Главная | Обратная связь

Расстройства содгржательной стороны мышления

Здесь "субстратом патологии", объектом нарушений является содер­жание мышления больного, то, о чём он мыслит.

Навязчивости

Традиционно к нарушениям этой группы относят многообразные пе­реживания - не только мысли, но и чувства, действия, характеризующи­еся неотступностью, назойливостью, тягостной повторяемостью. Пациент понимает необоснованность, нелепость, болезненность этих переживаний, то есть обнаруживает к ним критику, противостоит навязчивостям, чего нет при явлениях психического автоматизма. Но и выполнение навязчи­вое тей /отвлечённых - счёт, мелодии, воспоминания/ и невыполнение /защитных действий, ритуалов - при фобиях/ тягостно переживаются больными.

Как видно из определения, отнесение навязчивостей именно к рас­стройствам мышления условно, раз они могут затрагивать все основные сферы психики - двигательную, эмоциональную, идеаторнукк Именно в такой последовательности они развёртываются в сравнительно-возраст­ном аспекте. Наиболее ранними являются двигательные навязчивости, у детей их порой бывает трудно отличить от гиперкинезов органической природы /зажмуривание, подёргивание головой, приподнимание плеча/. Преходящие страхи темноты, одиночества и т.п. отражают формирование эмоциональных структур у взрослеющего ребёнка. Идеаторные навязчивос­ти в развёрнутой форме проявляются с подростково-юношеского возраста.

Навязчивости не являются безусловно психопатологическим феноме­ном. Эпизодически, при переутомлении, неожиданном тягостном впечат­лении они могут возникать у любого человека /"вдруг привязалась мело­дия", "после фильма ужасов несколько дней боялась оставаться одна в комнате"/.

Навязчивости /страхи/ следует отличать от примет и суеверий, при которых нет чувства чуждости, противопоставления суеверия и личнос­ти. Примета, благоприятная или зловещая, принимается человеком без борьбы, как часть его внутреннего мира, иногда с полной верой, а ино­гда и с усмешкой, "на всякий случай".

 

- 17 -

К расстройствам мышления наиболее правомерно относить отвле­чённые навязчивости - мысли, воспоминания и т.п. В этих случаях больной страдает от выполнения процедуры навязчивостей.

При образных навязчивостях больной страдает от эмоции, аффекта /опасения, страх/, связанных с навязчивой мыслью, образом. Чаще всего это навязчивые страхи - Лзбии.

Особым, "вторичным" видом навязчивостей являются защитные дейст­вия /не обязательно это должны быть именно моторные акты, это могут быть и определённые мыслительные операции - проговорить вслух или про себя какую-то фразу, пропеть мотив, или же сложные поведенческие акты - езда uj одному и тому же маршруту, использование тсько опре­делённого вида транспорта/, как бы предохраняющие больного от непри­ятностей, опасностей, составляющих существо "первичной" навязчивос­ти. Практически важно различать прямую защиту и непрямую /ритуалы/. При первых, содержание которых логически вытекает из первоначальных опасений и страхов, защитные действия соответствуют содержанию осно­вной навязчивости /фобии/, напр., мытьё рук при мизофобии /страхе загрязньиия/. При Непрямой" защите такой смысловой связи установить не удаётся: напр., чтобы предохранить близких от возможных несчастий, необходимо - девять раз - проговорить про себя определённую фразу.

Особым видом навязчивостей являются навязчивые сомнения и конт­растные навязчивости. Первые заключаются в постоянном чувстве сомне­ния в правильности выполнения или в завершённости какого-либо привыч­ного действия /заперта ли дверь? выключен ли газ и т.п./.

Особенно тягостно переносятся больными так называемые контраст­ные навязчивости - страх, переживаемый иногда в парадоксальной форме - как стремление совершить что-то, противоположное морально-этическому смыслу ситуации - "зарезать своего ребёнка", "прыгнуть под поезд метро" и т.п. Больным следует разъяснить, что подобные навяз­чивости никогда не реализуются.

Однако в некоторых случаях навязчиво возникающий образ (класси­ческий пример: мать представляет, что её ребёнок похоронен живым) становится настолько интенсивным, что критическое отношение к пережи­ванию утрачивается, мать бросается на кладбище, пытается разрыть мо­гилу. Это так называемые овладевающие представления.

Особую форму обсессий, сочетающих и эмоциональный и смысловой и двигательный компоненты, составляет навязчивый страх выполнения при­вычных действий - физиологических актов, выступлений, игры на му­зыкальном инструменте, выполнения других профессиональных манипуляций. S-

 

- 18 -

По такому механизму иногда развивается сексуальная несостоятельность /"невроз ожидания неудачи"/.

Причины и условия возникновения обсессий различны. К навязчи-востям предрасполагают черты тревожной мнительности в характере. В э.лх случаях появление необычных по содержанию и защите /"ритуалы"/ обсессий отражает лишь особенности личности и не свидетельствует о глубокой психической патологии.

Нередко фобии "строятся" на каких-то устрашающих впечатлениях, касающихся здоровья /присутствие при чьей-то кончине, "страшный рас­сказ" и т.п./. ыш же они возникают на фоне определённой сомато-вегетативной дисфункции /постинфекционная астения, остаточные явления алкоголь' :>й интоксикации, переутомление/, когда в условиях духоты, фи­зического напряжения (больной пробежал несколько метров за автобу­сом) возникает удушье, сердцебиение и после этого приходит в голову мысль о возможном опасном заболевании. Так формируются психогенные невротические фобии. Затяжное, неблагоприятное течение заболевания приводит к появлению контрастных навязчивостей и навязчивых сомнений. Становление фобий при шизофрении часто происходит другим путём. Нередко они возникают "беспричинно", "на ровном месте", без явной психической травмы или же первичной оказывается мысль о возможном заболевании, которая потом подкрепляется соответствующими сомато-вегетативными ощущениями. При тщательном расспросе больного часто удаётся установить, что появлению фобической мысли предшествовало особое состояние внутренней изменённое™ /деперсонализация/ и именно в этот момент больному подумалось о возможности у него какого-то опасного заболевания (таблица 2). В последующем, при выхолащивании аффективного компонента /собственно страха за здоровье/ остается ме­ханически выполняемые ритуалы, приближающиеся по существу к катато-ническим стереотипиям. А в случае нарастания параноидных переживаний ритуал может выполняться под действием посторонней силы, то есть об-соссивный синдром переходит в синдром психического автоматизма.

Стойкий навязчивый страх сумасшествия /маниофобия/ обычно также характерен для шизофрении.

Невротические фобии требуют прежде всего психотерапевтических воздействий, устранения психотравмирующей ситуации /насколько это воз­можно/. Иногда невротические фобии имеют истерическую окраску /у со­ответствующих личностей/. Здесь необходимо выявить механизм "услов­ной желательности" в их появлении и фиксации, в противоборстве боль­ного врачу при попытках облегчить состояние.

 

- 19 -

Диагноз шизофрении подразумевает длительное лечение у психи­атра.

Фобические расстройства могут также встречаться при депрессии, порой даже оттесняя депрессивный аффект на второй план.

Нервно-психические расстрой с тва при церебрально-сосудистых, общих соматических заболеваниях, других формах психической патологии также могут включать в клиническую картину навязчивости, но их выра­женность ча^то зависит в этих случаях от основного заболевания, а тенденции динамики прослеживаются менее чётко.

