 |
|
Ішемічна хвороба серця (ІХС)
ІХС у ППВ необхідно розглядати як прояв системного атеросклеротичного процесу, що підтверджується даними морфологічних досліджень і результатами клінічних досліджень. У старших вікових групах великого значення набувають такі фактори ризику, як: порушення ліпідного і вуглеводного обміну, надмірна маса тіла, надмірне споживання солі, недостатня кількість у їжі ненасичених жирних кислот, вітамінів, мікроелементів, підвищення АТ тощо.
У похилому і старечому віці, як і в середньому, трапляються різні клінічні варіанти ІХС:
- найчастішою формою у пацієнтів віком понад 60 років є стабільна стенокардія, що характеризується стійкістю клінічного перебігу (характер, частота, тривалість больового синдрому);
- стабільна стенокардія може переходити у нестабільну, але така форма трапляється рідше ніж у середньому віці;
- дуже рідко трапляється спонтанна стенокардія.
У ППВ збільшується частота безбольової стенокардії ( від 25% у віці 60 -69 років, до 45% у віці 80 – 89 років). У 40% пацієнтів з безбольовою формою хвороби виявляються порушення ритму серцевої діяльності.
Особливості перебігу нападу стенокардії у ППВ.
- Емоційне забарвлення нападу стенокардії неяскраве (відчуття страху смерті), часто відсутнє.
- Біль незначний, стисний, загрудинний або в ділянці серця, часто невизначеного характеру.
- Незвичайна іррадіація болю (часто в щелепу, потилицю, шию).
- Напад стенокардії часто пов'язаний з підвищенням АТ.
- У деяких випадках на перший план виступає неврологічна симптома-тика (недостатність мозкового кровообігу, частіше вертебро– базілярної системи).
- У розвитку нападу збільшується значення фізичного пере-навантаження.
- Напад може бути спровокований метрологічними чинниками.
- Стенокардію і інфаркт міокарда часто спричиняє переїдання і, як наслідок переповнення травного тракту, здуття.
- Споживання жирної їжі сприяє аліментарній гіперліпідемії, активація зсідальної системи крові, що сприяє виникненню катастроф.
- Стенокардія спричиняє розвиток атеросклеротичного кардіосклерозу, який призводить до серцевої недостатності і порушення ритму серця.
Для діагностики ІХС у ППВ треба широко застосувати інструментальні методи дослідження (ЕКГ в стані спокою і при фізичному навантаженні, УЗД серця, а також рентгенологічні і радіонуклідні методи діагностики.
Лікування. При формуванні програми лікування ППВ слід дотримуватись індивідуального підходу. Лікар має пам’ятати особливості фармакокінетики і фармакодинаміки медикаментозного лікування.
Лікування починають з невеликих доз.
Програма лікування при стабільній стенокардії включає:
1) фізичне тренування;
2) усунення чинників ризику ;
3) психофармакологічну дію (заспокійливі засоби);
4) лікування антиангінальними засобами (нітратами, бета – блокаторами і кордароном, антагоністами кальцію, міноксидилом тощо)
5) лікування антиагрегантами;
6) корекція ліпідного складу крові (статини)
7) фізіотерапевтичне лікування;
8) хірургічне лікування при необхідності (аортокоронарне шунтування, лазерну ангіопластику вінцевих артерій, внутрішньопросвітну коронарну артеріоектомію тощо);
9) санаторно – курортне лікування;
10) метаболічну терапію (мілдронат, предуктал, АТФ).
Якщо напади частішають, стають тривалішими, а клініка і характер нападу змінюється (стають менш ефективними нітрати), з’являються порушення ритму серця під час нападу то слід подумати про перехід стабільної стенокардії у нестабільну, виникає загроза виникнення інфаркту міокарда.
Інфаркт міокарда у ППВ (ІМ).
Особливості перебігу у ІМ у ППВ:
- Частота ІМ збільшується в міру старіння, часто виникають повторні інфаркти, перебіг їх стає все тяжчим.
