КОНТРОЛЬНА КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
(для регістратури) Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________ Дата народження (рік, місяць) __________________________________________ Адреса: місто, населений пункт_________________________________________ Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________
Додаток № 8 до пункту № 8
Міністерство охорони Здоровя України __________________________________________ Форма № 065 / 0 Назва медичної установи
МЕДИЧНА КАРТКА ВЕНЕРИЧНОГО ХВОРОГО ( для роботи в кабінеті лікаря ) Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________ Дата народження (рік, місяць) __________________________________________ Адреса: місто, населений пункт_________________________________________ Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________
Додаток № 9 до пункту № 8
Міністерство охорони Здоров’я України __________________________________________ Форма № 065 – 1 /0 Назва медичної установи
МЕДИЧНА КАРТКА ХВОРОГО НА СИФІЛІС (для регістратури) Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________ Дата народження (рік, місяць) __________________________________________ Адреса:місто, населений пункт_________________________________________ Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________
Додаток № 10 до пункту № 8
Форма № 065 – 2 /0 ПОПЕРЕДЖЕННЯ Особи, що захворів(ла) на венеричну хворобу Я, ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження) проживаю за адресою Підтверджую письмово, що мені роз'яснено: - положення ст. 133 і 133.1 Кримінального кодексу України; - положення ст. 45 і 46 Кодексу України про адміністративні правопорушення; - порядок і терміни лікування; - правила поведінки в сім’ї та побуті, а також на роботі; - відповідальність за ухилення від лікування та обов’язкового контрольного обстеження. Зобов’язуюсь виконати всі призначення лікаря. Про зміну свого місця проживання зобов’язуюсь повідомити лікаря.
Підпис хворого_____________________ Підпис лікаря _______________________ «____» «______________20 р.
№ _______________ картки стаціонарного хворого або медичної карти
Додаток № 11 до пункту № 8 Міністерство охорони здоров'я України ____________________________________________ Форма № 089 - 0 Назва медичної установи ПОВІДОМЛЕННЯ про хворого з встановленим діагнозом активного туберкульозу, венеричної хвороби, трихофітії, мікроспорії, фавусу, трахоми, раку чи іншого злоякісного новоутворення (складається на кожного хворого, який звернувся за медичною допомогою в цьому році). 1. Прізвище, ім'я та по батькові___________________________________________________ 2. Стать_____________ 3. Вік________ 4.Дата звернення____________________________ 5.Адреса хворого_____________________________________________________________ 6.Міський мешканець, сільський________________________________________________ 7.Де працює, навчається_______________________________________________________ 8.Посада ________________________9. Інвалід (так, ні) ____________________________ Діагноз встановлений уперше в цьому році, у минулі роки (підкреслити) Клінічний діагноз_____________________________________________________________ Чи підтверджений діагноз лабораторними дослідженнями, рентгенологічними даними, даними біопсії чи ендоскопії; для хворих на туберкульоз вказати наявність мікобактерій туберкульозу_________________________________________________________
Підпис лікаря Прізвище «____» «______________20 р.
Додаток № 12 до пункту № 8
Міністерство охорони Здоров’я України __________________________________________ Форма № 089 – 1 /0 Назва медичної установи
МЕДИЧНА КАРТКА ХВОРОГО НА СИФІЛІС (для роботи в кабінеті лікаря) Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________ Дата народження (рік, місяць) __________________________________________ Адреса: місто, населений пункт_________________________________________ Вулиця ____________________________ будинок № ________кв ___________
Додаток № 13 до пункту № 8
Міністерство охорони Здоров’я України __________________________________________ Форма № 264 /о – 88 Назва медичної установи
Дивись далі ! Питання ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|