Таблица 2 Дифференциальная диагностика

невротических и шизофренических фобий /по Н.Д.Лакосиной/

Невротические

Шизофренические

Возникают психогенно

Первичны вегетативные расстройства

Деперсонализации нет

Борьба - логическое пере­убеждение, прямая защита

Преморбид преимущественно тревожно-мнительный

Возникают без причины или психогенно спровоцированно

Первична деперсонализация

Фобии как бы вырастают из деперсонализации, на её основе

Непрямая защита /ритуалы/ Стремления преодолеть страхи нет

Преморбид без черт тревожной мнительности

Сверхценные идеи

Следуя за этимологией слова, студенты часто определяют еверх-ценные идеи как идеи величия, изобретательства, реформаторства. Это не совсем так. Содержанием их может быть наряду с вышеуказанным и собственная виновность больного и убеждённость в наличии у него ка­кого-то серьёзного заболевания, ревность и др. Главное для квали­фикации сверхценных идей, как и всех других расстройств мышления по содержанию, не само это содержание /как ни парадоксально!/, а способ их возникновения и клиническая структура.

 

- 20 -

В основе сверхценных идей всегда лежит реальный факт. Действи­тельно, имели место супружеская измена, соматическое заболевание, кон­фликт, задевающий самолюбие и принципы больного. Эти переживания, мы­сли полностью захватывают чел ека, определяют всю его жизнедеятель­ность на определённое время. И необязательно эти события должны быть какими-то чрезвычайными, "патологическими". Увлечённость исследователя решением научной или производственной задачи, состояние влюблённости /"День ли царит, тишина ли ночная, В снах ли тревожных, в житейской борьбе, Всюду со мной, мою жизнь наполняя, Дума всё та же одна роко­вая, - Всё о Te6ei / /Л.Н.Апухтин/ - всё это также состояния сверх­ценных переживаний.

В спичие от обсессий, здесь нет противопоставления навязчивой мысли /как чего-то тягостного, не вытекающего из самой личности/ её носителю-пациенту. Сверхценная идея - естественная часть личности, её душевного мира.

Из всего сказанного делается очевидным, что сверхценные идеи могут встречаться и в норме, и становиться одним из проявлений нервно-психической патологии. Как основное, определяющее клиническую картину заболевания расстройство, они встречаются в рамках пограничной психи­атрии - в структуре реактивных состояний.

Так при реактивной депрессии вследствие смерти близкого человека любое впечатление усугубляет тоску: "Идёт дождь, это природа грустит вместе со мной", - приходит в голову пациентке. Или же наоборот: "Светит солнышко, а он /умерший/ уже не увидит пробуждения природы". Рассеянный взгляд жены, скользящий по лицам прохожих, подтверждает, по мнению мужа,нашего пациента, её готовность к новым изменам. Обна­руженный у больного гастрит неминуемо означает скорую кончину от ра­ка, и пациент меняет весь образ жизни, пишет завещание. Недавняя, бла­гополучно закончившаяся встреча с уличной распоясавшейся компанией, приводит к тому, что в каждом глухом переулке, тёмной подворотне боль­ной ждёт встречи с хулиганами /реактивный параноид/.

Во всех этих случаях, наряду со сверхценными идеями, имеют место и другие проявления психогенных расстройств - эмоциональные /тоска, страх/, астенические, вегетативные. Поэтому в данных случаях сверх­ценные переживания и оцениваются как" патология.

К формированию сверхценных идей предрасположены личности е черта­ми вязкости, ригидности, тревожности в характере.

- 21 -

Иногда сверхценные идеи оказываются точкой отсчёта для формирую­щихся впоследствии бредовых идей, что, естественно, уже выводит их за рамки пограничной психиатрии. Так бывает при шизофрении, эпилепсии и других тяжёлых психических заболеваниях.

Бредовые идеи

Бредовые идеи, бред - это мысли, убеждения больного, возникающие на патолоп. ;еской основе, несоответствующие действительности, не под­дающиеся коррекции, построенные на односторонней, "кривой" логике и отражающие жкажённые отношения больного к окружающим или отношение к самому себе ,в случаях ипохондрического бреда/. Несоответс. .,ие бредо­вых идей реальности не следует понимать буквально, как обязательное их неправдоподобие, нелепость. Бредовые идеи могут быть вполне правдо­подобными, как бы вытекать из обстоятельств, в которых находится боль­ной /так называемый бред обыденных отношений, бред малого размаха, "кухонный бред"/, но формируются и развиваются они совсем иначе, чем психологически обоснованные, понятные реакции человека на ту или иную ситуации. Итак, бред правомерно назвать патологически изменённым, ис­кажённым знанием. В здоровой психике бредовых переживаний быть не может

Наличием болезненной почвы бредовые идеи отличаются от ошибок суждения, заблуждений, религиозных верований здоровых людей. Выявление болезненной основы - не всегда лёгкая задача. В случаях очевидной неправдоподобности, нелепости бредовых высказываний, наличии других признаков расстройства психической деятельности /галлюцинации, мания, депрессия, грубо неправильное поведение и др./ болезненность состо­яния пациента сомнений не вызывает.

Одной из первых систематик бредовых идей была классификация бреда по содержанию /В.Гризингер/: бред величия, самоуничижения и преследо­вания. Однако "содержание бреда не есть его причина", то есть оно мало связано с клинико-нозологическими особенностями заболевания.Вместе с тем, если попытаться соотнести отдельные формы бреда по содержанию с вариантами аффективных расстройств /величие - гипертимия, самоуничиже­ние - гипотимия, преследование - тревога, страх/, то соответствие или наоборот расхождение между содержанием бреда и аффектом получает опре­делённое диагностическое значение. Так выявление бреда преследования при гипер- или гипотимном аффекте даёт основания думать о шизофрении. Классические картины маниакально-депрессивного психоза предполагают вэаимосоответствие бреда и аффекта, как это указано выше. Бред величия с характером громадности, вещественной конкретности, материальности

6-тсь

- 22 -

/напр., больной - владелец всех алмазных копей мира или имеет кварти­ру площадью 20 кв.километров/ свойствен грубым органическим процес­сам, считается классическим для прогрессивног паралича.

В семиологии бреда основное значение имеют механизмы бредообра-. ования и структура бредового синдрома.

Для врачей общего профиля наибольшие сложности представляет вы­явление паранойяльного синдрома, формирующегося в подавляющем боль­шинстве случаев как первичный, интерпретативный бред. При нем отсут­ствуют какие-либо иные грубые расстройства психики, за исключением разве параноичес ix галлюцинаций воображения, упомянутых выше. Тол­куются реальные или вполне правдоподобные фикты, события. Подобные больные в течение многих лет, а иногда и десятилетий конфликтуют с окружающими из-за притеснений, якобы чинимых родственниками, сосе­дями, сослуживцами /бред отношения, сутяжный бред/. Это может быть также бред реформаторства, изобретательства, ревности. Больные ча­сто развивают бурную деятельность, направленную на утверждение своей точки зрения. Вместе с тем во всём, что не касается бредовой идеи, поведение и суждения больного могут быть вполне разумны.Критери­ями бредового характера переживаний являются:

I/ "первичная" убеждённость больного в своей правоте: "знаю, что это так, хотя безусловных доказательств, может быть, и предъя­вить не могу". Так больной с паранойяльным бредом ревности объяснял на консультации профессора: "Жена мне изменяет, она делает это так ловко, что уличить её невозможно, но я полностью убеждён в её не­верности" .

