 |
|
Карта профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего
1. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________
__________________________________________________________________________.
Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
Дата рождения: _______________________________________________________.
2. Полис обязательного медицинского страхования: серия ________________
N ___________________.
Страховая медицинская организация: ___________________________________.
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________.
4. Адрес места жительства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
5. Категория: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения
родителей; ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории
(нужное подчеркнуть).
6. Полное наименование медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
7. Юридический адрес медицинской организации, в которой
несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь:
__________________________________________________________________________.
8. Полное наименование образовательного учреждения, в котором обучается
несовершеннолетний: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Юридический адрес образовательного учреждения, в котором обучается
несовершеннолетний: ______________________________________________________.
10. Дата начала медицинского осмотра: ________________________________.
11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,
проводившей профилактический медицинский осмотр: __________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент
медицинского осмотра: _________ (число дней) _______ (месяцев) _____ лет.
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см)
________; окружность головы (см) _______; физическое развитие нормальное, с
нарушениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий
рост - нужное подчеркнуть).
12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)
_______; рост (см) _______; нормальное, с нарушениями (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ______________;
моторная функция (возраст развития) ___________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции
(возраст развития) _________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, нарушения) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, нарушения) (нужное
подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.
14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) _________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные,
скудные, болезненные и безболенные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящего профилактического
медицинского осмотра:
15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ<1>).
15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).
15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если
"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в
стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской
организации, в государственной медицинской организации субъекта Российской
Федерации, в федеральной медицинской организации, в частной медицинской
организации, в санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,
нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное
подчеркнуть).
КонсультантПлюс: примечание.
Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
15.10. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III,
IV, отсутствует (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего
профилактического медицинского осмотра:
16.1. Практически здоров ________________________________ (код по МКБ).
16.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в
федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в
федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в
федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в
федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ):
16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено
впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).
16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет
(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях
дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в
муниципальной медицинской организации, в государственной медицинской
организации субъекта Российской Федерации, в федеральной медицинской
организации, в частной медицинской организации (нужное подчеркнуть).
16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных
условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в
государственной медицинской организации субъекта Российской Федерации, в
федеральной медицинской организации, в частной медицинской организации
(нужное подчеркнуть).
16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение
назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных
условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное
подчеркнуть); в муниципальной медицинской организации, в государственной
медицинской организации субъекта Российской Федерации, в федеральной
медицинской организации, в частной медицинской организации, в
санаторно-курортной организации (нужное подчеркнуть).
16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет
(нужное подчеркнуть).
16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена
впервые (дата) ______________________________________; дата последнего
освидетельствования ______________________________________.
16.7.1. Заболевания, обусловившие установление инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной
системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный
диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе
умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный
паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного
аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы
кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический
статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой
системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;
врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы
кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм,
отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Виды нарушений состояния здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и
вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства
питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное
подчеркнуть).
16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата назначения: ______________________;
выполнение на момент настоящего медицинского осмотра: полностью,
частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное
подчеркнуть).
16.9. Медицинская группа для занятий физической культурой: I, II, III,
IV, не допущен (нужное подчеркнуть).
16.10. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту <2>; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в
проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки
(нужное подчеркнуть): _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.11. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,
питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической
культурой: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16.12. Рекомендации о необходимости установления или продолжения
диспансерного наблюдения, включая диагноз заболевания (состояния) и код
МКБ, по лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с
указанием вида медицинской организации (санаторно-курортной организации) и
специальности (должности) врача: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Врач _____________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации _____________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" _____________ 20__ г. М.П.
Примечание:
Все пункты Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (далее - карта осмотра) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта осмотра подписывается врачом, ответственным за проведение профилактического медицинского осмотра, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.