осмотра места несчастного случая, происшедшего
ПРОТОКОЛ
| "
| | "
| |
| | г.
| с
|
|
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
| | | | | | | | | |
| "
|
| "
|
|
|
| г.
| (место составления протокола)
|
| Осмотр начат в
|
| час.
|
| мин.
| Осмотр окончен в
|
| час.
|
| мин.
| | | | | | | | | | | | |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве,
образованной приказом
|
|
| (фамилия, инициалы работодателя - физического лица
|
|
| от
| "
|
| "
|
|
|
| г. N
|
| ,
| либо наименование организации)
|
|
| (должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/, производившего опрос)
|
| произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
|
|
| (наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы
|
| работодателя - физического лица; дата несчастного случая)
| с
|
| (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
|
|
| Осмотр проводился в присутствии
|
|
| (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
|
| участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по расследованию несчастного
|
| случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
| | | | | | | | | | | | | | |
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
| (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
|
| несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
|
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
оборудования), где произошел несчастный случай
|
|
| (точное указание рабочего
|
| места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,
|
| транспортного средства и другого оборудования)
|
2.1) Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий
| труда
|
| *;
|
2.2) Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
| рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
| *;
|
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
|
| (указать конкретно их наличие и состояние)
|
|
| 4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
|
|
| (блокировок средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
|
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший
|
| (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств
|
| индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
|
|
| 6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
|
|
|
|
| 7) состояние освещенности и температуры
|
|
| (наличие приборов освещения и обогрева
|
| помещений и их состояние)
|
|
| 8)
|
|
|
| В ходе осмотра проводилась
|
|
| (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
|
| С места происшествия изъяты
|
|
| (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
|
| К протоколу осмотра прилагаются
|
|
| (схема места происшествия, фотографии и т.п.)
|
| Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
|
|
| (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
|
| заявления
|
| Содержание заявлений:
|
| (поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
|
|
|
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
|
| С настоящим протоколом ознакомлены
|
|
| (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
|
|
| Протокол прочитан вслух
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
|
| Замечания к протоколу
|
|
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
| Протокол составлен
|
|
| (должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 2.1 указывается "не проводилась", пункт 2.2 не заполняется
©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|