Здавалка
Главная | Обратная связь

КОНТРОЛЬНА КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАГЛЯДУ



(для регістратури)

Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________

Дата народження (рік, місяць) __________________________________________

Адреса: місто, населений пункт_________________________________________

Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________


 

 

Додаток № 8 до пункту № 8

 

 

Міністерство охорони Здоровя України

__________________________________________ Форма № 065 / 0

Назва медичної установи

 

МЕДИЧНА КАРТКА ВЕНЕРИЧНОГО ХВОРОГО

( для роботи в кабінеті лікаря )

Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________

Дата народження (рік, місяць) __________________________________________

Адреса: місто, населений пункт_________________________________________

Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________


 

 

Додаток № 9 до пункту № 8

 

 

Міністерство охорони Здоров’я України

__________________________________________ Форма № 065 – 1 /0

Назва медичної установи

 

МЕДИЧНА КАРТКА ХВОРОГО НА СИФІЛІС

(для регістратури)

Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________

Дата народження (рік, місяць) __________________________________________

Адреса:місто, населений пункт_________________________________________

Вулиця ____________________________ будинок № ________кв №__________


 

 

Додаток № 10 до пункту № 8

 

 

Форма № 065 – 2 /0

ПОПЕРЕДЖЕННЯ

Особи, що захворів(ла) на венеричну хворобу

Я, ____________________________________________________________________________

 

(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)

проживаю за адресою

Підтверджую письмово, що мені роз'яснено:

- положення ст. 133 і 133.1 Кримінального кодексу України;

- положення ст. 45 і 46 Кодексу України про адміністративні правопорушення;

- порядок і терміни лікування;

- правила поведінки в сім’ї та побуті, а також на роботі;

- відповідальність за ухилення від лікування та обов’язкового контрольного обстеження.

Зобов’язуюсь виконати всі призначення лікаря.

Про зміну свого місця проживання зобов’язуюсь повідомити лікаря.

 

 

Підпис хворого_____________________ Підпис лікаря _______________________

«____» «______________20 р.

 

№ _______________ картки стаціонарного хворого або медичної карти

 


Додаток № 11 до пункту № 8

Міністерство охорони здоров'я України

____________________________________________ Форма № 089 - 0

Назва медичної установи

ПОВІДОМЛЕННЯ

про хворого з встановленим діагнозом активного туберкульозу, венеричної хвороби, трихофітії, мікроспорії, фавусу, трахоми, раку чи іншого злоякісного новоутворення (скла­дається на кожного хворого, який звернувся за медичною допомогою в цьому році).

1. Прізвище, ім'я та по батькові___________________________________________________

2. Стать_____________ 3. Вік________

4.Дата звернення____________________________

5.Адреса хворого_____________________________________________________________

6.Міський мешканець, сільський________________________________________________

7.Де працює, навчається_______________________________________________________

8.Посада ________________________9. Інвалід (так, ні) ____________________________

Діагноз встановлений уперше в цьому році, у минулі роки (підкреслити)

Клінічний діагноз_____________________________________________________________

Чи підтверджений діагноз лабораторними дослідженнями, рентгенологічними дани­ми, даними біопсії чи ендоскопії; для хворих на туберкульоз вказати наявність

мікобак­терій туберкульозу_________________________________________________________

 

Підпис лікаря Прізвище

«____» «______________20 р.

 

 


 

Додаток № 12 до пункту № 8

 

 

Міністерство охорони Здоров’я України

__________________________________________ Форма № 089 – 1 /0

Назва медичної установи

 

МЕДИЧНА КАРТКА ХВОРОГО НА СИФІЛІС

(для роботи в кабінеті лікаря)

Прізвище, Ім’я та по Батькові_________________________________________

Дата народження (рік, місяць) __________________________________________

Адреса: місто, населений пункт_________________________________________

Вулиця ____________________________ будинок № ________кв ___________


 

Додаток № 13 до пункту № 8

 

 

Міністерство охорони Здоров’я України

__________________________________________ Форма № 264 /о – 88

Назва медичної установи

 

Журнал реєстрації венеричних хворих (зберігається 25 років) Розпочато «__» «_____________» Закінчено «__» «_____________»
№ н/п Прізвище, Ім’я та по Батькові Рік народження Адреса Коли захворів Термін перебування в стаціонарі Знятий з диспансерного обліку
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Дивись далі !


Питання







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.