 |
|
ИФА-анализ на гепатиты и их маркёры от 29 12.11
МУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя
Нефротерапевтическое отделение
Выписка из истории болезни № 35319\838
Тринько Анатолия Ивановича,
проживающего по адресу:
Ставропольский край,
Ипатовский р-н, п.Красочный, ул.Восточная 17,
находившегося
на стационарном лечении с 13.12.11. по 12.01.12.
Клинический диагноз:
Осн.: Образование верхнего полюса правой почки. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит смешанного генеза: метаболический-гиперурекемический и бактериально обусловленный в стадии обострения.
Осл.:ХПН III (три) А ст.Вторичная артериальная гипертензия, соответствующая II ст.,3 ст. ГБ, риск 4. Уремическая анемия II степени. Операция формирования АВ фистулы 23.12.11. Програмный гемодиализ с 19.12.11.
Жалобы на боль в поясничной области ноющего характера, повышение АД до 160\80 мм.рт.ст., сопровождающееся головной болью, головокружением; тошноту, рвоту в утренние часы, отсутствие аппетита, слабость, утомляемость.
An. Morbi: больным считает себя с 2008 года, когда появилась кровь в моче. Обследовался урологом и онкологом. Получал лечение. Препараты утчнить не может. Неоднократно получал стационарное лечение. В связи с ухудшением состояния больной госпитализирован в нефротерапевтическое отделение МУЗ ГКБ СМП для обследования и лечения.
Объективно: Общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка расположена равномерно. Пастозность голеней и стоп. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД — 160/190 - 140/90 мм.рт.ст. ЧСС=Рs=89 в минуту. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень выступает из-за края реберной дуги на 1 см. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования:
ОАК.
| дата | Нb г/л | лейк*109 /л | эр*1012 /л | цвет. пок. | П | С | Л | Э | Тромбоциты *109 /л | СОЭ мм/ч |
| 14.12.11г. | 9,5 | 2,85 | 25,2 | 142,5 |
ОАК.
| дата | Нb г/л | лейк*109 /л | эр*1012 /л | цвет. пок. | П | С | Л | Э | Тромбоциты *109 /л | СОЭ мм/ч |
| 19.12.11г. | 4,5 | 3,69 | 27,3 | 350,6 |
ЭДС(14.12.11г.)-отр.
ОАМ
| цвет | pH | уд. вес | проз | бе- лок | эпит.кл. | Л. | Эр. | цилиндры | слизь | Сахар % | |
| 14.12.11 | соломенный | кис | полная | 1,03 | пл. 3-4 в п/з | 17-19 в п/з | 10-11 в п/з | 3-4 в п/з | незн. кол-во | 1,0 | |
| 19.12.11 | св.желт | кис | мутная | 1,89 | Пл 3-4 в п/з, Полиморфные 2-4 в п.з. | 20-21 в п/з | Св. большое кол-во. Изм.6-7 в п/з | 6-7 в п/з | большое кол. | 0,5 |
Биохимическое исследование крови
| 14.12.11 | 19.12.11 | 27.12.11 | 28.12.11 | |
| Креатинин, мкмоль/л | 809,7 | |||
| Мочевина, ммоль/л | 33,8 | 21,8 | 7,2 | |
| Мочевая к-та, мкмоль/л | ||||
| Общий белок, г/л альбумины % глобулины % | 67,5 47,1 52,9 | |||
| Билирубин мкм/л | 19,6 | |||
| АЛТ МЕ/л | ||||
| АСТ МЕ/л | ||||
| Холестерин, ммоль/л | 5,1 | |||
| ЦИК | ||||
| ЩФ Е/л | ||||
| ГГТ Е\л | ||||
| Глюкоза крови, ммоль/л | 5,5 | |||
| Тимоловая проба | ||||
| СРБ | 0тр. | |||
| Сывороточное железо ммоль\л | 8,9 |
Электролиты крови(14.12.2011)Са2+ - 2,31 ммоль/л (N 2,2-2,6), Мg2+ -0,82 ммоль/л (N 0,65-1,1), Р- - 1,64 ммоль/л (N 0,65-1,3), К+- 4,99 ммоль/л (N 3,3-5,5), Nа+ - 144,1 ммоль/л (N 135-145), Cl — 115,0 ммоль/л.
