинами, систематического лечения не проводит. Род в срок, вес при рождении 3200 г, длина 51 см, закричал сразу. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, за это время прибавил 2,5 кг. Затем был переведен на искусственное вскармливание. Прививки по возрасту. В 1 год 2 мес. перенес ОРВИ с обструктивным бронхитом. Далее прививки не проводились по требованию матери.
В 3 года перенес скарлатину, 2-3 раза в год болеет ОРВИ с бронхообструкцией. За 3 недели до настоящего заболевания вместе с матерью переболел ангиной. Затем стал вялым, отмечалась бледность кожи, синева под глазами. Во сне стал обильно потеть.
Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней тяжести, вялый, бледный. На сгибательных поверхностях предплечий и на туловище отмечается бледно-розовая кольцевидная сыпь до 5мм в диаметре. Зев чистый, миндалины гипертрофированы, чистые. Зубы кариозные.
В легких дыхание везикулярное, число дыханий 32 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца громкие. Частота сердечных сокращений 122 в минуту (во сне 120 в минуту). При перкуссии: правая граница сердца - по правому краю грудины, левая – на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне 5 ребра, верхняя-2 межреберье. Систолический шум занимает всю систолу, связан с I тоном, проводится за пределы сердца. Живот мягкий, печень +1 см по среднеключичной линии, селезенка + 0,5 см. Дизурии нет, стул нормальный. Координационные пробы выполняет уверенно.
Осмотр сустава: правый коленный сустав увеличен в размерах, горячий на ощупь, кожа гиперемирована. Объем движений резко ограничен. Локтевой сустав слева ограничен в движении, болезненный при пальпации.
Данные проведенного обследования:
Ÿ Общий анализ крови: Нв-102 г/л, эр-3,5 х 1012/л, л-18,2 х 109/л, п/я-8, с/я-32, э-5, м-5, лимф.-50, СОЭ-52 мм/час.
Ÿ Биохимия крови: белок- 72 г/л, альбумины-54%, альфа-1 глобулины- 4%, альфа-2 глобулины - 12%, бетта-10%, гамма - 20%, мочевина-3,1 ммоль/л, СРБ -++++, серомукоид - 0,4 ед., титр АСЛО- 1:1250.
Ÿ ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 120 в минуту, PQ- 0,22” Вольтаж зубцов снижен, отклонение электрической оси сердца влево.
Задание:
1. Диагноз
2. План дальнейшего обследования
3. Принципы лечения
4. В семье есть младшая сестра 2г 8 мес. Что следует выполнить с целью профилактики данного заболевания у девочки?
5. Каковы особенности данного заболевания у взрослых?
Задача 2.
Девочка 13 лет стала часто жаловаться на плохое самочувствие, почти постоянно отмечается субфебрильная температура, которая не снижается после приема жаропонижающих средств.
Из анамнеза известно:что беременность и роды протекали нормально, часто болела ОРВИ, неоднократно отмечался синдром крупа в раннем возрасте. До 3-х лет отмечалась тимомегалия. Перенесла ветряную оспу в 5 лет, без осложнений, привита по возрасту, в 6 месяцев после прививки АКДС была гипертермия, сопровождавшаяся приступом клонико-тонических судорог. В настоящее время учится в школе, часто устает.
Данные объективного осмотра:правильного телосложения, температура тела 37.90С, на коже лица на переносице и скуловых дугах имеются симметрично расположенные папулезные высыпания, сливающиеся. Зев розовый, отеков нет, суставы не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии, верхняя – II ребро, левая – на 0.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, ЧСС 90 ударов в минуту, тоны сердца приглушены, систолический шум занимает 2/3 систолы, проводится на аорту. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под ребра по средне-ключичной линии. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, моча цвета «мясных помоев». Стул нормальный. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Какие обследования могут подтвердить диагноз?
3. Какими лекарственными препаратами можно снизить температуру?
4. Принципы лечения данного заболевания.
5. Прогноз.
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Диагноз. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, НК II А (ФКII). Диагноз поставлен на основании данных анамнеза: генетическая предрасположенность – мать страдает хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, часто ангина); аллергическая настроенность у ребенка (повторные ОРВИ с обструктивным синдромом); стрептококковая инфекция у ребенка (в 3 года перенес скарлатину, за 3 недели до настоящего заболевания – ангина). Данные объективного осмотра: критерии Джонса:
· Большие: а) полиартрит (правый коленный и левый локтевой суставы)), б) кольцевидная эритема, в) кардит.
· Малые: а) повышенные острофазные реактанты СОЭ, С-реактивный белок, диспротеинемия, б) удлинение PQ на ЭКГ, в) повышенные титры АСЛ-О.
2. План дальнейшего обследования:
· посев из зева,
· ЭХО-кардиография сердца с Доплером,
· Рентгенография грудной клетки и сердца,
· Консультация ЛОР, стоматолога.
3. Принципы лечения:
· Этиотропная терапия: бензилпенициллин 250 000 ЕД х 3 раза в день – 10 дней, затем бициллин 5 – 750 000 Ед 1 раз в 4 недели.
· Патогенетическая терапия: преднизолон 0.8 мг/кг до исчезновения явных клинических симптомов с последующим снижением.
· Лечение очагов хронической инфекции.
4. Наблюдение у кардиоревматолога, ЛОР – врача, при наличии стрептококковой инфекции парентеральное введение бензилпенициллина с последующей однократной инъекцией бициллина
5. У взрослых, в отличие от детей, ОРЛ всегда протекает с поражением сердца, у которых полиартрит и хорея могут протекать изолированно. У взрослых часть тяжелых расстройств кровообращения могут быть связаны с переутомлением миокарда при наличии клапанных пороков сердца или миокардиосклерозом.
Ответы и пояснения к задаче 2.
1. Системная красная волчанка. Обоснование: подострое начало, температура не снижается жаропонижающими средствами, наличие «волчаночной бабочки», миокардита, нефрита.
2. Обнаружение LE клеток, антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, ускорения СОЭ, повышение С-реактивного белка.
3. Глюкокортикоидами, что характерно для лихорадки при всех диффузных болезнях соединительной ткани.
4. Лечение этапное. В остром периоде – стационар, затем больной наблюдается в диспансере. В основе лечения лежит снижение активности патологического процесса, восстановление функций пораженных органов, используют глюкокортикоиды, цитостатики, плазмоферез, симптоматическое лечение. По достижении ремиссии проводят курсы противорецидивного лечения.
5. При своевременном лечении, как правило, достигается ремиссия, в дальнейшем, при условии правильного ведения больного, продолжительность жизни составляет 5-10 лет, но возможно, и больше. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.
Тесты