- У старих людей частіше спостерігаються тривалі рецидивуючі інфаркти внаслідок повторного утворення дрібновогнищевих некрозів, які поєднуються з порушенням мозкового кровообігу. В основі таких інфарктів є вікові зміни фізико – хімічних і біологічних властивостей крові та зміни судинної стінки.
- Біль може бути не інтенсивним, без типової локалізації та іррадіації.
- Часто розвиваються атипові форми хвороби з великим некрозом.
- Прогноз захворювання у ППВ значно погіршується.
- Часто спостерігаються повторні інфаркти з частими динамічними порушеннями мозкового кровообігу.
- Кардіогенний шок може виникнути в будь – який період інфаркту міокарда.
- Погіршення мозкового кровообігу призводять до ішемічного інсульту.
- Часто зустрічаються явища серцевої недостатності, які мають тяжкий перебіг, переважно за лівошлуночковим типом.
- У гострий період часто розвивається порушення ритму, які погіршують прогноз.
- Діагностика великовогнищевого ІМ методом ЕКГ така сама, як і в пацієнтів більш молодого віку, але в деяких випадках не завжди інформативна, при повторних інфарктах буває псевдонормалізація ЕКГ.
- У ППВ активність ферментів через кардіосклероз може бути незначною навіть при великому ураженні м’язової тканини.
- Температурна реакція і реакція крові виражені слабше, інколи повністю відсутні через зниження реактивності організму.
До атипових форм ІМ належать: гастралгічна, аритмічна, астматична, церебральна, безсимптомна, колаптоїдна, які за клінічними ознаками не відрізняються від клінічних проявів атипових форм ІМ у більш молодому віці.
Лікування. ППВ з ІМ або навіть тільки з підозрою на цей стан підлягає терміновій госпіталізації у спеціальні палати інтенсивної терапії.
Загальні принципи надання допомоги пацієнтам з ІМ:
1) догоспітальний стан: допомогу надають спеціалізовані кардіологічні бригади «швидкої допомоги», вони транспортують хворого в стаціонар;
2) госпітальний стан: допомога надається в спеціалізованих кардіологічних відділеннях і спеціалізованих кардіологічних санаторіях;
3) реабілітаційний стан: реабілітація здійснюється в реабілітаційних відділеннях і спеціалізованих кардіологічних санаторіях;
4) стан диспансерного спостереження і амбулаторного лікування проводиться в обласних кардіологічних центрах або кабінетах поліклінік.
Лікувальна програма при ІМ на госпітальному етапі співпадає з такою ж програмою у більш молодих осіб, але враховуються деякі особливості, а саме:
1) зняття болю;
2) проведення оксигенотерапії;
3) відновлення магістрального коронарного кровотоку і запобігання подальшому тромбоутворенню;
4) запобігання небезпечним для життя аритміям;
5) раннє відновлення кровообігу і обмеження розмірів ІМ;
6) лікування кардіопротекторами;
7) нормалізація функціонального стану ЦНС;
8) режим;
9) лікувальне харчування.
Застосовуючи морфін необхідно пам’ятати про можливе пригнічення дихального центра. Позитивний ефект в цьому випадку дає внутрішньом’язове введення 2 - 3 мл кордіаміну. Препарат можна повторно вводити кожні 2 години у разі потреби. Антикоагулянти в ППВ застосовують з обережністю, тому що пацієнти старших вікових груп більш чутливі як до гепарину, так і до антикоагулянтів непрямої дії. Потрібен суворий контроль за станом згортання крові та кровоточивості.
В осіб старших вікових груп ліжковий режим негативно впливає на функцію компенсаторних механізмів, сприяє розвитку пневмоній, тромбофлебіту, емболії легеневої артерії. Спостерігається схильність до розвитку пролежнів, інфекцій сечовидільних шляхів. Виписування ППВ має базуватись на їх фізичних можливостях і здатності переносити звичайні навантаження.