Главная | Обратная связь

История болезни №1359723Х

УНИВЕРСИТЕТСКАЯ КЛИНИКА Г.ГЁТТИНГЕН

Университетская клиника г.Геттинген, Отделение детской гематологии и онкологии

37099 Геттинген

 

Лечащему педиатору

Отделение детской гематологии и онкологии

Заведующий отделением Профессор д.м.н. Кристоф Крамм

 

37099 Геттинген Почтовый адрес

Ул. Роберта Коха 40, 37075 Геттинген Адрес

0551/396201 Телефон

0551/39-6231 Факс

Paedonko@med.uni-goettingen.de E-Mail

25.11.2014

Отделение 4031

Др. Бахофф

0551/39-6227

 

Нутрихин Богдан, дата рождения 01.11.2010

Ул. Димитрова 44-84, 167023 Сыктывкар

История болезни №1359723Х

Уважаемые коллеги,

Сообщаем Вам о пациенте, который находился на стационарном лечении в нашем отделении в период с 06.10.2014 по 08.12.2014

 

Диагнозы:

Медулобластома червя мозжечка и IV желудочка Стадия М3

Состояние после неполного удаления опухоли 20.01.2014 (Москва)

Имплантация резервуара Оммайа в затылочной части 02.2014 в связи с окклюзионная гидроцефалия

Индуктивный цикл химиотерапии по протоколу HIT 2000/2008 c 23.03 по 15.04.2014

Прогрессирование опухоли и развитие метастазов в спинномозговом канале во время химиотерапии, в связи с этим:

Лучевая терапия головного и спинного мозга с 13.05 по 27.06.2014

Удаление остаточной опухоли в области червя мозжечка и IV желудочка (04.08.2014)

Начало курса поддерживающей химиотерапии MET-HIT 2000 BIS4 (09/2014)

Имплантация порта во внешнюю яремную вену (06-09.2014)

Проведенное лечение:

Определение стадии рака и продолжение курса химиотерапии

Имплантация порта 09.10 и ревизия положения порта 14.10.14

Удаление зубов в свзяи с кариесом 10.09.2014

Анамнез заболевания: Богдан принят на стационарное лечение в связи с продолжением курса химиотерапии. В декабре 2013 г. появились симптомы болезни, наблюдается частая утренняя рвота, а в январе 2014 г. начал хромать. Снимок МРТ показал большую мозговую опухоль задней черепной ямки. 20.01.2014 была проведена частичная резекция опухоли, исходившей из червя мозжечка и распространявшейся в IV желудочек. Посредством гистологического исследования опухоли был установлен диагноз медуллобластомы классического типа. В феврале 2014 г. была произведена имплантация резервуара Оммайя для проведения интратекальной химиотерапии. Далее был начат курс химиотерапии в соответствии с протоколом MET-HIT-BIS4, разработанного нашим онкологическим обществом. Во время данного курса последовало прогрессирование опухоли, распространение ее в спиномозговом канале на уровне седьмого грудного позвонка и первого поясничного позвонка. Кроме того, были выявлены опухолевые клетки в ликворе. В связи с недостаточной эффективностью химиотерапии индуктивная химиотерапия HIT-SKK в соответствии с протоколом была прекращена и начата лучевая терапия спинного и головного мозга. После завершения лучевой терапии был начат поддерживающий курс химиотерапии с использованием препаратов цисплатины и винкристина. На данный момент пациент прошел один блок химиотерапии.

У Богдана наблюдаются симптомы атаксии средней степени тяжести как последствия нейрохирургического вмешательства и облучения. Ребенок не ходит и может стоять только с поддержкой. Тремора более не наблюдается. Эпилептические припадки до настоящего момента не имели места. Пациент постоянно принимает Котримоксазол, Ацетазоламид и препарат Калия/Кальция.

Данные физического обследования:Четырехлетний пациент в нормальном/удовлетворительном состоянии. Дыхание нормальное, бледность кожных покровов, без признаков цианоза, нормальное натяжение кожных покровов, время рекапилляризации менее 3 секунд. Барабанные перепонки не воспалены, слизистая рта влажная без повреждений, кариес зубов верхней и нижней челюсти, санации не подлежат. Увеличения шейных лимфатических узлов не наблюдается. Лобнозатылочное расположение капсулы резервуара c правой стороны, без признаков воспаления, безболезненная при нажатии, большая ликворная подушечка в затылочной части под закрытым, невоспаленным операционным шрамом, которая распространяется на область затылка. Нормальная вентиляция легких с обеих сторон, везикулярное дыхание. Шрам на месте удаления порта не воспален, края нормально адаптированы. Серцебиение ритмично, частота сердечных сокращений нормальная, патологических шумов сердца не прослушивается. Живот мягкий, жировая прослойка тонкая, без признаков увеличения печени и селезенки, регулярные кишечные шумы, паховый пульс нормально прощупывается.