2/ Тенденциозное или даже паралогичное обоснование своей точки зрения. Принимается во внимание только то, что подтверждает мнение больного или всё происходящее трактуется в "бредовом ракурсе": "Жена пришла домой поздно, значит, встречалась с любовником". Если же жена вернулась раньше обычного, то "стало быть она вообще не ходи­ла на работу, а ездила с поклонником за город". Или же больная с ипохондрическим бредом рассказывает: "Конечно, к вечеру слабость про­ходит, ведь вечером человек ложится спать". Приведём пример парало-гичного поступка: больная полагает, что больна гемофилией и для подтверждения этого наносит себе порезы.

3/ Особая обстоятельность больного, вдруг появляющаяся при пе­реходе к разговору, затрагивающему бредовые переживания: "0 жене я должен рассказать подробно. Оцё её родители были люди "тёмные"..."

- 23 -

4/ Постепенное /иногда на протяжении многих лет/ усложнение бредовой системы, включение в неё новых лиц, тем; напр, любовник жены хочет отравить больного. Другой больной обратился с жалобой на "ущемляющих" его соседей в ЖЭК, милицию, но там больного не поддер­жали, "так как соседи состоят в родстве с милиционерами", "снабжают работников домоуправления самогоном".

5/ Характерологический сдвиг - появление в психическом облике больного норчх качеств, например, подозрительности, угрюмости, раз­дражительности. Возможны также стёртые колебания настроения, падение продуктивности в работе, другие расстройства из круга неврозоподоб-ных. Причём ухудшение душевного самочувствия может больными лсихоло-гизироваться, то есть объясняться как реакция на ситуацию "обмана", "травли", хотя в действительности это лишь одно из проявлений целост­ного бредового синдрома, той самой патологической основы, с которой начинается определение бреда.

Итак, важна не проверка достоверности излагаемых больньм событий, а способ формирования связанных с ними переживаний. Здесь важно не о чё>. мыслит больной, а как он мыслит. Заметим, что встречаются, например, случаи бреда ревности при наличии реальных поводов для этого чувства. Но у больного ревнивые переживания будут построены по законам болезненного, а не здорового мышления. Так больная с бредом отравления подробно объясняет, как она различает овощи, выращенные на нитратах и обработанные специальными токсинами, изготовленными её со­седями.

Выявить паранойяльные переживания нередко помогает вопрос,"слу­чайно" или "специально" окружающие проявляют к больному именно такое отношение. Ответ "специально" свидетельствует о паранойяльной настро­енности, которая может вытекать из характерологических особенностей больного, сверхценного переживания реальных событий, бредового психо­за. Уточнение этого - отдельная задача, подходы к решению которой мы только что изложили выше.

Беседа с паранойяльным больным обычно занимает очень много вре­мени. Пациент стремится изложить всё максимально подробно и буквально не отпускает от себя врача.

Паранойяльные состояния редко проходят без помощи психиатра. Но направить больного к врачу не всегда бывает легко, поскольку крити­ка у больных отсутствует, да и многие из окружающих подпадают под влияние больного, обнаруживая тем самым ту или иную степень индуциро­вания.

- 24 -

Бесполезно следовать просьбам больных, связанных с бредовыми переживаниями - поменять квартиру, сделать операцию и т.п.

Паранойяльного больного, как и любого другого пациента с бре­дом не следует стремиться pa-убеждать. Это приведёт к диссимуляции 'покрытию, отрицанию) бредовых переживаний, нарушит контакт с вра­чами. Но, естественно, что недопустимо и соглашаться с бредовыми вы­сказываниями, так как это только укрепит пациента в болезни. Следует Сдержанно, но определённо высказать сомнение в справедливости его па­тологических убеждений, подчеркнуть, что при нормализации общего са­мочувствия /работоспособности, сна, настроения/ многие проблемы исчез­нут сами собой.

Направляя такого пациента к психиатру, а тем более на госпита­лизацию, следует подчёркивать расстройства, быть может и не самые су­щественные, но признаваемые больными, тем более отмечаемые ими в ка­честве жалоб. (Впрочем, это правило Н.Д.Лакосиной относится не только к параноидным состояниям,но и ко всем ситуациям, когда необходима неот­ложная госпитализация больного, а его согласие получить трудно). В случаях грубо нарушенного поведения, возможности агрессии со сторо­ны больного приходится прибегать к неотложной госпитализации. Здесь особую настороженность должны вызывать паранойяльные ревнивцы.

При постепенном развитии психозов с ведущими бредовыми расстрой­ствами именно паранойяльный, повторно подчеркнём, правдоподобный бред оказывается первым этапом болезни. Если сопоставить его с другими, более лёгкими нарушениями содержательной стороны мышления - навязчиво-стями и сверхценными идеями, то выстраивается цепочка "сомнения -правда - правдоподобие", помогающая уяснить своеобразие каждого из этих нарушений .

В последующем при развёртывании бредовых расстройств, переходе к •/галлюцинаторно/-параноидному и даже - к парафренному синдромам степень правдоподобия и систематизации падает. Из "кухонного" бред становится "космическим". (Интересно отметить, что культурно-истори­ческое осмысление человечеством своего бытия, закреплённое в мифоло­гии, шло в обратном порядке. Сначала появились космические мифы, опи­сывающие становление мира в целом, затем представление его в деталях).

В параноидном синдроме могут преобладать собственно бредовые или галлюцинаторные переживания. Чаще они сосуществуют. При доминировании

' Это не означает, что одно расстройство всегда и неизбежно переходит в другое. В клинике такая явная динамика встречается нечасто.

 

- 25 -

псевдогаллюцинаций, идей воздействия и психических автоматизмов го­ворят о синдроме Кандинского-Клерамбо. В этих случаях чувство сделан­ности затрагивает не только сферу восприятия /псевдогаллюцинации/, но и мышление, эмоции,двигательно-волевую сферу. При постепенном формировании синдрома психического автоматизма отдельные его прояв­ления возникают именно в такой последовательности, причём идеаторные автоматизмы более свойственны шизофрении, а изолированные сенсорные /сенестопат шские/ - симптоматическим и органическим психозам.

йцё раз подчеркнём, что явления психического автоматизма не су­ществуют в нормальной здоровой психике. Поэтому, если на вопрос о чувстве воздеиствия, влияния со стороны врач получает от пациента от­вет: "Я не понимаю, о чём Вы спрашиваете", можно с достаточной долей уверенности отвергнуть наличие у больного психических автоматизмов. Констатируя же эти переживания, пациенты часто говорят о "телепатии", "гипнозе", "лучах" или выражаются более необычно, называя их "стран­ностями со стороны", рассказывая о том, как их "энергетически опусто­шали" .

В амбулаторной практике могут встречаться стертые, неразвёрнутые, "малые" автоматизмы, обычно затрагивающие мышление. Так девушка-девя­тиклассница, увлечённая работой с лошадьми (всё свободное время прово­дит в Ветеринарной академии), жалуется, что порой мысли об этих живот-■ых приобретают непроизвольное, неуправляемое течение, мешают писать сочинение, решать контрольную (наряду с этим у школьницы обнаружились и другие негрубые, но несомненные признаки развёртывающегося душевно­го заболевания). Часто подобные расстройства описываются как "парал­лельные мысли", внезапное исчезновение мыслей, (не путать с эпилеп­тическими пароксизмами), наплывы мыслей, мантизм.

Но следует иметь в виду, что непроизвольное течение мыслей бывает возможным при состояниях переутомления, перегруженности переживаниями и впечатлениями дня. Оно наступает нередко к вечеру перед сном - так называемый астенический мантизм, ничего общего с бредовыми идеаторны-ми автоматизмами не имеющий.

