Сопутствующий диагноз: ВПГ. Гиперметропический астигматизм OU прямого типа. Ангиопатия сечатки ОU. Н52.2 ⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: на судороги клонико-тонического характера с потерей сознания. ANAMNESIS MORBI: со слов сопроваждаюшего преподавателя у больной были судороги в школе. Экстренно госпитализирована в н/о ОДКБ. У девочки приступы впервые в июле 2014г, в/у приступы 3раза, соседи вызвали БСП, лечилась в ОДКБ, назначено Депакин хроно по 600мг в сутки. Данное ухудшения на фоне погрешности приема ПЭП. ANAMNESIS VITAE: Ребенок от 5 беременности, роды в срок 5, вес при рождении-2300г. Перенесенные заболевания: ОРВИ, краснуха в 1год. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность: у старшего брата сахарный диабет I типа. ЧМТ мама отрицает. STATUS PRESENS: Состояние при поступлении средней степени тяжести, за счет судорожного синдрома. Сознание заторможенное. Самочувствие нарушено. Телосложение астеническое. Питание пониженое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые от высыпаний. Кожная складка расправляется немедленно. В ротоглотке гиперемии нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система: без видимой деформации. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС-76в мин.Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус: Сознание заторможенное. Ребенок вяловат, заторможен. На вопросы отвечает. Интеллект возрастной. Эмоционально лабильный. Голова округлой формы. Со стороны 12пар ЧМТ- фотореакции содружественная, движения глазных яблок в полном объеме, установочный горизонтальный нистагм в крайних отведениях, зрачки ОS = OD. Глазные щели ОS = OD. Слух не снижен. Глотание не нарушено. Гнусавости голоса нет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Двигательная сфера: парезов нет. Мышечный тонус удовлетворительный, симметричный. Сухожильные рефлексы живые, s=d. Нарушений чувствительности нет. Менингеальные знаки отрицательные. На момент осмотра судорог не было. Проведены следующие обследования: ОАК от 25.09.14г: Нв-134г/л; эр-4,4*1012/л; ЦП-0,9, лейкоциты- 4,5*109/л; п/я-1%, с/я-45%, э-1%, м-7%, лимфоц-46%, СОЭ-3мм/ч. ОАК от 06.10.14г: Нв-129 г/л; эр-4,0*1012/л; ЦП-0,9, лейкоциты- 7,3*109/л; п/я-1%, с/я-60%, э-6%, м-7%, лимфоц-26%, СОЭ-7мм/ч. Б/х анализ крови: от 25.09.14г: мочевина-3,4 ммоль/л, креатинин-58ммоль/л, глюкоза-4,4ммоль/л, АЛТ-17Ед/л, АСТ-29мкмоль/л, общий билирубин-15мкмоль/л, прямой билрубин-3мкмоль/л. ОАМ от 25.09.14г.: кол-100,0 мл, уд.вес- 1020, цв- с/желтый, пр., белка-нет, Ле 5-1 в п/зр., эп.пл-0-4в п/зр. Соскоб на я/г от 25.09.14г:отр. ЭЭГ от 25.09.14г:на фоне умеренной дезорганизации корковой ритмики с признаками раздражения срединных и стволовых структур головного мозга. Снижение порога судорожной готовности. РЭГ от 25.09.14г:В каротидном, вертебробазилярном бассейнах атония мелких сосудов. Гипотонус средних сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. ЭХОЭС от 26.09.14г.: Эхопульсация удовлетворительная. Дислакация М-эхо нет. ЭКГ от 25.09.14г:миграция суправентрикулярного водителя ритма. Удлинение QT. Консультация окулиста от 25.09.14г.: ВПГ. Гиперметропический астигматизм OU прямого типа. Ангиопатия сечатки ОИ. Дефектолог от 07.10.2014г: нарушение речи. Проведено лечение: · Диета 5; Режим 4/2; · Депакин 300мг*2раза №4, утр-450мг вечером-300мг №3, №4, затем утр-500, 450мг*2 раза №6. · Карбомазепин 100мг*2раза №6 · Маннит 50,0мл в/в кап 1раз, затем Фуросемид 1,0мл*1раз в/м №1. · Дексометазон 2,0мл*2раза №4, 1ра №2 в/м. · Вит В1 1,0*1раз в/м №10. · MgSO4 25%-3.0мл+новокаин 0,5%-1,5мл в/м №10. Состояние в динамике с улучшением. В сознании. Жалоб нет. Самочувствие улучшилось. Аппетит сохранен. Очаговых нарушений нет. МТ сохранен. СХР вызываются. Менингеальных и патологических знаков нет. Судороги в отделении 29.09.14г-с потерей сознания, с клоническим подергиванием конечностей, с парезом взора влево, с длительностью до 7 мин, 02.10.14г-тонико-клонические, с потерей сознания, с заведением глаз влево, с длительностью до 3мин. На фоне проводимого лечения состояние ребенка улучшилось, начатое лечение продолжить, планируется на выписку.
Заведующая отделением: Тлемисова Д.С. Лечащий врач: Тлемисова Д.С. ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|