 |
|
І. Тема: Гінекологія дитячого віку (ювенільні кровотечі, запальні захворювання). Діагностика, профілактика, тактика сімейного лікаря.
МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА
До практичного заняття для лікарів- інтернів 1-го року з
“Акушерства та гінекології”, при проходженні спеціалізації за фахом “Загальна практика – сімейна медицина”
І. Тема: Гінекологія дитячого віку (ювенільні кровотечі, запальні захворювання). Діагностика, профілактика, тактика сімейного лікаря.
ІІ. Навчальна мета:
Лікар повинен знати:
методи клінічного дослідження та загальну симптоматологію порушень менструальної функції, запальних захворювань, пухлин, аномалій розвитку статевих органів у дівчаток;
методи фізичного дослідження з урахуванням огляду, пальпації, перкусії дівчинки;
лабораторні та інструментально-функціональні методи дослідження;
види діагнозів (попередній, клінічний, заключний).
Лікар повинен вміти:
зібрати анамнез у дівчаток (скарги, анамнез захворювання, анамнез життя);
провести фізичні методи обстеження хворих дівчаток (огляд, пальпацію, перкусію при необхідності – аускультацію);
оцінити результати обстеження з урахуванням лабораторних та інструментально-функціональних методів дослідження;
сформулювати клінічний діагноз, клінічні синдроми;
призначати диференційоване лікування, виписати рецепти;
надати невідкладну допомогу хворим на догоспітальному та госпітальному етапах;
призначати відновлюючу терапію на різних етапах реабілітації хворих.
Опанувати практичні навички:
зібрати анамнез та провести його аналіз;
провести загальний огляд дівчинки;
оцінити дані лабораторних досліджень;
провести диференційований діагноз;
оцінити ступінь анемізації організму дівчинки;
оцінити ступінь кровотечі;
скласти план лікування дівчаток з даним захворюванням;
надати невідкладну допомогу.
ІІІ. ЗМІСТ ТЕМИ: Найчастіше зустрічаються пубертатні маткові кровотечі, частота яких досягає 10%, а також аменорея, дисменорея та запальні процеси.
Необхідно звернути увагу на етіологію ювенільних кровотеч, у виникненні яких важливу роль відіграють хронічні і гострі інфекційні захворювання, неправильне харчування (гіповітаміноз), психічні травми і перенапруження. Необхідно також звернути увагу на особливості протікання запального процесу у дівчаток в пубертатному періоді.
В основі розвитку ювенільних кровотеч лежить порушення функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. Незрілість гіпофізарних структур гіпоталамусу в пубертатному віці виражається у відсутності ще не сформованого циркоїдного ритму виділення РГЛГ, призводить до порушення циклічного утворення і виділення гонадотропінів, що в свою чергу порушує процеси фолікулогенезу в яєчниках і веде до ановуляції. Для ювенільних кровотеч характерний особливий тип ановуляції, при якому проходить атрезія фолікулів, що не досягає овуляторної стадії зрілості. При цьому порушується стероїдогенез в яєчниках, продукція естрогенів має відносно монотонний, але тривалий характер, прогестерон утворюється в дуже незначній кількості. Створюється прогестерондефіцитний стан, який відображається насамперед на ендометрію. При дефіциті прогестерону ендометрій не має секреторної трансформації, а гіпертрофується і набуває залозисто-кістозних змін.
Маткова кровотеча виникає внаслідок застійного повнокров’я, розширення капілярів в розвитку ділянок некрозу і нерівномірного відторгнення ендометрію. Сприяє довгій кровотечі (знижена скоротлива активність матки), при її гіпоплазії.
Треба знати клінічну картину ювенільних кровотеч, яка характеризується довгими (більше 7 днів), значними, анемізуючими хвору, циклічними кровотечами. Найбільш типові кровотечі після затримки менструації на 1,5-6 міс., однак кровотечі можуть наступити і через 14-16 днів після початку попередніх кров’янистих виділень. Ациклічні кровотечі можуть початися з періоду менархе, частіше на протязі 1,5-2 років після першої менструації, на фоні невстановленого циклу.
Клінічна картина ювенільних кровотеч в значній мірі визначається ступінню крововтрати. Анемізація проявляється в слабкості, відсутності апетиту, втомі, головних болях, блідості шкіри, тахікардії.
Аменорея може бути справжньою і несправжньою. В останньому випадку відсутність місячних тільки здається, в дійсності циклічні процеси мають місце, але менструальні виділення не знаходять виходу із-за механічних перешкод і накопичуються в порожнині вагіни або матки (атрезія гімену, піхви, цервікального каналу).
Відсутність менструації у дівчини до 16 років при нормальному розвитку статевих органів і вторинних статевих ознак, при задовільному загальному розвитку, слід рахувати фізіологічною аменореєю. Відсутність місячних в більш пізньому віці повинна розглядатися, як ненормальне явище, і потребує з’ясування причин аменореї. Найчастіше відсутність менструацій є однією з ознак загальної затримки статевого розвитку і носить тимчасовий характер.