В поведении больных с параноидными переживаниями нередко просле­живается определённый стереотип: бредовая защита, бредовые миграции -постоянная смена места жительства или работы, - "преследуемые пресле­дователи'¹. Этот этап, когда больные переходят от обороны к нападению, делает их особенно опасными для окружающих.

Парас&ренный синдром - это фантастический бред величия (или само­уничижения - "знак" переживания не имеет значения для квалификации 7-

 

- 26 -

синдрома/ в сочетании с бредом преследования. Парафрения - наивысшая степень развития бредовых расстройств. Она формируется на отдалён­ных этапах хронических бредовых психозов или я. , при быстром их раз­витии, свидетельствует об иу крайней остроте (в последнем случае так-х^ имеются глубокие и лабильные аффективные нарушения). Больные с па-рафренным синдромом рассказывают о своей особой миссии /"Президент всех академий мира", "Возведён в ранг бога", больной "Межпланетный маг, у него хрусталыгый мозг, каждый его шаг длится вечность"/, бысо-ком происхождении /здесь нередок бред чужих родителей/, "общаются" с равными им по рашу. Поле их деятельности - вся страна, вся Земля,

Вселенная.

Осг 'ъя разновидность парафренного синдрома - синдром Котара, меланхолическая парафрения, как раз сочетающая в себе идеи величия и самоуничижения /"злое могущество", "мучительное бессмертие"/. Это синдром предпочтителен для психозов позднего возраста.

Остро, на основании глубоких аффективных расстройств - мании, де пресеки, страха, тревоги формируется чувственный или образный бред. Бредовые идеи "цементируются" здесь аффектом, а не систематизирован­ным,¹ логическим, Есё объясняющим толкованием. Бредовая система стро­ится из непосредственных /или символически, фантастически толкуемых/ впечатлений, образов окружающей действительности. "Сосед по купе и незнакомец, появившийся в конце коридора, бандиты, выслеживающие ме­ня". Это "ясно само собой", никаких доказательств здесь не нужно /их "даёт" аффект/. "Есё подстроено", "что-то разыгрывается", "яма, вырытая поперёк дороги, означает, что мне пришёл конец", - вот рас­сказы больных об этих состояниях. Здесь возможны иллюзорные, галлю­цинаторные расстройства, псевдогаллюцинации, ложные узнавания. Чем интенсивнее аффект, чем меньше систематизация (толкования, объяснения всего "происходящего" с больными), тем лучше прогноз данного острого состояния, тем скорее окончится приступ и тем меньше будут остаточные психические изменения. Однако такие состояния в силу их остроты, гру­бой дезорганизации психической деятельности больного требуют экстрен­ной помощи - лечения, госпитализации.

При подозрении на острое бредовое состояние допустимо прямо спросить больного: "Что происходит с Вами и вокруг?", "Нет ли пре­следования, слежки?", "Не разыгрывается вокруг какой-то как бы специ­альный сценарий?", "Нет среди окружающих лиц, похожих на кого-либо или прямо-таки знакомых?*, "Не слышатся ли голоса?".

 

- 27 -

Больные с бредом преследования часто бывают недоступными, не описывают своих переживаний, отрицают рассказы родственников об их непонятном, нелепом поведении или соответствующие записи во вра­чебной путёвке. Такие пациенты держатся настороженно, подозрительно, смотрят исподлобья. Мимика напряжённо-застывшая, ответы кратки, не раскрывают существа переживаний пациента. Лишь иногда может про­скользнуть малопонятная для врача, но по-бредовому многозначительная фраза. Так "ч вопрос о том, с кем больная разговаривала перед бесе­дой с врачом, слышим ответ: "Это те, которые телом здесь".

В сравнительно-возрастном аспекте наиболее ранними являются образные, неслстематизированные формы бредообразования. Идг' воздей­ствия, логические структуры бреда обнаруживаются, начиная с подрост­ково-юношеского возраста.

В аффективном бреде меньше образных компонентов, он как бы полностью вырастает из аффекта. При маниакальном состоянии это бред величия. Больной говорит о своих способностях, талантах, готов вы­лечить всех больных отделения, куда его поместили. Бред нестоек, при пот. :ках разубедить больного (в данном случае это допустимо из диагностических соображений) в преувеличении своих возможностей пациент может уменьшить масштабы своих дарований, придать высказыва­ниям как будто шутливый оттенок.

При депрессии больной может быть переполнен идеями самоуничиже­ния и самообвинения. Он сам (а не окружающие - это различие сущест­венно) считает себя "плохим". Такие состояния суицидоопасны.

Формы бреда с другими механизмами образования не имеют таких чётких закономерностей сменяемости этапов. Их динамика во многом зависит от психических нарушений, на осаове которых они развива­ются.

Таковы упоминавшийся ранее индуцированный бред, катестезичес-кое бредообразование, "построенное" на патологических внутренностных ощущениях. При галлюцинаторном бреде пациент получает его содержание от "голосов" или, „чувствуя"как в желудке подпрыгивает молоток, объ­ясняет: "Это товарищи забросили мне его через рот, когда я спал, хотели пошутить". Из своеобразного "фантазирования" вырастают бред воображения и конфабуляторный бред. Последний предпочтителен для позднего возраста.

 

- 28 -

Ипохондрия и дисморфофобия

Больные с этими расстройствами обращаются в первую очередь к врачам-интернистам, косметологам и бывают очеьи настойчивы, добива­ясь необходимых, по их мнению, обследований, терапевтических и хирур­гических вмешательств.

Ипохондрия - это переживания, связанные со здоровьем, точнее говоря, переживание НЕздоровья.

Дисморфофобия /дисморфомания/ - переживания, содержанием которых является косметический дефект, физическое уродство, дурной запах, якобы исходящий от больного, словом, - отталкивающий внешний облик. По существу это один из в-ариантов ипохондрии.

Од! хо, как отмечалось выше, содержание переживаний, взятое само по себе, в отрыве от особенностей личности, других характери­стик психической деятельности, без учёта конкретной ситуации, часто не имеет никакой диагностической ценности, не свидетельствует о наличии или отсутствии душевного заболевания. Так беспокойство за своё физическое благополучие свойственно людям, вступившим во вторую половину жизни, а повышенное внимание к собственной внешности вполне естественно /хотя и необязательно/ для подростка и юнопи.

Люди тревожно-мнительные, стеснительные и ранимые, тем более предрасположены к подобным реакциям. То же можно сказать о лицах, воспитанных в "культе здоровья". Всё это не составляет грубой психи­ческой патологии.

Тягостное впечатление, психотрзвмирующая ситуация могут привести к формированию фобических /навязчивых/ или сверхценных переживаний за здоровье. Таковы канцеро-, кардиофобия, возникшая после смерти близкого человека от этого заболевания. При собственной внутренней болезни /гастрит, фиброзно-кистозкая мастопатия/ у пациента могут возникнуть сверхценные опасения действительно возможных в этих случа­ях язвенной болезни, рака грудной железы.

По аналогичным механизмам формируются навязчивая и сверхценная дисморфофоб/и. Так, например, молодая девушка с небольшой асимметрией лица, тонким рубцом на виске тщательно маскирует эти дефекты широ­кополой шляпой, пышной причёской, избегает многолюдья, стесняется об­ращаться к незнакомым людям.

Во всех этих случаях необходима психотерапевтаческая работа с пациентом, учитывающая его личностные особенности.

