 |
|
Анкета для родителей
Дата заполнения_________
Общие сведения о ребенке:
Ф.И.О._______________________________________________________________________
1.Пол______________ 2. Дата, год, рождения______________________________________
3. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):
Город______________________ район_______________________ улица________________
Дом №_______________ квартира______________ контактный телефон________________
Социально-бытовой статус:
1.Ребенок родной усыновленный опека
2. Бытовые условия проживания: в условиях семьи или социального учреждения (подчеркнуть).
3. Социально-бытовые условия проживания: (Собственный дом, собственная квартира, комната в коммунальной квартире, арендуемая квартира)
4. Имеет ли ребенок собственную комнату (да / нет)
5. Как часто меняется постоянное место проживания: _______________________________
Социально-средовой статус:
1.Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной жилплощади):_______
2. Социальный статус семьи: многодетная, полная, неполная, родная, опекунская (подчеркнуть)
3.Форма и длительность брачных отношений родителей: брак зарегистрирован, гражданский (подчеркнуть)________________
4.Какой по счету брак для каждого из родителей____________________________________
5.Причины распада полной семьи: развод, смерть одного из супругов, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов, др. (подчеркнуть)____________
6. Родители: Мать Отец
Ф.И.О. _____________ ____________
Возраст ______________ _____________
Образование ______________ _____________
Специальность ______________ _____________
Место работы ______________ _____________
Должность ______________ _____________
Проживает ли совместно с ребенком ______________ _____________
7.Старшее поколение семьи Бабушка Дедушка
ФИО ______________ _____________
Возраст ______________ ____________
Образование ______________ ____________
Специальность ______________ ____________
Место работы ______________ ____________
Должность ______________ ____________
Не работает в связи с пенсионным возрастом _________________ _________________
Проживает ли совместно с ребенком ______________ _____________
8.Сестры и братья
Количество_________________ Возраст___________________________________________
Состояние здоровья____________________________________________________________
9. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная – скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть)
10. Социальная активность семьи в соответствии с образом жизни (закрытость от общества и уход от контактов с внешним миром, открытость для общества с небольшим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможностей для участи в общественной жизни): __________________________________
11.Кто является главой семьи?___________________________________________________
12. Кто поддерживает эмоциональный климат в семье?______________________________
13. Кто осуществляет основные функции по уходу, образованию и лечению ребенка?______________________________________________________
14. Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи)?_______________________________________________________________________
15. Опишите режим дня ребенка в семье: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16. Опишите режим питания ребенка в семье? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Какую пищу предпочитает ребёнок?__________________________________________________
18. Кто проводит основное время с ребенком?______________________________________
19. Принимает ли роль в воспитании ребенка няня (да / нет)
20. Какое количество времени в день проводит няня с ребенком?______________________
21. Кто укладывает ребенка спать? Сколько времени это занимает?(15 мин, 30мин, 1час, более 1 часа)__________________________________________________________________
22. Поёт ли кто-нибудь в семье песни (да/нет) Какие?__________________________________
23. Поются ли ребенку песни перед сном? (да/нет) Какие?___________________________
24. Как часто вы поёте своему малышу?_____________________________________________
25. Нравится ли ребёнку ваше пение? (да/нет) _______________________________________
26. С какой периодичностью у ребенка появляются новые игрушки (раз в день, раз в неделю, раз в месяц, на праздники)
27. Как часто ребенку читаются книги? (несколько раз в день/ перед сном), (по желанию ребенка/ в свободное время)_____________________________________________________
28.Какие книги предпочитает ребенок? (сказки с картинками/ сказки без картинок/ стихи) (перечислите названия книг) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
29. Играете ли вы с ребенком? (да/ нет)
30.Какие игры предпочитает ребенок? (с родителями/ самостоятельные), (кубики, пирамидки, мозаика, др.)________________________________________________________
31. Что вы обычно говорите, когда
Моете ребенка: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Одеваете ребенка:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кормите ребенка:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ребенок просыпается:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
32. Посещает ли ребенок (или планируется посещать) школы развития, развивающие центры, школы искусств и т.д. (да / нет)
33. Проводятся ли развивающие занятия с ребенком дома? (да / нет)
Напишите слова, которыми пользуется ребёнок в общении с вами и как он их произносит:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
34. Пользуется ребёнок вокабулами в общении с вами? (вокабула – это голосовая модуляция, закреплённая родителями или другими близкими взрослыми за реальными предметами или объектами) (да/нет)
35. Какие объекты ребёнок обозначает вокабулами?________________________________________
Социально-экономический статус:
1. Как вы оцениваете социально-экономический статус семьи: ниже среднего, средний, выше среднего, высокий (подчеркнуть).
Подпись
АНКЕТА ДЛЯ ВОСПИТАТЕЛЕЙ
Уважаемый воспитатель, в первые годы жизни ребенка закладывается фундамент его дальнейшего развития. Поэтому очень важно, чтобы все особенности поведения и развития ребенка были вовремя замечены. Ваши внимательные ответы помогут оказать помощь ребенку, если он в ней нуждается. Спасибо за сотрудничество. Успехов.