 |
|
Анафилактический шок
Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающийжизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена,характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения дыхания,деятельности ЦНС.
Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: остройдыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.
При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной
недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость,чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта,затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела.В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недо-статочности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.
Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недоста-точности также характеризуется внезапным началом с появлениемслабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающаябледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитиемклинической симптоматики.
Неотложная терапия
-Прекратить введение вещества и/или иные манипуляции
-Сообщить алминистратору о необходимости вызова бригады СМП
-Уложить ребенка горизонтально, зафиксировать язык, голову повернуть набок
-На место инъекции положить кусочек льда(Возможна асфиксия при инъекциях в ротовой полости!)
Контроль за гемодинамикой и дыханием
-Введение 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина п/к в любую часть тела,
-1-3 мг/кг веса преднизолон в/в или в/м,
-Для стабилизации АД: 1% мезатона 0,05-0,1 мл/год жизни
-После стабилизации АД 2,5% р-р пипольфена 0,1 мл/год жизни в/м или 2% р-р супрастина 2-4
мг в/м при тяжелом течении в/в,
-При бронхоспазме: 4 мг на кг массы тела 2,4% эуфиллина в/в,
-При тахикардии: 0,06% коргликон с 10 мл физраствора в/в.
При необходимости - СЛР!
Экстренная госпитализация!!
Обморок
Внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения
ПРИЧИНЫ
I-болезни неврологического профиля: эпилепсия, ВСД, истерия
II- болезни терапевтического профиля: медикаментозная ортостатическая гипотензия, гипогликемия, острая постгеморрагическая анемия, ситуационный обморок, гипопаратиреоз, стеноз аорты, гипервентилляция, рефлекторные, кашлевые и др.
Клиническая диагностика
Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, сла-бость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой.
Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания - ребенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в горизонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония.
Таким образом, основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин);обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.
Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Наиболее распространенными являются ортостатические и синокаротидные синкопе (потери сознания). Вазовагальные синкопе проявляются при типичных провоцирующих ситуациях (боль, страх перед манипуляциями, вид крови, длительное пребывание в душном помещении и др.); в основе лежит усиление активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы с резким падением периферического тонуса сосудов. Ортостатические синкопе развиваются при переходе из горизонтального положения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные синкопе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием в области шеи; в основе - повышенная чувствительность каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС В каждом конкретном случае требуется исключение других причин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.
Неотложная терапия
-Уложить ребенка горизонтально с приподнятыми ножками (угол 30) без подголовника,
-Расстегнуть одежду и обеспечить приток свежего воздуха,
-обрызгать(обтереть) лицо и грудь водой, похлопать по лицу,
-дать вдохнуть пары нашатырного спирта,
-ввести при продолжении обморока 25% р-р кордиамина 0,1 мл/год жизни в/м, 1% р-р мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) в/м
Коллапс
Коллапс — угрожающаяжизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.
Наиболее частые причины коллапса у детей:
-Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечнаяинфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).
-Острая надпочечниковая недостаточность.
-Передозировка гипотензивных средств.
-Острая кровопотеря.
-Тяжелая травма.
Клиническая диагностика
Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара ос-новного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.
Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферческого кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.
При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.
Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообра-щения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.
Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно! Неотложная помощь:
-Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.
-Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.
-При явлениях симпатотонического коллапса необходимо:
а) снять спазм периферических сосудов в/м введением спазмолитиков:
- 2% раствор папаверина 0,1 мл/год жизни или
- 0,5% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни или
- раствор но-шпы 0,1 мл/год жизни;
б) при нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности уже в этой фазе необходимо назначение глюкокортикоидов в/в струйно или в/м:
- гидрокортизон (предпочтительнее!) в разовой дозе 4 мг/кг или
преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.
-При явлениях ваготонического и паралитического коллапса:
а) обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета20 мл/кг в течение 20-30 мин;
б) одновременно ввести глюкокортикостероиды в разовой дозе:
- гидрокортизон 10-20 мг/кг
- преднизолон 5-10 мг/кг в/в или в/м, или в мышцы дна полости рта или
- дексаметазон 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора - 4 мг) в/в
или в/м;
в) при некупирующейся артериальной гипотензии:
- повторно ввести в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 в сочетании с раствором реополиглюкина 10 под контролем ЧСС, АД и диуреза;
- назначить 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или
- 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель
в мин (в очень тяжелых случаях - 20-30 капель в мин) под контролем АД.