 

- 29 -

Термин дисморфофобия не во всех случаях точно отражает структу­ру болезненных переживаний. При убеждённости, охваченности больного идеями физического недостатка правильнее будет говорить о дисморфо-ыании /М.В.Коркина/.

Бредовая ипохондрия, как и всякий бред, - принципиально новое качество в психике больного, меняющее его личность, отношение к ок­ружающему. Однако следует заметить, что заболевания с ипохондрическим бредом как бредом "направленным на себя", протекают мягче, благо­приятнее, чем при бреде, "направленном на окружающих" /отношение, преследование/.

Ипохондрический бред может существовать лишь как "знани- " паци­ента о своём заболевании или же сочетаться с сенестопатиями, галлю­цинациями, психическими автоматизмами.

Больные с паранойяльной ипохондрией /дисморфоманией/ интерпре­тируют реальные или правдоподобные факты: "язык слишком белый /или красный/ - это свидетельствует о тяжёлом заболевании". "Врач бесе­довал со мной очень кратко - незачем терять время на неизлечимого пациента". Если же приём длился долго, то "это врач "заговаривал зубы", проводил психотерапию, так как реально помочь уже невозможно", А больной со своеобразными дисморфофобическими переживаниями, солист хора утверждал: "После каждой ночной поллюции мой голос меняет тембр, становится слабым и писклявым".

Иногда больные с бредовой ипохондрией обращаются к терапевту, хирургу, в "Скорую помощь" с жалобами на отравление.

При синдроме психического автоматизма ипохондрические пережива­ния "вызываются" посредством "гипноза", "лучей", "телепатии". Больным "нарушают¹¹ ритм сердечных сокращений, "приостанавливают" оекрецию же­лудочного сока.

Парафренная ипохондрия в наиболее развёрнутой форме представле­на в структуре синдрома Котара - нигилистический ипохондрический бред, развёртывающийся на фоне тоскливого аффекта. Больные утверждают, что "всё высохло в мозгу", "головной мозг упал на зубную челюсть", "желудок переполнен, а питательности нет", "больной - живой труп", "он вообще не существует больше". Компонентами бреда Котара являются также злое могущество: "больной - величайший грешник, за грехи которого суждено расплачиваться и его близким, и всему человечест­ву", мучительное бессмертие: "за совершённые злодеяния больному ни­когда не будет дано умереть". Бред Котара предпочтителен для психозов позднего возраста, что уже отмечалось выше.

 

- 30 -

В некоторых случаях ипохондрическая настроенность как бы выте­кает из сенестопатических ощущений, испытываемых больным. Причём явные нелепости, бредовые интерпретации в переживаниях больных отсут­ствуют. Нозологическая квв-чфикация таких наблюдений сложна. Необхо­димо учитывать всю совокупность клинической картины.

Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры (от навязчивых до парафренных) нередко сочетаются с депрессией.

Итак, на примере ипохондрических расстройств отчётливо можно видеть, что одно и то же по содержанию переживание /ипохондрия, а также и преследование, и величие, и самоуничижение/ могут "включать­ся" в структуру различных психопатологических образований, синдро­мов, "эйти или отвергнуть психопатологическое качество этих пережи­ваний - важнейший элемент психиатрической диагностики.

Психически больной с ипохондрией может повести врача-интерниста по ложному пути. Так больная параноидной шизофренией, пять лет на­ходящаяся в стационаре, сообщила консультанту-терапевту, что за это время она перенесла четыре инфаркта. При дополнительном расспросе выяснилось, что эти ишемии ей "сделали" с помощью лазера "пресле дователи".

Однако серьёзный клиницист, независимо от специальности, не до жен пренебрегать исследованием физического статуса больного с ипохон дрическими расстройствами, заранее относить все соматические жалобы за счёт "бреда".

Больные с бредовой дисморфоманией нередко настаивают на кос­метической операции, но, естественно, никогда не бывают удовлетво­рены её результатом. Здесь уместно заметить, что будучи чрезвычайно активными в своих атаках на специалистов по пластической хирургии, подобные пациенты нередко очень искусно диссимулируют диеморфо14-ани-ческие переживания при общении с родными, с врачами-психиатрами.

Формальные расстройства мышления

Если нарушения содержательной стороны мышления /"о чём мыслит больной"/н-ередко сразу обращают на себя внимание из-за необычности, неправдоподобия, нелепости высказываний пациентов, то формальные рае стройства мышления /"как мыслит больной"/ легче бросаются в глаза неспециалисту при своей грубой выраженности. Но зато они часто обна­руживают себя уже при беседе на самые общие темы, тогда как выявлени* навязчивостей и бреда порой требует большого искусства в разговоре с

 

- 31 -

больным /это не касается сверхценно-паранойяльных идей, которые обычно излагаются пациентом открыто, "с напором"/.

Ускорение мышления /быстрая, сбивчивая речь, отвлекаемость/, обычно бывает связано с эмоциональными нарушениями - манией, трево­гой, лабильностью аффекта, обнаруживаемыми при острых психотических состояниях - аффективно-бредовых, помрачении сознания. Лёгкость и по­верхностность суждений, шутливый тон разговора подскажут врачу, что не следует дг ерять оптимизму пациента в оценке собственного здоро­вья. Эти особенности мышления свойственны не только психопатологиче­ски развёрнутым маниакальным состояниям, но и гипертимным личностям в пределах характерологических особенностей /акцентуация, пс'опатия/.

Ирония, "чёрный юмор" могут скрывать за собой депрессию. Грубые шутки, граничащие с бестактностью и цинизмом, характерны для личности с органической структурой психики /алкоголизм, психоорганический синдром иного генеза, возбудимая и некоторые варианты япнлелтоидной психопатии или акцентуации/.

Выраженное замедление, заторможенность мышления присущи многим разновидностям депрессии, оглушению, глубоким астениям. В этих случа­ях пациент, в том числе и соматически больной, может не раскрывать важные детали своего состояния. Астеники, тревожно-мнительные, стес­нительные по характеру пациенты также порой весьма скудно описывают С"оё состояние. Доброжелательность, неторопливость помогут врачу на­ладить контакт с таким пациентом и получить необходимые сведения.

Излишняя детализация, вязкость, повторы - всё то, что составляет обстоятельность мышления и персеверации - также затрудняют беседу с больным. Эти особенности мышления присущи лицам с органическим пора­жением центральной нервной системы, личностям с эпилептоидным складом характера, некоторым больным олигофренией.

Рассказ таких больных необходимо тактично направлять, памятуя о том, что слишком бесцеремонное поторапливание пациента легко может вызвать у него дисфорическую реакцию.

Повторение одних и тех же слов, выражений на фоне возбуждения (кататоничеекого, тревожно-<5оязливого) носит название вербигерации и отражает остроту состояния.

Труден продуктивный контакт с больными, обнаруживающими расплыв­чатость мышления, соскальзывания, резонёрство. Такие пациенты, вроде бы придя с жалобами на здоровье и достаточно долго беседуя, не могут чётко сформулировать ни одной жалобы, и врачу так и не удаётся полу­чить описание определённого заболевания. Это расстройства из круга

 

- 32 -

аустически-шизоидного (в рамках личностной патологии) или шизофренического мышления. Сюда же относятся символизм, вычурное сло­вообразование, неологизмы: "Занимаюсь новообре ованием слов", - так и объясняла свой необычный ле-сикон одна из больных- Противоположное явление - столь же произвольное и неожиданное - расчленение слов ("остеохондроз - это восточная тоска от ост- восток и /ипо/-хондрия -тоска, болезнь", - поясняла пациентка). Оно также свойственно далёко­му от реальности шизоидно-шизофреническому мышлению.

