Заявником зазначено: ___________________________________________________________

ПРОТОКОЛ

Прийняття заяви про кримінальне правопорушення

(або таке, що готується)

Місто (сел.) ______________ «___»__________20___року

«___» год. «___» хв.

________________________________________________________________________________

(слідчий, прокурор, інша службова особа, уповноважена на прийняття та реєстрацію заяв і повідомлень про кримінальні правопорушення, найменування органу, прізвище, ініціали)

у присутності осіб:

________________________________________________________________________________

( їх прізвище, ім’я, по батькові, дата народження та місце проживання)

________________________________________________________________яким заздалегідь повідомлено про застосування технічних засобів фіксації, умови та порядок їх використання:

________________________________________________________________________________

(характеристики технічних засобів фіксації, та носіїв інформації, які застосовуються

________________________________________________________________________________

при проведенні процесуальної дії, підписи осіб)

________________________________________________________________________________

з дотриманням вимог статей 60, 104, 214 КПК України прийняв усну заяву від:

________________________________________________________________________________

(їх прізвище, ім’я, по батькові, дата народження,документ, що посвідчує особу, місце проживання, ________________________________________________________________________________________________

місце роботи, посада, контактний телефон заявника)

про ____________________________________________________________________________

(кримінальне правопорушення)

Гр. _________________________ попереджений (а) про кримінальну відповідальність згідно ст. 383 КК України за завідомо неправдиве повідомлення про вчинення злочину.

_____________________

(підпис заявника)

Гр _________________________ роз’яснено права заявника відповідно до ст. 60 КПК України:

1) отримати від органу, до якого він подав заяву, документ, що підтверджує її прийняття тареєстрацію

2) подавати на підтвердження своєї заяви речі і документи

3) отримати інформацію про закінчення досудового розслідування

_____________________

(підпис заявника)

Гр. _________________________ заявив:

ЗМІСТ ЗАЯВИ:

1. Обставини події (дата,час, місце)___________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Яку матеріальну шкоду завдано протиправними діями, на яку суму,яким способом злочинці заволоділи майном (проникнення в житло чи інше приміщення, напад, вимагання, обман чи зловживання довірою); якщо проникнення, то яктм шляхом (злам запірних пристроїв, підбір ключа, виставлення вікна, через квартирку, іншим способом); яке майно викрадено, де воно знаходилося, наявність документів, які підтверджують право власності на втрачене (пошкоджене) майно, та визначають його вартість, його прикмети, коли і де придбано: _______________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Чи застосовувалося фізичне насильство або погроза його застосування, у чому це конкретно виявилося, які предмети (ніж, пістолет, газовий балончик, палиця тощо) використовувалися під час нападу? Якщо було вимагання майна чи права на нього або вчиненя будь-яких дій майнового характеру з погрозою застосування насильства, заподіяння тілесних ушкоджень, пошкодження майна тощо, то в чому конкретно виявилися ці дії?_____________________________________________

4. Чи заподіяні кому-небудь тілесні ушкодження, до якого медичного закладу звертався і його адреса, чи перебував на стаціонарному чи амбулаторному лікуванні?____________________________

5. Чи бачив особу, яка вчинила кримінальне правопорушення, чи може її впізнати, за якими прикметами?____________________________________________________________________________

6. Чи підозрюється будь-хто у вчиненні кримінального правопорушення? Якщо так, то вказати з якої причини, а також відомості про цю особу: ______________________________________

7. Чи були очевидці вчинення кримінального правопорушення?Якщо так, що про них відомо:

Заявником зазначено: ___________________________________________________________

(власноручно написати про правильність викладених даних та ознайомлення з ними)

_______________________ ________________________________

(підпис) (прізвище, ініціали заявника)

Заяву прийняв: _________________________________________________________________

«___»___________ 20___ року