Введение норадреналина п/к и в/м не рекомендуется из-за опасности возникновения некроза на месте инъекции (только в исключительных случаях, когда невозможно ввести в вену).
-При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий в/в тит-рованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.
-По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реанимации.
Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий
Эпилептический приступ
Эпилепсия — хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.
Клиническая диагностика
Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продром, тоническую и клоническую фазы, постприступный период. Приступ классически начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими флексорными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.
В дальнейшем судороги постепенно урежаются, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен,рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью амнезируя припадок.
Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступамине наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нару-шенного сознания с формированием отека головного мозга и появлени-ем расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.
Неотложная помощь:
-Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.
-Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ро-товую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.
-Если судороги продолжаются более 3-5 мин, ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.
-При возобновлении судорог и эпилептическом статусе обеспечить доступ к вене и ввести 0,5% раствор седуксена в дозе мл/кг (0,3 мг/кг).
-Ввести 25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жизни, а детям до года - 0,2 мл/кг в/м или раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.
-При отсутствии эффекта ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0,5 мл/кг (100 мг/кг) на 10% растворе глюкозы в/в медленно (!) во избежание остановки дыхания.
Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар,имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе -в реанимационное отделение.
Основы сердечно-легочной реанимации (СЛР)
СЛР – комплекс мероприятий, способов и средств по поддержанию внезапно утраченных функций организма.
СЛР может быть в 2-х видах:
-базисная;
-расширенная
Задачи базисной СЛР- восстановить и поддержать утраченные функции дыхания и кровообращения (АВС of life)
Основные принципы:
-немедленное начало после распознавания;
--непрерывное проведение до восстановления функций;
-постоянный контроль за эффективностью проводимых мероприятий;
-своевременное подключение специализированной помощи
Расширенная СЛР – это все, что включает базисная, плюс:
-дефибрилляция,
-медикаментозное обеспечение реанимационных мероприятий,
-интубация трахеи с проведением ИВЛ с помощью кислорода
Стадия 1 – элементарное поддержание жизни состоит из 3-х этапов:
А (airway open) –восстановление проходимости дыхательных путей- запоркидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта, удаление всего инородного из полости рта.
-уложить ребенка горизонтально на жесткую поверхность, голову запрокинуть назад, положить под лопатки валик или свернутую одежду;
•- расстегнуть стесняющую одежду;
•-выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (за подбородок и углы);
-произвести очистку ротовой полости и глотки механически и с помощью отсоса
НЕЛЬЗЯ:
-Проводить непрямой массаж сердца при наличии пульса на сонной артерии.
-Подкладывать под плечи любые предметы.
-Располагать ладонь при давлении на грудину так, чтобы большой палец был направлен на реаниматоров.
Прекардиальные удары детям не производят ни при каких обстоятельствах !!!
В(breathing for victim) – искусственное дыхание – проводится путем вдувания реаниматором выдыхаемого воздуха в легкие пострадавшего.
-Экспираторные методы ИВЛ:
-зафиксировать максимально запрокинуть голову ребенку, положив левую руку на лоб, а правую - под шею;
-пальцами левой руки зажать нос («изо рта в рот»);
-плотно схватить ртом рот пациента;
-сделать 3-5 выдохов - наличие экскурсии грудной клетки свидетельствует о проходимости дыхательных путей;
Ребенок до 1 года:обхватить ртом рот и нос ребенка. Дышите объемом щек. Используйте мешок Амбу для детей до года(если используется мешок Амбу для взрослых, то объем одного вдоха равен объему кисти руки врача).
Ребенок старше 1 года: зажмите нос ребенка и проводите дыхание рот в рот. Сделайте 2 пробных вдоха. Оцените состояние пациента.
Пауза между вдохами - 2 сек. Вдох обычный не форсированный. Не дышать глубоко и часто. Дышать с частотой, максимально близкой к рекомендованной, в зависимости от возраста пациента.
| Возраст ребенка | Частота вдуваний в минуту | ||
| Грудные дети (до года) | 40 – 36 | ||
| 1 – 7 лет | 36 - 24 | ||
| Дети старшего возраста (старше 8 лет) | 24 - 20 | ||
С (circulation his blood) – восстановление кровообращения с помощью наружного или закрытого массажа сердца.
Закрытый массаж сердца (ЗМС) у взрослых и детям старше 12 лет:
-расположить ладонь правой кисти на нижнюю треть грудины, а ладонь левой кисти на тыльную поверхность правой под углом 90° - («бабочкой»);
- надавливание со смещением грудины на 3-5 см и темпом массажа 60-80 раз в минуту;
-детям до 10-12 лет одной рукой (!) с амплитудой смещения на 2,5-3 см и темпом 100-120 раз в минуту;
-грудным и новорожденным массаж проводится первыми (большими) пальцами или кончиками одного-двух пальцев с амплитудой смещения на 1-2 см и темпом 120-140 раз в минуту.
