 |
|
Сведения о заявителе
УФМС России по _______________ области
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер ______________________
(Заполняется должностным лицом)
Место для
Фотографии
М.П.
З А Я В Л Е Н И Е
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании
статьи 13, 14 или 41³ Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации»
или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением.
| Одновременно со мной прошу принять (восстановить) в гражданство (в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных: (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство). | ____________________________________ ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ _____________________________________________ ______________________________________________ |
| Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства) | ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ |
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)
____________________________________________________
2. Число, месяц, год и место рождения
_______________________________________________________________________
3. Пол _____________________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве __________________
(если да, указать наименование иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации ______________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ___________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства
_______________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность ___________________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
(наименование образовательной организации , где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)
12. Ученая степень, ученое звание ______________________________________________
(номер диплома, дата и место выдачи)
13. Семейное положение ________________________________________________________
(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а) номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
16. Источник средств к существованию (указываются все имеющиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации).
17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) | |
| Доход по основному месту работы | ||
| Доход от иной деятельности | ||
| Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | ||
| Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | ||
| Пенсии, стипендии и иные специальные выплаты или доходы (указать, какие) |
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии)
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком
(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)
20. Отношения к воинской обязанности
___________________________________________________________________________
(военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства
(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания
| Выезд | Въезд | |||||
| Страна въезда | Цель поездки | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта | Страна выезда | Дата | Место пересечения границы и вид транспорта |
22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания
(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении (обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)
23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)
(вид документа, его номер, дата получения,наименование органа, его выдавшего)
24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации
(если да, указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств
(если да, то где, в какой период, последняя должность, звание, чин)
26. Привлекались ли к уголовной ответственности
(если да, то указать, где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру пресечения с приложением копии приговора)
27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления
(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)
28. Адрес места жительства, телефон
29. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон
30. Документ, удостоверяющий личность
(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием
или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. _______________________________________ (подпись заявителя) |
Я предупрежден, что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о приеме меня в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
_________________________ ____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.[1] _______________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы _______________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Федеральной миграционной службы, _______________________________________________________________________________ принявшего документы) ______________ ________________________ (дата) (подпись должностного лица) Заявление принято к рассмотрению____________на основании__________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации». Начальник _____________________________________________________________________ (наименование территориального органа _______________________________________________________________________________ Федеральной миграционной службы) _________________ __________________ _____________________________ (специальное звание, (подпись) (фамилия, инициалы) классный чин) М.П. В соответствии с частью четвертой статьи 414 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» выдан документ, удостоверяющий личность заявителя14. _______________________________________________________________________________ (серия и номер документа, _______________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Федеральной миграционной службы) _________________ ____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) |
[1]