Коагулограмма(14.12.2011) ПТИ - 105%, фибриноген – 3,6 г/л.
Total – PSA 2,41 нг\мл ( N до 4 нг\мл )
Кал на я\г ( 14.12.11) не обн.
ИФА-анализ на гепатиты и их маркёры от 29 12.11
HBsAg не обн. аHCV не обн.
Группа крови 0(I) первая Rh (+) положит. 14.12.11.
ЭКГ ( 14.12.11) Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в мин. Нормальное положение ЭОС. Диффузные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
УЗИ почек 22.12.11: контуры ровные четкие. Размеры: правая 81*40 мм, левая 85*50 мм. Толщина паренхимы: правая 11 мм, левая 13 мм. Соотношение паренхима\почечный синус левой почки 1\1, чашечки до 5 мм, лоханка 8*9 мм, стенки ЧЛС с обеих сторон уплотнены, утолщены. Чашечно-лоханочная система правой почки неоднородная, повышенной эхогенности. Соотношение паренхима\почечный синус 1\1, чашечки до 5 мм, лоханка 9*10 мм. Мочеточники не расширены, конкременты не определяются. В средней трети паренхимы правой почки определяется полостное образование с анэхогенным содержимым 12мм.
УЗИ органов брюшной полости 22.12.11: Печень: контуры ровные четкие, толщина левой доли 55 мм, ККР 82 мм, толщина правой доли 95 мм, КВР 130 мм, паренхима диффузно неоднородная, с множественными гиперэхогенными включениями. Звукопроводимость средняя. Желчный пузырь обычной формы, 62*25 мм, толщина стенки 4-5 мм, гиперэхогенная, содержимое однородное. Гепатикохоледох 5 мм, стенки гиперэхогенные. Воротная вена 10 мм. Печеночные вены не расширены. Сосудистый рисунок значительно обеднен. Нижняя полая вена 17 мм.
КТ 06.09.11 Заключение: КТ признаки образования в верхнем полюсе правой почки. Простая паренхиматозная киста в правой почке. Выделительная функция не нарушена. КТ картина без существенной динамики.
Консультация онколога 07.12.11: с-r правой почки? Опухоль правой почки. Ангиома.
Консультация офтальмолога 24.12.11: ангиопатия сетчатки, возрастная катаракта.
Проведено лечение:
Верапамил, амлодипин, атенолол, халиксол, диклофенак в\м, цефазолин в\м, пентоксифиллин в/в.
Выписывается с некоторой положительной клинико-лабораторной динамикой под наблюдение участкового терапевта и городского нефролога.
Рекомендации:
1. Диета с ограничением продуктов, содержащих высокую концентрацию калия, фосфора, соли. Водный режим по динамике массы тела.
Программный гемодиализ.
Кетостерил 2 таб. – 3 раза в день .
2. Эритропоэтин (рекормон) 2тыс. ЕД х 3 раза в неделю подкожно в околопупочную область. Целевой показатель гемоглобина 120 г/л.
3. Препараты железа:
Ферретаб 1 таб. в день
При выраженном дефиците железа — венофер в/в.
Контроль: сывороточное железо- целевой показатель 20-25мкм\л.
4. Антигипертензивная терапия:
а) изоптин СР-240мг 1/2 -1 таб. в день ( или амлодипин – нормадипин 5 мг в сутки )
б) Целевое давление 130/80 -140/90 мм.рт.ст.
При необходимости дополнительно: физиотенз 0,2 1 раз в день.
5. В осенне-зимний период иммуномодуляторы:
- циклоферон 1 таб. 1 раз в день — 20 дней
- деринат по 3 кап.в каждый носовой ход — 3 раза в день.
6. При обострении пиелонефрита, последовательно
а) клабакс 250 мг 2 раза в день – 7 дней
б) офлоксацин 0,2 1 раз в день – 10 дней
Лабораторно-инструментальный контроль в динамике. Коррекция терапии в процессе динамического наблюдения.
Трудоспособность полностью утрачена.
Обязательно консультация онколога в динамике!
Леч.врач к.м.н. Л.В. Бородина
Зав. отд. В.Н. Сердюков
12.01.2012.