Значно рідше відсутність місячних є наслідком важких, незворотніх анатомічних змін, вад розвитку статевих органів, деструктивних змін ендометрію, важкого недозрівання або раннього ураження обох яєчників з повною загибеллю фолікулярного апарату. В таких випадках аменорея стійка і не підлягає лікуванню.
В період статевого дозрівання часто спостерігається вторинна аменорея, тобто зупинка місячних після того, як настав час менархе. Як відомо, у багатьох дівчат правильні менструації встановлюються не відразу, а тільки через декілька місяців або через рік і навіть більше, однак місячні в подальшому спонтанно стають правильними, тому такі затримки вважають не патологічними.
Лікарям слід знати і таку форму розладу менструальної функції у дівчаток, як дисменорея - менструації, що супроводжується дуже різкими, інколи нестерпними болями, які ускладнюються і загальним нервовим розладом.
Дисменорея нерідко виникає, як і менструації, в період менархе або трохи пізніше, без якого-небудь гінекологічного захворювання. В інших випадках дисменорея виникає вторинно, як наслідок певного захворювання статевих органів (пухлина матки, запалення, стеноз маткового вічка та ін.). В ювенільному віці дисменорея зустрічається дуже рідко.
Необхідно чітко розрізняти різні аномалії менструальної функції у дівчаток, вчасно їх діагностувати і лікувати. Так лікування ювенільних кровотеч поділяється на 2 основні етапи: гемостаз і профілактика рецидивів кровотеч. Гемостаз при значній кровотечі можливий за допомогою гормонів і шляхом вишкрібання матки. Вибір методу гемостазу визначається загальним станом хворої і ступеню крововтрати.
З метою гормонального гемостазу у дівчаток використовуються комбіновані естроген-гестагенні препарати (бісекурін, нон-овлон, ановлар). Їх призначають 3-4 рази на день по 1 табл. Гемостаз досягається, як правило протягом 1-2 днів, після чого дозу зменшують до 1 табл. на день (15-20 днів).
Одночасно з гемостазом проводять активну антианемічну терапію, що включає:
переливання крові, еритромаси, плазми;
переливання реополіглюкіну (8-10 мг/кг);
в/м 1% розчину АТФ по 2 мл щоденно (10 днів);
препарати заліза – феркофен, фероплекс, конферон, ферум-лек;
вітаміни: В12, В6, С, Р;
глюконат кальцію по 0,5 г, 3-4 рази на день;
котарніну хлорид по 0,05 г, 2-3 рази на день;
при необхідності – утеротонічні препарати.
Рекомендується з 16 по 25 день після вишкрібання приймати по 1 табл. гестагенів: прегнін по 2 мг 3 рази на день або дюфастон по 10 мг (2 табл. на день). Необхідно вести контроль менструального циклу (реакцією і крововтратою).
Другий етап лікування ювенільних кровотеч - профілактика рецидиву кровотечі. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати з 16 по 25 день сформованого циклу на протягом 3-4 місяців. Можна використовувати чисті гестагени: дюфастон з 11 по 25 день циклу, або 17-оксіпрогестерону капронат на 17 і 21 день циклу на протязі 3-4 місяців. Також для профілактики рецидивів ЮК використовують фізичні фактори: електрофорез, гальванізація молочних залоз, вібраційний масаж паравертибральних зон, електростимуляція шийки матки, голкорефлексотерапія, електропунктура, лазеропунктура.
Дівчатка, які знаходяться під наглядом з приводу ЮК, не повинні звільнятися від фізкультури, так як вона тільки зміцнює організм.
Лікування аменореї повинно складатися, враховуючи причину і патогенез розладу менструації. Так як аменорея є симптомом відставання загального і статевого розвитку, то і лікування буде спрямоване на ліквідацію затримки статевого розвитку. По-перше, якщо дівчинка хворіє будь-якою соматичною хворобою, необхідно призначати відповідну симптоматичну терапію. При аліментарній дисфагії або авітамінозах в першу чергу призначити раціональне посилене харчування, достатнє по калорійності, збагачене білками і вітамінами. На фоні опасистості аменорея лікується за допомогою відповідної дієти, фізкультури, гідротерапії.
Для корекції функції нейрогіпофізу використовується гальванічний комір по Щербаку.
Гормонотерапія дає добрий ефект переважно при аменореї і проводиться двома курсами: підготовчий (низькі дози естрогенів, по 5-7 днів кожні 2 тижні) і циклічний (вищі дози естрогенів разом з прогестероном).
При лікуванні дисменореї необхідно завжди враховувати нервово-психічний статус хворої, відповідно треба проводити психотерапію з терапевтичними заходами (анальгетики, психопрофілактична підготовка). При конституційних аномаліях і гіпоплазії статевих органів необхідно нормалізувати харчування, використовувати зміцнюючі препарати, санаторно-курортне лікування і гормонотерапію (прогестерон, прегнін за 5-6 днів до менструації, можна естрогени), фізичні фактори (тепло на низ черева, іонофорез, комір по Щербаку).
Дівчатка з різними аномаліями менструальної функції повинні знаходитися під наглядом дитячого гінеколога, ендокринолога, терапевта-педіатра.