Крайняя степень нарушений этого ряда - разорванность. Отсутствие Смысловой связи п^-л сохранении правильного грамматического построения фразы, практически патогномонично для шизофрении с глубокими измене­ниями г-чности. Это нарушение настолько своеобразно, что не поддаётся имитации, симуляции. Приведём примеры подобных вимгазьшаний пациен­тов: "Опыты рабочего состояния главной мозговой клетей¹*¹, "йнсяи, тре­пещущие в экстазе военного опыта", ^тШ «звщуту истерзанная Земля уни­чтожена" .

Бессвязность - термин, по <втсщ "близкий раворвяниостш, «о имею­щий совершенно иное семиологическо-е зтятте.

Бессвязность - отдельные слова, месгязякные «еаду ©обей ни тю смыслу, ни грамматически - свидетельствует <о ir^ySoiTOft дезинтеграции всей психической деятельности, "Чаще всех© шотречаетея "при аменции, связанной с тяжёлыми соматическими забздетаанкяки.

Вышеописанные расстройства "мышления в большинстве 'Случаев не яв­ляются предметом отдельной жалобы больного при обращении к врачу (за исключением депрессивной заторможенности и умеренного ускорения идеа-торных процессов при гипомании^, а переживаются пациентом как естест­венная часть,их индивидуальных, характерологических особенностей, об­щего состояния.

О расстройствах из «руга "малых идеаторных автоматизмов¹* говори­лось в разделе, посвященном бредовым -синдромам.

Эмоциональные и аффективные расстройства

Эмоциями выражается отношение человека к окружающему миру и к самому себе. Они - наиболее непосредственное, трудноуправляемое из переживаний. Поэтому эмоциональные расстройства - яркий показатель остроты состояния больного, что ъ свою очередь во многом определяет тактику врачебных действий.

 

- 33 -

Диапазон эмоциональных расстройств широк - от переживания нео­бычной приподнятости до тоски и отчаяния. Возможны также своеобразные сочетания этих полюсов и особые, скрытые формы эмоциональной патоло­гии. Кроме того, большинство эмоциональных нарушений психологизиру­ется, то есть объясняется больными и их родственниками случайными, с точки зрения врача, обстоятельствами, конфликтами, впечатлениями. Всё сказанное делает очевидным сложность и ответственность диагностики патологии э¹ "щий .

Эйфория - это "пассивная радость" без ускорения ассоциаций и стремления к деятельности. Такой больной всем доволен - своим состо­янием, погоде, завтраком, соседями по палате независимо о™ реального положения дел. При заболеваниях органической природы эйфория обычно оказывается длительным состоянием, нередко сочетается с выраженным интеллектуальным снижением. Различные интоксикации /нарушения обмена веществ при соматических заболеваниях, алкогольное, наркотическое опьянение и др./ также могут сопровождаться эйфорией, определённым образом связанной с длительностью и массивностью токсических воздей­ствий. Г.^и поверхностном обследовании эйфоричного больного не исклю­чена возможность "просмотреть" это расстройство и, идя вслед за бес­печностью пациента, не обратить внимания на другие психические и со­матические нарушения.

Дисфория - противоположное состояние, сочетающее злость, гнев, страх, подавленность; её иногда называют "звериной тоской" /С.И.Кон-сторум/. Дисфория может быть более или менее стабильным фоном наотро-ения (при психопатиях и психопатоподобных состояниях возбудимого кру­га) или развиваться без явной причины, внезапно, пароксизмально, что характерно для органических заболеваний. В этих состояниях больные ыогут проявлять агрессию и аутоагрессию. Следы этих актов иногда об­наруживаются при телесном осмотре пациента.

Эмоциональная лабильность - одно из частых проявлений астеничес­кого синдрома самой различной природы: соматогенной, органической /чаще всего сосудистой, травматической/, психогенной. В одних случаях преобладает легко истощаемая раздражительность, в других - слезли­вость, "сентиментальность" или одно состояние быстро сменяется другим - синдром эмоционально-гиперестетической слабости.

Подобная неустойчивость эмоций - естественное, "нормальное" свой­ство для инфантильно-ювенильных личностей.

^х' Для краткости мы будем далее говорить лишь "эмоциональные нарушения", но иметь в виду и Слизкую я ним аффективную патологию.

Крайняя степень эмоциональной лабильности - эмоциональное не­держание, доходящее до насильственного смеха и плача при грубой ор­ганической церебральной патологии.

Своеобразная противопол-жность эмоциональной лабильности - это ^.латия. отсутствие эмоциональной возбудимости, "никакое" настроение. Часто сочетается с абулией и характерна для исходных /конечных/ со­стояний злокачественно протекающей шизофрении. Такие пациента опре­деляют своё настроение как обычное, ровное, нормальное и не считают Себя больными. Они остаются равнодушными в самых серьёзных, угрожаю­щих им обстоятельствах. Тяжёлая, истощающая соматическая патология также может приводить к состоянию апатии. В этих случаях болезненно» равное че тесно связано с выраженной соматической ослабленностью. Эмоциональная неадекватность, парадоксальность эмоций обнаружи­вается у больных шизофренией. Пациент с улыбкой или даже со смешко^ рассказывает о своих невыносимых болях или печальных событиях жизни и, наоборот, с грустным лицом повествует о приятных впечатлениях.

Тревога - это переживание неопределённости, напрякённо-беспокой ное ожидание. Что-то должно случиться, предчувствует больной, но что именно, в чём особый смысл происходящего, он, как правило, разобра­ться не может. "В природе что-то встревожено", - пытался объяснять Своё беспокойство один из пациентов. По мере усложнения синдрома он может наполняться определённым содержанием, больной уже связывает своё настроение с определёнными причинами. Тревога иногда ощущается телесно, с витальным оттенком, как зуд, волнение в груди, внутренняя дрожь и часто сочетается с двигательным возбуждением.

Тревожная окраска настроения характерна для психозов, раэвиваэ-щихся в периоде инволюции. Она особенно часта при сосудистых нервно-психических расстройствах, причём самые безобидные изменения в окру­жающей среде, в обстановке - скрипнула дверь, раздался звонок, боль-, ного перевели из одного помещения в другое - способны резко усилить беспокойство /феномен Шарпантье/.

Острые бредовые состояния, особенно с идеями преследования также обычно сопровождаются или, лучше сказать, развёртываются на фоне тре­воги. Нозология их может быть самой разной.

Тревожность, как овойство характера, присуща психастеничес­ким, тревожно-мнительным личностям.

Если тревога, как правило, направлена в будущее, то страх - это переживание актуальной, сиюминутной опасности, неопределённой или конкретной. Клинико-диагностическая оценка страхов различна.

 

- 35 -

Страхи, как и тревога, часто развиваются остро, субъективно тя­жело переносятся и требуют экстренной медицинской помощи. Страхи, обусловленные острым психотическим состоянием, обычно бывают езязаны с бредовыми расстройствами, иногда предшествуют им или же встречаются изолированно. Обычно они возникают остро- совсем внезапно или в тече­ние нескольких дней-недель, сочетаются с бессонницей, ощущением соб­ственной изменённое™ и изменением всего окружающего, чувством на­двигающейся катастрофы (подобным же образом часто развиваются и тревожные состояния). "Ощущала поток страха", - так никогда не скажет больная с невротическими страхами. Иногда больные чувствуют, что они сходят с ума. Болезненность их состояния становится очевиднЯ, если страх сочетается с иллюзиями, галлюцинациями, бредом. Сходным образом развиваются страхи при синдромах помрачения сознания.

