 |
|
жылгы (года) 08 Октября
17.02.15. 11ч20 осмотр в отделении совм. с з\о Калкабаевым Ж.К.
Жалобы на умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, ограничение активных движений в поясничном отделе позвоночника, боли в левой нижней конечности, значительное похудание мышц левой ягодичной области, левого бедра, левой голени, затруднение при ходьбе.
Анамнез заб-я: со слов больного –люмбалгии беспокоят с 2012 года, когда пациент упал с сарая на железные ворота, ударился поясничным отделом позвоночника о край железных ворот, после чего в течение недели беспокоили умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, за медицинской помощью не обращался. Затем в течение двух лет беспокоили незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, не лечился. С 17 мая 2014 г. после физической нагрузки. Через месяц боли стали иррадиировать в правую ногу, спустя неделю начали иррадиировать в левую ногу. Прошел обследование-МРТ поясн. отдела позв.от 28.05.14г:МР–признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника, протрузии диска на уровне L2-L3. Артрита в фасеточных суставах на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5. В связи с нарастанием болевого синдрома обратился в ЦБ г.Жезказгана, госпитализирован НХО.Проведено КТ поясничного отдела позвоночника от29.07.14г.–КТ-признаки остеохондроза,протрузии межпозвоночного диска на уровне L2-L3 позвонков. Восходящая миелография от 29.07.14г.:на миелографии в двух проекциях на уровне L2-L3 позвонков «стоп контраст». Оперирован 30.07.14г.: интерламинарное удаление опухоли эпидурального пространства и межпозвоночного диска L2-L3 позвонков с микродискэктомией, декомпрессия L3 корешка слева. После операционный период протекал гладко. Выписан 21.08.14г. с улучшением. Стеклопрепараты были направлены на патогистологическое исследование от 31.07.14г.,рекомендовано консультация гистолога и онколога. Консультирован онкологом ООД г.Караганды в сентябре 2014 года– данных за онкопроцесс нет. Консультирован нейрохирургом ОМЦ 17.09.14г.,д-з: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Состояние после операции –удаление патологической ткани и дискэктомия L2-L3 от 30.07.14г., рекомендовано реабилитационное лечение в ОРНиВ ОМЦ. Получил курс лечения в ОРНИв ОМЦ в октябре 2014г., выписан с улучшением. Данная госпитализация плановая на курс реабилитационного лечения, ч\з портал.
Анамнез жизни: туберкулез, вирусный гепатит, вен.заб. отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Хронический пиелонефрит обеих почек. Хронический левосторонний эпидидимит. Наследственность не отягощена.
Экспертный анамнез: не работает Аллерг. анамнез -на никотиновую кислоту в виде боли в желудке, тошнота.
Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное, обусловлено болевым синдромом. Умеренного питания. Кожные покровы физ. окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. ЧДД 18.Тоны сердца ясные. АД120\90 мм.рт.ст, пульс 74. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Физ. оправления контролирует.
Неврол. статус: в сознании, адекватный. ЧМН-без особенностей. (+) С-м Ласега 60гр. слева, перекрёстный слева. Сух.рефл с ног- коленный рефлекс S<D, резко снижен слева, ахиллов рефлекс S<D -снижен слева. Тонус мышц снижен в левой ягодичной области, в левом бедре и левой голени. Гипестезия по передней поверхности левого бедра, по наружной поверхности левой голени. Сила мышц в н\конечностях 5,0б. Патологич., оболочечн. знаков нет. В позе Ромберга устойчив.
Локально:Сглажен поясничный лордоз. Дефанс мышц поясницы, при пальпации болезненность по ост. отросткам L2, L3, по паравертебральным точкам на уровне L2, L3 слева, в точке Валле слева и по ходу седалищного нерва слева. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны во все стороны. Умеренная гипотрофия мышц нижних конечностей, больше слева, левой ягодичной области, левого бедра и левой голени, сглаженность левой ягодичной складки. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. Поясничный отдел позвоночника фиксирован мягким корсетом. Походка щадящая.
Диагноз: Радикулопатия L3 корешка слева, корешково-болевой синдром слева с мышечно-тоническими проявлениями, на фоне поясничного остеохондроза, протрузии диска на уровне L2-L3, артрита в фасеточных суставах на уровне L2-L3, L3-L4, L4-L5.Хроническое рецидивирующее течении. Подострая стадия. Состояние после операции от 30.07.14г. микродискэктомия на уровне L2-L3 (интерламинарное удаление патологической ткани и межпозвоночного диска L2-L3 позвонков, декомпрессия L3 корешка слева). Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Обследования: оак, оам. Сахар крови, экг, б\х ан.крови.
Лечение: пентоксифиллини 5,0в\в кап., фуросемид2,0 в\в ч\д, кетотоп2,0 в\м, ЛФК, массаж, физио.
Вр.Ибраева С.Е.