Главная | Обратная связь

Окончательный клинический диагноз.

Основной: Компрессия корешков С5, С6, С7 с обеих сторон. Нейродистрофическая форма цервикалгии, цервикобрахиалгии, синдрома передней лестничной мышцы справа и слева. Выраженность болевого синдрома- 5 баллов по визуальной аналоговой шкале. Дегенеративные поражения межпозвоночных дисков С4-С5, C5-C6, С6-С7. Тип течения заболевания – рецидивирующее прогредиентное течение. Компрессия корешка L5 с обеих сторон. Нейродистрофическая форма люмбаго, люмбоишалгии. Выраженность болевого синдрома- 8 баллов по визуальной аналоговой шкале. Дегенеративные поражения межпозвоночного диска L5-S1. Тип течения заболевания – рецидивирующий.

Сопутствующие: Сколиоз 1 степени поясничного отдела позвоночника (искривление позвоночника влево относительно своей оси). Гипертоническая болезнь 2 степень, 1 стадия, риск 2. Ожирение 1 степени.

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови с лейкоформулой (для оценки общего состояния организма).
2. Общий анализ мочи (для оценки общего состояния организма).
3. Биохимический анализ крови (определение сахара, электролитов, азота мочевины, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, ПСА, натрия и калия).
4. Коагулограмма (для коррекции терапии, дифференциальной диагностики).
5. Проведение ревмопроб ( антистрептолизин-О, С- реактивный белок, ревматоидный фактор).
6. Рентгенография позвоночника в двух проекциях, при необходимости с функциональными пробами - в состоянии максимального разгибания и сгибания (для выявления характерных признаков: сужение межпозвоночной щели, её деформация, появление остеофитов- компенсаторных разрастаний костной ткани).
7. МРТ или КТ (для исключения других дифференциальных диагнозов, получения наиболее точной информации о расположении грыж, их размеров, состоянии твердой мозговой оболочки спинного мозга на уровне поражения).
8. ЭКГ (для выявления сопутствующей сердечной патологии).

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим постельный.

2. Стол № 8 ( лечебная диета при ожирении)

3. Общие принципы лечения:

а) лечение вертебрального синдрома

- Диклофенак (Diclofenaci) табл. 0,1г*1раз/сутки 10 дней - НПВС, для обеспечения противовоспалительного, анальгезирующего, жаропонижающего, противоревматического, антиагрегационного действия.

- Сирдалуд (Sirdalud)табл. 0,002г*3раза/сутки 10 дней - миорелаксант центрального действия, оказывающий расслабляющие влияние на скелетную мускулатуру.

- Лазикс (Lasix) 0,03г*1раза/сутки внутривенно 3 дня – петлевой диуретик, быстрого действия, обеспечивает снижение АД и анальгезирующий эффект.

- Обеспечение покоя различными методами фиксации шейного и поясничного отдела (воротник Фоста, жесткая постель).

б) лечение экстравертебральных мышечных синдромов:

- Витамин В6 (Vitaminum B6) 5% - 1,0 внутримышечно 5 дней – витаминотерапия, необходима для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов.

- Аскорбиновая кислота (Acidi ascorbinici) 5% по 6–8 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора 5 дней – антиоксидант, для обеспечения нейропротекции.

-физиотерапия (электролечение, бальнеотерапия), иглорефлексотерапия, постизометрическая релаксация.

-лечебная физкультура для укрепления паравертебральных мышц.

в) лечение компрессионных синдромов:

- шейного отдела с помощью петли Глиссона;

- поясничного отдела на специальном вытяжном столе.

г) симптоматическая терапия:

- Контроль и коррекция артериального давления, при необходимости применять Диротон (Dirotoni) табл. 10,0мг*1 раз в сут. - ингибитор АПФ, для снижения артериального давления.

ПРОГНОЗ

1. Прогноз для жизни относительно благоприятный.
2. Прогноз для выздоровления при соблюдении рекомендаций и назначений врача относительно благоприятный, однако полное излечение невозможно.
3. Прогноз трудоспособности относительно благоприятный: возможен возврат к трудовой деятельности через 3 недели.

ЭПИКРИЗ

Пациент Маклашова Надежда Леонидовна, 50 лет, поступил в неврологическое отделение ГБСМП №2 г. Казани 7 марта 2013 года, где находится по настоящее время.

Окончательный клинический диагноз:

основной: Компрессия корешков С5, С6, С7 с обеих сторон. Нейродистрофическая форма цервикалгии, цервикобрахиалгии, синдрома передней лестничной мышцы справа и слева. Выраженность болевого синдрома- 5 баллов по визуальной аналоговой шкале. Дегенеративные поражения межпозвоночных дисков С4-С5, C5-C6, С6-С7. Тип течения заболевания – рецидивирующее прогредиентное течение. Компрессия корешка L5 с обеих сторон. Нейродистрофическая форма люмбаго, люмбоишалгии. Выраженность болевого синдрома- 8 баллов по визуальной аналоговой шкале. Дегенеративные поражения межпозвоночного диска L5-S1. Тип течения заболевания – рецидивирующий;

сопутствующие: Сколиоз 1 степени поясничного отдела позвоночника (искривление позвоночника влево относительно своей оси). Гипертоническая болезнь 2 степень, 1 стадия, риск 2. Ожирение 1 степени.

Проводилось следующее обследование: физикальное обследование, исследование соматического и неврологического статуса; ОАК, биохимический анализ крови; ОАМ; коагулограмма; проведение ревмопроб; рентгенография позвоночника в двух проекциях; магнитно-резонансная томография; ЭКГ.

Было назначено и проводится следующее лечение:

1.Режим постельный.

2. Стол № 8 ( лечебная диета при ожирении)

3. Общие принципы лечения:

а) лечение вертебрального синдрома

- Диклофенак (Diclofenaci) табл. 0,1г*1раз/сутки 10 дней

- Сирдалуд (Sirdalud)табл. 0,002г*3раза/сутки 10

- Лазикс (Lasix) 0,03г*1раза/сутки внутривенно 3 дня .

- Обеспечение покоя различными методами фиксации шейного и поясничного отдела (воротник Фоста, жесткая постель).

б) лечение экстравертебральных мышечных синдромов:

- Витамин В6 (Vitaminum B6) 5% - 1,0 внутримышечно 5 дней

- Аскорбиновая кислота (Acidi ascorbinici) 5% по 6–8 мл внутривенно капельно на 250 мл физиологического раствора 5 дней

-физиотерапия (электролечение, бальнеотерапия), иглорефлексотерапия, постизометрическая релаксация.

-лечебная физкультура для укрепления паравертебральных мышц.

в) лечение компрессионных синдромов:

- шейного отдела с помощью петли Глиссона;

- поясничного отдела на специальном вытяжном столе.

г) симптоматическая терапия:

- Контроль и коррекция артериального давления, при необходимости применять Диротон (Dirotoni) табл. 10,0мг*1 раз в сут.

 

Рекомендации на дом: диетический стол №8. Контроль АД. Избегать физических и эмоциональных перегрузок, перегреваний, переохлаждений. Обеспечение покоя различными методами фиксации шейного и поясничного отдела (воротник Фоста, жесткая постель). Исключить подъем тяжестей. Научиться правильно сидеть, стоять, проводить лечебную физкультуру ежедневно при дегенеративном поражении шейного и поясничного отдела позвоночника, для профилактики рецидивов. Наблюдение у кардиолога, невропатолога.

Систематический прием препаратов:

1)Гипотензивные средства: Tab. Dirotoni -10.0 для приема внутрь,

1 раз в сут.