Страхи за здоровье могут встречаться при депрессии, порой как бы перекрывая её, выходя на первый план. Они кажутся больному тем более обоснованными, что вегетативные проявления /напр., повышение артери­ального давления, тахикардия, запоры/ входят в структуру депрессив­ного сик_гЛрома.

Своеобразную структуру приобретают страхи при диэнцефалышх и собственно органических парокоизмах. Клишеобразность /однотипность/ переживаний при повторных приступах, нередко сужение сознания и эле­менты психосенсорных расстройств, отсутствие элементов борьбы - вот некоторые из этих особенностей.

О страхах невротического уровня и их сравнительно-возрастном аспекте говорилось в разделе, посвященном фобиям. Личностное предрас­положение к страхам /в рамках "пограничной психиатрии"/ обнаруживается у тревожно-мнительных и инфантильно-истерических личностей. У первых страхи вырастают из их склонности к сомнениям, у вторых - из впечат­лительности, демонстративное™ и свойства закрепляться по механизму "условной желательности".

Два других сходных по структуре и семиологии, но противоположных по клиническим проявлениям эмоциональных состояния, - гипотимия /дио-тиыия, тоска/ и гипертимия лежат в основе важнейших психопатологичес­ких синдромов - депрессивного и маниакального.

Особое меето депрессивных расстройств среди других форм психи­ческой патологии определяется широкой распространённостью депрессий, субъективной тягостностью этих состояний, их суицидоопасноотьв. Де­прессивный синдром складывается иэ влементов триады Ясперса, нередко к ним присоединяется четвёртый компонент - идеи самоуничижения.

 

- 36 -

Переживание малоценноети колеблется в широких пределах - от чувства неуверенности при выполнении привычных дел и обязанностей через угрызения совести /"себя ругаю, правильно ли „волилась 18 лет назад", - рассказывала больная/ к б зусловному признанию собственной вино­вности. Сам факт существования становится иногда для больного дока­зательством его вины. С идеями самообвинения, виновности, греховности бывают связаны идеи отношения: окружающие плохо смотрят на больного, зная о его ничтожестве и преступлениях - аффективный бред. "Когда я прихожу в страшной депрессии , - вспоминал один из больных, - ко мне плохо относятся".

Глубоко депрессивный больной не всегда жалуется на тоску, и это может ззориентировать врача. Однако такой пациент обычно открыто говорит о своём "ничтожестве". В других случаях депрессия может пе­реживаться как слабость, апатия. /Напомним, что истинная апатия не воспринимается больным как что-то тягостное и, следовательно, не вызывает жалоб/.

Больные с депрессией нередко говорят о переживании пустоты, ничтожества, тленности этого мира /выражения Н.А.Бердяева/.

Особое качество депрессии - витальность - заторможенность наших эмоций и влечений, отсутствие полового влечения и менструаций, поте ря аппетита, суицидальные тенденции, чувство общей телесной изменён-ности, физически переживаемой тоски ("как будто меня погрузили в густую болотную жижу", "камень на сердце", ''тоска сидит в бёдрах", "нет силы вдохнуть полной грудью" - вот описания больными этого состо­яния), исчезновение чуюгва приятного облегчения при выполнении есте­ственных физиологических потребностей - всё это различные проявления витальной окраски депрессии.

При депрессии могут подавляться и высшие эмоции, что проявляется в виде болезненной психической анестезии. Молодые врачи часто упро­щённо понимают этот тонкий симптом. Больной должен не просто сказать "Нет чувства сострадания, сопереживания близким", но и обязательно договорить фразу "и как это ужасно, какой же я стал чурбан".

И витальность, и анестетический характер депрессии свидетельст­вуют о её тяжести. Показателями глубины депрессии также служат чув­ство отчаяния, идеи самообвинения и самоуничижения, дереадизационно-деперсонализационные переживания, тревога и ажитация. Обманчива также улыбающаяся, ироническая депрессия. Чем больше иронии в высказываниях больного, тем серьёзнее должен относиться к нему врач.

 

- 37 -

Особое практическ-ч значение имеет выявление при депрессии суицидальных тенденций. Необходимо помнить об увеличении суицидрль-ного риска в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрес­сивной фазы, так как двигательная затормож чность наступает позднее и исчезает раньше, чем выраженная тоска, и у больного как бы оказы­ваются развязанными руки, чтоб совершить акт насилия над соб й.

В некоторых случаях самоубийство носит характер расширенного -больной убивает своих близких, а затем - себя. В основе этого лежит транзитивиэм - перенос больным собственных переживаний на окружающих', в данном случае - чувства безысходности, мучительности существования, непереносимости страданий.

Иногда чтобы поддержать, приободрить депрессивного 6oi ного, бы­вает до(. .аточно вызвать его в кабинет и усадит где-то в стороне. Да­же молчаливое пребывание рядом с врачом смягчает остроту тоски.

Выделяют множество разновидностей депрессивного синдрома. Укажем лишь некоторые: I/ тоскливая, ?/ тревожна", 3/ апатическая, 4/де~ персонализационная, 5/ анестетическая, б/ ажитировакная, 7/ рапто-идная, 8/ ипохондрическая, 9/ "улыбающаяся", 10/ бредовая, II/ де­прессия с навязчивостями. Скрытой (маскированной) депрессии посвяща­ется следующий .раздел.

Основные варианты депрессии по происхождению: соматогенная, об­условленная органическими поражениями головного мозга, эндогенная, психогенная.

Течение соматогенной депрессии во многом определяется динамикой основного заболевания.

Органические депрессии нередко включают в себя диефорические ком­поненты или элементы слезливости, слабодушия.

В психиатрической клинике важнейшее место занимает эндогенная депрессия. Она протекает циркулярно, периодами, фазами или приступа­ми, постепенно нарастая и разрешаясь. При ней чаще всего обнаружива­ется витальное.^.

Представим клиническую динамику эндогенной депрессии: "соматиче­ское неблагополучие" (слабость, утомляемость, вялость, иногда связы­ваемые больным с переутомлением, "простудой" и т.п.) - капризность, слезливость, суточные колебания настроения (с "выздоровлением к пяти часам дня") - развёрнутая триада без суточных колебаний и слёз - ме­ланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией).

 

- 38 -

Редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является "симптом счастливых сновидений" - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и лёгкая гипомания.

После нормализации настроения за больными необходимо наблюдать и продолжать терапию в стационаре не менее 10-ти дней, так как вполне возможен возврат депрессии. Чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской, также указывает на необходимость дальнейшего медикаментозного лечения.

Как говорилось ь те, больные нередко "психологизируют" возник­новение депрессии. Поэтому часто возникает необходимость диффегун­циальной „иагностики эндогенной и психогенной депрессии (таблица 3).

Таблица 3

Разграничение эндогенной и психогенной депрессий

Эндогенная депрессия

Психогеьная депрессия

Возникарт фазно (приступами), без внешних причин (иногда "психологизируется")

Сезонное колебания настро­ения в анамнезе

Суточные колебания настро­ения - "выздоровление к пяти часам дня"

Нередко- витальный характер депрессии, "предеердечная тоска" *

Самообвинение больного распространяется на всю его жизнь

Симпатикотония /триада

Протопопова/

Возникает после травмы )

психической

Обострения связаны с повторной актуализацией психотравиы /напр., "обострения в годов­щину*/

К вечеру обычно состояние ухудшается

Витальность, как правило, от­сутствует, тоска локализуется в голове (как отражение сверхценности переживаний)

Самообвинение затрагивает только события, связанные о психотравмой

Диссоциация вегетативной регуляции

Установление психогенной природа депрессии требует направить усилия врача на посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, их двэактуадиэацию, на психотерапевтическое воздействие. В лечении

 

- 39 -

эндогенной депрессии r.-^joe место принадлежит медикаментозной те­рапии. В обоих случаях следует помнить о возможности суицидально попыток.