Неврологический статус: парез левого отводящего нерва. Остальные черепно-мозговые нервы в норме по результатам клинического обследования. Спастика не наблюдается, мускульные рефлексы присутствуют (слабо, неуверенно). Вялый парез левой стороны туловища, в ноге сильнее чем в руке. Значительная атаксия: ходить может только с поддержкой. Стоять на одной ноге не может.

Вес 12,7 кг (3 перцентиль), рост 96 см(3 перцентиль), кровяное давление 117/74 мм рт ст, сатурация крови, измеренная транскутанным методом 99%.

Данные аппаративной диагностики:

Картина крови: гемоглобин 9,8 г/дл, гематокрит 30,8%, эритроциты 3,8 млн./микролитр, тромбоциты 11000 в микролитре, лейкоциты 2700 в микролитре. Дифференциальная картина крови: 1% палочкоядерные, 52% сегментоядерные. 28% лимфоциты, 15% моноциты. 4% эозинофилы.

Биохимия: электролиты в норме, креатинин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, Тиреотропный гормон в норме.

Серология: гепатит А, В, С, ВИЧ, вирус цитомегалиии отрицательны

Группа крови: 0 резус положительный ССD.ee, Kel K neg (K-). Тест на определение антител от 07.10.2014 и прямая реакция Кумбса отрицательны.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 123 удара в минуту, вертикальное положение эос, нарушения сердечной электропроводимости отсутствуют. QTC 410 мс, QRS 60 мс.

Эхокардиография: нормальное строение, соотношения и работа сердца. Положение наконечника катетера в правом желудочке. Небольшая недостаточности трикуспидального клапана.

Суточная кардиограмма: минимальная частота сердечных сокращений 69, максимальная 171 в минуту. Нормальная модуляция частоты сокращений и ее спектр. Желудочковые экстрасистолии и короткие непродолжительные вентрикулярные тахикардии, максимально 6 ударов в цикле. Мономорфные с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса.

МРТ головного и спинного мозга: послеоперативные инфратенториальные изменения по краю резекции. Подозрение на наличие остаточных явлений на вентральном направлении слева в области резекции и подозрение на пиальные участки распространения опухоли в области конуса/лошадиного хвоста. Рекомендуется анализ ликвора.

Ход лечения:

Богдан поступил на лечение с целью продолжения курса химиотерапии. В России он уже прошел первый блок поддерживающей терапии по протоколу MET-HIT 2000 BIS4.

С целью продолжения химиотерапии была произведена трансвенозная имплантация порта. Наконечник катетера проецируется уровне трикуспидального клпана, в связи с чем было необходимо произвести ревизию положения катетера через 4 дня. Зубы Богдана были поражены кариесом, в связи с чем было необходимо произвести удаление зубов (09.10.2014) перед началом химиотерапии. В МРТ спинного и головного мозга – подозрение на небольшие остаточные участки опухолевой ткани в вентральной части послеоперационной полости с левой сторон, а также в области конуса спинного мозга. Была произведена люмбальная пункция; опухолевые клетки не были обнаружены.

13.10.2014 был продолжен уже начатый в Москве курс химиотерапии. В лечении используются препараты Ломустина (CCNU), Винкристина, Цисплатины, которые ребенок переносит хорошо. Значительных побочных эффектов не наблюдалось. 15.10.2014 Богдан был выписан на дальнейшее стационарное лечение.

23.11 мальчик поступил в отделение для продолжения курса химиотерапии. При приеме препаратов Ломустина (CCNU), Винкристина, Цисплатины, как и прежде, значительных побочных эффектов не наблюдалось. 25.11.2014 мальчик вновь был выписан из отделения.

Картина крови при выписке: гемоглобин 8,7 г/дл, тромбоциты 160000 в микролитре, лейкоциты 2300 в микролитре.

Рекомендации:

-Поступление в отделение для амбулаторного продолжения курса химиотерапии 01.12.2014 в 9.45 в часы приема онкологической/гематологической поликлиники.

-Оценка показаний для дренажа ликвора

-Курс лечебной физкультуры

Лекарства при выписке:

-Ацетозоламид 1х125 мг орально

-Кепинол 2х40 мг (часть TMP) 3 раза в неделю

Благодарим за направление пациента

С уважением,

Профессор д.м.н. Кристоф Крамм

Заведующий отеделением детской гематологии и онкологии

Ингрид Кюнле

Старший врач отделения

Д.м.н. Д.Бахофф

Врач-ассистент