 |
|
Жылгы (года) 02 Сентябрь
20.01.15г. 10ч50 осмотр в отделении совм. с з\о Калкабаевым Ж.К.
Жалобы на периодические головные боли, головокружение, слабость и онемение в правой половине тела, в правых конечностях, боли в правом плечевом суставе, нарушение речи, затруднение при ходьбе,
Анамнез заб-я: со слов жены и согласно выписке 18.10.12г. перенес ОНМК по геморрагическому типу в БЛСМА, с правосторонним гемипарезом на фоне повышения АД. Лечился стационарно в ЦБ г.Темиртау с 18.10.12г. по02.11.12г, был обследован на МРТ гол.мозга от 19.10.12г.-МРТ признаки более характерные для состояния после ОНМК с формированием вн\мозговой гематомы(острейшая фаза) в области базальных ядер слева со вторичными ишемическими изменениями лобно-височной области слева. Выписан с незначительной положительной динамикой 02.11.12г.Затем лечился в МСЧ стационарно с 06.11.12г. по 18.11.12г, выписан с положительной динамикой-частично появилась речь, единичные движения в правой н\конечности. В последствии прошел курс лечения в МСЧ Испат Кармет с 19.11.12г. по 29.11.12г, выписан с улучшением. Последняя госпитализация в ОРНиВ в феврале 2013г., обследован на МРТ головного мозга от 04.02.13: МР признаки кистозно-атрофического процесса в лобно-височно-теменной долях слева. Энцефалопатия. Выписан с улучшением, 11.02.13. Повторный курс лечения в ОРНиВ ОМЦ в мае 2013г, 1.10.13 по 16.10.13г. выписан с улучшением. Последнее реабилитационное лечение в ОРНиВ ОМЦ с 18.02.14г по 28.02.14г.Состоит на учете у невропатолога. С 18.02.14г. по 28.02.14г. прошел курс лечения в ОРНиВ ОМЦ, выписан с улучшением. Данная госпитализация плановая ч\з портал для повторного курса реабилитации.
Анамнез жизни:туб, вен.заб,вир.гепатит отриц. АГ. Онконастороженность (у матери онко заб). Аллергоанамнез: спокоен. Эксперт. анамнез: инвалид 1 гр.
Объективно: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120\80, ЧСС 78 . Стул склонен к запорам. Мочеиспускание без особенностей.
Неврол.статус: в сознании, адекватный, ориентирован, речь дизартричная ЧМН- зрачки OD=OS, фотореакции живые. Движения гл. яблок устойчивы в крайних отведениях. Сглаженность правой н\г складки. Девиация языка вправо. Глоточный рефлекс снижен. (+) с-мы орального автоматизма (хоботковый, М.-Радовичи). Правосторонний глубокий гемипарез с формированием спастической сгибательной контрактуры в правой верхней конечности с силой мышц в правой руке 0-1б, в правой н\конечности до 2,0б., в левых конечностях 5,0б Гипертонус мышц справа. Правосторонняя гемигипестезия. Сухожильные рефлексы с рук D>S, высокие, с ног D>S, оживлены. Оболочечных знаков нет. (+) с-м Бабинского справа Координаторные пробы не выполняет справа. В п.Ромберга неустойчивый. Походка Вернике-Манна. Нуждается в постоянном постороннем уходе и наблюдении. Передвигается при помощи трости.
Диагноз: Последствия перенесенного ОНМК в БЛСМА по геморрагическому типу с формированием внутримозговой гематомы в области базальных ядер со вторичными ишемическими изменениями лобно-височной области слева (18.10.12г.). Поздний восстановительный период. Правосторонний глубокий гемипарез с формированием спастической сгибательной контрактуры в правой в\конечности. Моторная афазия.