-ЗМС должен сочетаться с ИВЛ;
-толчок производится во время выдоха пациента;
-если реанимационный комплекс выполняет один человек, то на каждые 2 вдоха производится 15 толчков в области сердца (60-80 в мин.);
-при реанимации вдвоем - соотношение равно 1:5;
-каждые 2 минуты - контроль пульса на сонной артерии и зрачковой реакции
Особенности ЗМС у детей до 5 лет:
Грудную клетку сдавливают между пальцами обеих кистей, для чего на нижнюю треть грудины накладывают первые пальцы, а остальные помещают под спину. Сила сдавления такова, что прогиб грудной клетки составляет 1-1,5 см у новорожденных, а у грудных детей - 2-2,5 см, старше 1 года - 3-4 см.
Частота толчков 60-80-100 в мин.
Критерии эффективности СЛР
-Появление пульса на сонной артерии
-Сужение зрачков
-Подъем АД (систолического) выше 60 мм рт. ст.
-Кожные покровы стали розовыми и теплыми
-Самостоятельное дыхание
Появилось сознание
Стадия 2 –дальннейшее поддержание жизни. Заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания включает 3 этапа:
D (drugs) – медикаментозные средства
-Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:
- 0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);
- 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг);
При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.
- 4% раствор натрия бикарбоната* 2 мл/кг (1 ммоль/кг).
-Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.
-При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).
Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.
Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течение 30-40 мин является показанием к прекращению реанимации.
Е (EGG) – электрокардиоскопия и электрокардиография;
F(fibrillation) – дефибрилляция.
Стадия 3 – длительное поддержание жизни. Заключается в постреанимационной интенсивнойтерапии, принадлежит стационарному этапу лечения:
G (gauging) – оценка состояния пациента и первичных результатов реанимации;
H (hypotermy, human mentation) – охлаждение головы, мероприятия по восстановлению функции мозга;
I (intensiv care) – интенсивная терапия постреанимационных синдромов
Вопросы:
1. Перечислите характерные признаки крапивницы.
2. Лекарственная терапия отека Квинке начинается с?
3. Какова тактика лечебных мероприятий при наличии инородного тела у ребенка до года?
4. Перечислите критерии тяжелой степени приступа бронхиальной астмы.
5. В чем состоит неотложная помощь при приступе эпилепсии?
6. Какие в зависимости от клинических проявлений выделяют виды коллапса?
7. Перечислите основные признаки обморочного состояния.
Основная литература:
1. Т.Д.Кудрявцева, М.Н.Калмыкова. Неотложные состояния на детском стома-тологическом приеме/ Учебное пособие. - СПб.: Издательский дом СПб МАПО. - 2010. - 32 с.
1. Стоматология: учебник для медицинских вузов и последипломной подготовки специалистов/ под ред. В.А.Козлова. – 2-е изд., испр. И доп. – СПб.: СпецЛит, 2011. – 487.: ил.
2. Трошин В. Д. Болевые синдромы в практике стоматологии: руководство / Трошин В. Д., Жулев Е. Н. – Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. – 424 с.
3. Пропедевтическая стоматология: учебник / ред.: Э.А. Базикян. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009. – 768с.
4. Применение лекарственных растений в стоматологии: учебное пособие / В.А. Дрожжина [и др.]. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. – 45с.
5. Пожарицкая М.М. Пропедевтическая стоматология: рекомендовано Мин. образования / М.М. Пожарицкая, Т.Г. Симакова. – М.: Медицина, 2004. – 304с.
6. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / Под ред. Р.Е. Макдональда, Д.Р. Эйвери. – М.: Мед. информ. агентство, 2003. – 766с.
7. Анестезиология, реанимация и интенсивная терапия в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: учебное пособие / сост. В.С. Агапов, сост. Н.В. Емельянова, сост. Т.П. Шипакова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005. – 256с.
8. Абрамов А.А. Алгоритмы работы врача-стоматолога при оказании амбулаторной стоматологической помощи детям и подросткам под общим обезболиванием: учебное пособие / А.А. Абрамов; Последипломное медицинское образование. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 18с.
9. Туманова С.А. Местное обезболивание в детской стоматологии и его осложнения : учебное пособие / С.А. Туманова. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2007. – 33с.