Главная | Обратная связь

Количественные нарушения сознания

В соответствии с принятой в нашей стране классификацией в зависимости от степени нарушения сознания различают умеренное и глубокие оглушение, сопор и кому.
Умеренное оглушение характеризуется небольшой сонливостью, негрубыми ошибками в ориентировке во времени, несколько замедленным осмыслением и выполнением словесных команд, снижением способности к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, однако получение ответов возможно лишь при повторении вопросов. Двигательная реакция причиненную боль активная и целенаправленная. Характерны повышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики. Ориентировка в собственной личности, окружающих лицах, месте может быть сохранена.
Глубокое оглушение проявляется выраженной сонливостью, дезориентировкой, выполнением лишь простых инструкций. Преобладает состояние сна. Речевой контакт затруднен, ответы больного следуют лишь после настойчивых повторений вопросов, они односложны (по типу «да» или «нет»). Больной может сообщить свое имя, паспортные данные. На команды реагирует медленно, но способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.д.). Выражена координированная защитная реакция на боль. Больной дезориентирован во времени, месте, ориентирован в собственной личности. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.
При черепно-мозговой травме с внутричерепными гематомами оглушению может предшествовать психомоторное возбуждение. Больные сначала много двигаются, меняют положение, многоречивы, в высказываниях, как правило, присутствуют жалобы на нарастающую головную боль. Характерна тенденция к ослаблению возбуждения, по мере увеличения объема гематомы и сдавления мозга больные становятся более спокойными, затем вялыми, сонливыми.

Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на боль и другие раздражители. Отмечается патологическая сонливость, больной лежит с закрытыми глазами словесные команды не выполняет, неподвижен или совершает стереотипные движения. В ответ на болевые раздражения возникают направленные на их устранение координированные защитные движения конечностями, больной поворачивается на другой бок, может застонать. Возможен кратковременный выход из состояния патологической сонливости. Зрачковые, роговичные, глотательные рефлексы сохранены. Контроль за функциями сфинктеров нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному параметру.
Кома. Умеренная кома (I) — выключение сознания с полной утратой признаков психической деятельности. Больного невозможно разбудить. Отсутствуют реакции на внешние раздражения, кроме болевых, в ответ на которые появляются некоординированные защитные двигательные реакции (обычно по типу отдергивания конечностей), но при этом глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетен сухожильные — вариабельны, чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль за сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность без угрожающих отклонений.

Глубокая кома (II) характеризуется в основном теми же признаками, что и умеренная, однако при ней отсутствуют защитные движения на боль и лишь на сильные болевые раздражения возникают экстензорные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии. Отмечается также диссоциация менингеальных симптомов по оси тела — отсутствие ригидности затылочных мышц при положительном симптоме Кернига. Отмечаются мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, зрачковых рефлексов (при отсутствии фиксированного двустороннего мидриаза) с преобладанием их угнетения. Спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сохранены, но резко нарушены.
Терминальная кома (III) характеризуется мышечной атонией, двусторонним фиксированным мидриазом, неподвижностью глазных яблок, тотальной арефлексией, критическими нарушениями жизненно важных функций — грубые расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД ниже 60 мм рт. ст.
Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго с балльной оценкой состояния сознания от 15 (ясное сознание) до 3 баллов (кома III). Существуют классификации, основанные на этиологическом и других принципах. Все более отчетлива тенденция к удлинению периода комы, который могут пережить больные с тяжелым повреждением головного мозга при интенсивных реанимационных мероприятиях. Однако требует уточнения вопрос о предельной (критической) длительности комы, после выхода из которой еще возможно более или менее полное восстановление психической деятельности больного. Наблюдения показывают, что для больных зрелого возраста — это 10—11 сут., а для детей — 20—25 сут.

Первой стадией восстановления сознания после длительной комы является апаллический синдром. В этой стадии вегетативные функции более или менее стабилизированы. Больной может открывать глаза спонтанно или в ответ на внешние раздражения. Глазные яблоки либо неподвижны, либо совершают плавающие движения; больной неспособен фиксировать взгляд на каком-либо предмете или лице близкого человека, обращающегося к нему.

Акинетический мутизм — состояние, характеризующееся сочетанием возможности открывания глаз, фиксации взора, а иногда и слежения, активного взора с отсутствием каких-либо иных признаков психической деятельности (больные не реагируют на вопросы, не делают попыток к собственной речевой активности), малой подвижностью или неподвижностью (акинезией). Этот синдром появляется при поражении срединных структур головного мозга. Возможен при опухоли III желудочка или в остром послеоперационном периоде после удаления новообразований срединной локализации. Акинетический мутизм может составить одну из стадий восстановления сознания у больных, переживших длительную (больше 10 сут.) кому, сопровождавшую тяжелую черепно-мозговую травму. В этом случае акинетический мутизм не столь выразителен: больной может лежать с открытыми глазами, фиксировать взор и следить за врачом, но взгляд его вялый, фиксация взором окружающих предметов быстро истощается и вообще больной отличается крайней утомляемостью. Качественные изменения сознания.