Скрытая депрессия

Среди аффективных расстройств особое место занимает скрытая или маскированная депрессия. По мнению большинства авторов, это разновидность эндогенной, то есть не связанной с конкретными внеш- ■ ними /физическими, фиэиогенными/ соматическими и органическими воздей с твиями депресс ии.

Ориентировочно считают, что в наши дни до 75% депресси" про­являются именно как маскированные, ею же объясняют от 40 до 70% суицидальных попыток. Диагностика этой патологии сложна, а сталки­ваются с ней в первую очередь врачи общей практики.

Депрессия выступает здесь не как отчётливое угнетение основных психических функций - эмоций, мышления, вол*, и др., а как внутрен-' нее соматическое неблагополучие, затрагивающее различные органы, функции, системы. Есть основания предполагать, что в основе скрытой депрессии лежит витальный компонент аффективных нарушений, приобретающий самостоятельное значение. Выделяют сердечно-сосудис­ты!!, костно-суставно-мышечный, неврологический, абдоминальный, алгически-сенестопатическиЯ, агригшический у другие варианты маски­рованной депрессии. Системно-органные расстройства не складываются в этих случаях в стройную картину какого-либо внутреннего заболева­ния, а выражают ту или иную степень лабильности и остроты аффек­тивной по существу патологии. Как и классические формы, скрытая депрессия может достигать остроты раптоидных вспышек. В качестве примера приводим таблицы разграничения маскированной депрессии /сердечно-сосудистый вариант/ и аналогичной соматической патологии (по А.К.Ануфрие-у, табл. 4,5).

Вне раптуса своё душевное состояние больные определяют как апаги», бессилие, чувство неопределённого дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся "пессими­стическое миросозерцание", что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел (но не следует забывать о возможности "психологизации" пациентом своего болезненного состояния).

 

- 40 -

Таблица 4

Разграничение раптоидной вспышки маскированной депрессии и приступа стенокардии

Маскированная депрессия [

Стенокардия

Суетливость, говорливость, изменчивость внимания. Порывистые движения рук с прижиманием к себе, к сердцу

Субъективная нехватка воздуха

Аф'экт ужаса, неестественной драматичности

Во взгляде - тр« иное ожидание и жалость к себе

Больной лежит неподвижно

Рефлекторное затруднение дыхания, заострение кончика носа, расширение его крыльев

Лицо бледное, постаревшее, на лбу - поперечные складки

Взгляд утомлённый, глазные щели сужены, веки приспущены. При интенсивной боли глаза закрыты. При инфаркте -открыты от боли и страха. Тени вокруг глаз

Таблица 5

Разграничение маскированной депрессии и гипертонической болезни

Маскированная депрессия

Гипертоническая болезнь

Подъёмы АД довольно нестойки

Чаще подъёмы только систолического АД

В ипохондрическом раптусе с подъёмом АД - обильная психопатологическая симптоматика /си. предыдущую таблицу/

Достаточно стойкое повышение АД

Подъём и систолического и диастолического АД

При кризе аффективные нарушения просты, реактивны, вторичны по отношению к сосудистому расстройству

Изменение чувственной реальности восприятия

Неотчётливость зрения выступает как:

Собственно неотчётливое»

 

- 41 -

Итак, критериями дг1:ностики скрытой депрессии служат: I/ аутохтонность возникновения,

2/ фазность течения, сезонные, весенние и осенние возобновле­ния расстройств. Иногда в анамнезе удаётся обнаружить чи­сто аффективные приступы - мании или депрессии, чаще послед­ние, так как скрытая де рессия - преимущественно монопляр-ный вариант циклотимных (циркулярных) расстройств ; 3/ суточные колебания общего тонуса и выраженности соматичес­ких /точнее - соматизированных/ нарушений по эндогенному типу - с "выздоровлением к пяти часам дня" ; 4/ своеобразие душевного дискомфорта и телесных страданий /что

подробно разбиралось выше/;

5/ дополнительный критерий - эффективность терапии антидепрес­сантами и безуспешность традиционной лечебной тактики с использованием средств из арсенала соматической медицины. Видным специалистом по аффек-'юной патог-гии П.Кильхольцем пред­ложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному.

Вот они: I/ Доставляет ли Вам жизнь чувство удовлетворения? 2/*Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям,

увлечениям?

3/ Ее стало ли трудно начинать новые дела? 4/ Не -появилась ли несвойственн г Вам ранее утомля­емость и слабость с утра, в течение дня? 5/ Не появилось ли чувство напряжённости, тревожности,

«беспричинного 'беспокойства?

6/ Ms стало ли трудно принимай» решения? Не появи­лась ли суверенность?

7/ Ше аидзушиязя ли «©н?

8/ Не ■бвавимют яга •4Sfssms> (баии_# <сз>ее>нения в груди^ в теле?

9/ Не уменьшился ли /шшетага,, «е появилось ли похудание?

10/ Не появились ли затруднения а половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?

II/ Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное Вам стремление сидеть без дела?

12/ Не появилось ли чувство бесцельности, бесполез­ности существования?

 

- 42 -

Маниакальные состояния

Маниакальные состояния также, как и депрессивные,встречаются в клинике эндогенных, соматогенных, органических, нервно-психических расстройств. Описаны и психогенные мании, но существенного практиче-CKOij значения они не имеют. Принципиальная структура маний аналоги­чна, но полярно противоположна депрессии и определяется триадой Ясперса. Нередко к ; зй присоединяются повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизмам аффективного С^еда. О своих осо­бых способностях, высоких должностях, безграничных материальных воз­можностях больной говорит как бы шутя. Он легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач со слишком большим сомнением /нь делая это лишь в диагностических целях, психотерапевтически мягко, что уже упоминалось ранее/ отнесётся к утверждениям пациента.

Если возникновение депрессий нередко "психологизируется" больны­ми, то нерезко выраженные мании /гипомании/ часто вообще "просматри­ваются", не расцениваются как болезнь ни самими больными, ни их род­ственниками. Лишь выраженное возбуждение делает очевидным болезненный характер активности пациентов: "В состоянии подъёма не чиню приборы, и только е з ломаю", - вспоминал один из больных, высококвалифициро­ванный радиотехник. Врачу необходимо выявить эту чрезмерность, неес­тественность подъёма, которую при тщательном /но не предвзятом!/ рас­спросе пациент, как правило, может констатировать сам. Даже если он считает своё наг-троение "нормальным", то рассказывает о множестве знакомств, половых связей, алкоголизации, массе ненужных покупок и поездок, увлечении нарядами и украшениями, участии в различных иници­ативах, конфликтах. Порой за это время больным действительно удаётся переделать много дел и такой период оценивается ими как время подъ­ёма, расцвета_ьжизненных сил. Проявления гневливой мании иногда расце­нивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны

больного.

При эндогенных маниях, протекающих циклически, помогает обнаруже­ние таких же /или депрессивных/ фаз в анамнезе, их сезонность. В одном из наших наблюдений /больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведу­ющий кафедрой/ было диагностически крайне важно найти маниакальное со­стояние в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего, весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев.