 |
|
Зацікавлення, хоббі
Дата _____________________________
Соціальний працівник
/координатор _______________________
ЗАГАЛЬНА АНКЕТА
УЧАСНИКА ПРОЕКТУ НАСТАВНИЦТВА ОДНА НАДІЯ
__________________________________________________________________________
Наполеглеве прохання заповнити всі графи анкети, даючи найбільш повні відповіді на запитання..
1. Загальні відомості:
ПІБ____________________________________________________________________________________
Адреса реєстрації__________________________________________________________________________
Адреса фактичного проживання _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Контактний телефон________________________________________________________________________
Электронна адреса (друкованими буквами)_______________________________________________________
Дата народження _________________________________________________________________________
Національність/Громадянство_________________________________________________________________
Віросповідання (необхідне педкреслити):
християнство (католицизм, православ’я, протестантизм), іудаїзм, буддизм, іслам, інше__________________________________________________________________________________
Яку релігійну громаду ви відвідуєте ______________________________________________________
Як часто (необхідне підкреслити): раз в тиждень, раз в місяць, раз в рік, інше____________________________________________________________________________
2. Стан здоров’я:
Як ви оцінюєте свій стан здоровя ______________________________________________________________
Чи маєте серйозні захворювання _________ _____________________________________________________
Чи перебуваєте на обліку у:
- нарколога так_____ ні______
якщо так, то вкажіть місце та термін перебування __________________________________________________________________________________
- психіатра так_____ ні______
якщо так, то вкажіть місце та термін перебування __________________________________________________________________________________
- фтизіатра так_____ ні______
якщо так, то вкажіть місце та термін перебування ___________________________________________________________________________________
-дерматовенеролога так_____ ні______
якщо так, то вкажіть місце та термін перебування ___________________________________________________________________________________
-терапевта так_____ ні______
якщо так, то вкажіть місце та термін перебування ___________________________________________________________________________________
Чи ви є ВІЛ-інфікованим так_____ ні______
3.Освіта(при необхідності, додайте комірки)
| Освіта | Рік поступлення | Рік закінчення | Отримана спеціальність, ступені або інші кваліфікації |
| Загальноосвітня школа | |||
| Університет, інститут, технікум | |||
| Додаткові курси, тренінги, семінари |
4. Працевлаштування(при необхідності, додайте комірки)
Вкажіть місце роботи на даний момент: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації:____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):____________________________________________________
Посада: ___________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:_________________________________________________________________
Вкажіть ваш поточний робочий графік _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Вкажіть місце вашої попередньої роботи: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Причина звільнення ___________________________________________________________________
Вкажіть місце вашої попередньої роботи: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Причина звільнення ___________________________________________________________________
Вкажіть місце вашої попередньої роботи: з _____________ до ___________ (місяць, рік)
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Причина звільнення ___________________________________________________________________
Зацікавлення, хоббі
Чим ви любите займатись в вільний час? ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
6. Сімейний стан (необхідне підкреслити)
· Одружений (заміжня)
(тривалісь шлюбу, кількість шлюбів) ________________________________________________
· Цивільний шлюб
· Розведений (розведена)
· Вдівець (вдова)
· Неодружений (незаміжня)
Вкажіть членів вашої сім’ї
| Ім‘я | Стать | Вік | Характер сімейних взаємовідносин (мати, сестра, син і т.д.) |
7. Досвід робот из дітьми:
Вкажіть ваш теперішній та попередній досвід роботи з дітьми (оплачувана робота, волонтерська діяльність т.д.)
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Вікова група дітей:____________________________________________________________________
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Вікова група дітей:____________________________________________________________________
Назва організації:_____________________________________________________________________
Контактна інформація (телефон, адреса):_____________________________________________________
Посада: ____________________________________________________________________________
Виконувані обов’язки:__________________________________________________________________
Вікова група дітей:____________________________________________________________________
8. Будь ласка, як можна докладніше дайте відповіді на наступні питання:(при необхідності використайте додаткове місце).
8.1. Ви хочете братии участь в Програмі Наставництва в якості: (необхідне підкреслити)
· Наставника
· Координатора (здійснювати Програму Наставництва)
· інше
8.2. Чому ви хочете стати волонтером (наставником/ координатором)? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.3. Які якості вашого характеру, особливі знання, навички і т.д., можуть, на вашу думку, допомогти становленню та розвитку дитини-сироти? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.4. Опишіть (охарактеризуйте) самі себе? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.5. Чому ви хочете допомагати дитні-сироті? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.6. Які ваші очікування від дитини з якою ви хочете взаємодіяти?
Вік________________
Стать ___________________
8.7. Наскільки важливим для вас є характер дитини (зовнішність, особливості поведінки)? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.8. В якому напрямі Програмі Наставництва ви б хотіли брати участь (необхідне підкреслити):
- напрям «Профорієнтація»
- напрям «Соціалізація»
- напрам «Допомога в навчанні»
8.9. Ви б хотіли братии участь в (необхідне підкреслити)
- груповій формі роботи (з группою до 4 дітей /з групою до 15 дітей)
- індивідуальній формі роботи (з однією дитиною)
- формі спілкування за допомогою електронної пошти
- інше ______________
8.10. Як часто ви зможете відвідувати дітей в закладі?
- 1 раз в тиждень
- 1 раз в місяць
- як буде необхідно по Програмі
- інше ______________________
8.11. Чи згодні ви взаємодіяти з дитиною, що має функціональні обмеження або особливі потреби?
так ________ ні ________
9.З метою дотримання прав та інтересів дитини (у тому числі її безпеки та здорового розвитку), ми просимо вас повідомити нам наступне:
9.1. Чи вживаєте ви:
- алкоголь так ____, ні _____ / якщо так, то як часто? ____________________________
- тютютнові вироби так _____, ні ______
- психотропні речовини так _____, ні ______ / якщо так, то вкажіть які? ______________
9.2. Чи вживали ви наркотики? так _____, ні ______ / якщо так вкажіть які та як давно____________________________________________________________________
9.3. Чи були ви засуджені за злочини, пов'язані з приниженням людської гідності, залученням дітей до незаконної діяльності, жорстоким поводженням з дітьми, сексуальними посяганнями будь-якого роду, зневагою дитини і т.д. так __________ ні ___________
якщо так, то будь ласка поясніть___________________________________________________________
9.4. Чи були ви раніше позбавлені батьківських чи опікунських прав?
так_________ ні __________
Якщо так то, будь ласка, конкретизуйте_____________________________________________________
9.5. Чи згодні ви заповнювати звіти про виконану спільно з дитиною діяльность (1 раз / місяць)
так_________ ні __________
9.6. Чи дозволяєте ви використовувати ваші фотографії та коментарі, зроблені в процесі вашої участі в Програмі, на інформаційних носіях Проекту, з метою популяризації ідеї Наставництва.
так_________ ні __________