Здавалка
Главная | Обратная связь

ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА



Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изучающая

этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских

и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы

их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза,

профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения

социальной реабилитации.

Детская психопатология — раздел детской психиатрии,

изучающий общие закономерности и развитие детских и подростковых

психических заболеваний, психопатологических процессов

и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов

и синдромов.

Психигеская болезнь — это заболевание всего организма с

преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности.

П. Б. Ганнушкин (1924) уточняет: «Душевная болезнь

связывается с состоянием всего организма, с врожденной конституцией

индивидуума, с состоянием его обмена веществ, с функционированием

эндокринной системы, наконец, с состоянием нервной

системы, как цереброспинальной, так и вегетативной».

При психической болезни извращается, нарушается отражательная

деятельность, что ведет к нарушению познания. Она выражается

в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии

и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное

поведение больного, затруднение приспособления к

среде, в которых чаще всего и проявляется.

Распознавание психических расстройств и последующее их лечение,

а также реабилитация (абилитация) больных требуют более

точного, дифференцированного подхода к нарушениям психики.

С этой целью используются понятия болезни (нозос) и патологии

(патос).

Болезнь (нозос) — болезненный процесс, динамическое, текущее

образование. Она в связи с определенным комплексом факторов

имеет нозологическую специфичность, типичный для нее механизм

возникновения, стереотип развития, течения, склонность к

прогредиентности, эволюции или регрессу. От психического здоровья

к болезни существует скачок, т. е. новая качественная ступень.

Примерами болезни (нозоса) в психиатрии являются шизофрения,

соматогеннный и инфекционный психоз.

Патология (патос) — патологическое состояние, стойкое изменение,

результат патологических процессов или порок, отклонение

развития. Это состояние - патологическое образование, не

склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имеющее

определенных этиологических факторов и патогенетических

механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью

по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологическому

состоянию — плавный, иногда незаметный переход от одного

состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос

(патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии

(умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм),

психопатия (расстройства формирования личности), дефектные

состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении),

мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматических

повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психическое

состояние, необходимо констатировать, что психопатологический

синдром не развивается и не регрессирует в течение более

6 месяцев.

В описанные понятия «нозос» и «патос» не укладываются все

обнаруживаемые расстройства. Так, например, кратковременное,

продолжающееся не более 6 месяцев изменение психики называется

психигеской реакцией. К такого рода реакциям относятся

эпилептическая реакция, которая может возникнуть у ребенка во

время заболевания, протекающего с очень высокой температурой

тела, или невротическая реакция, возникшая при столкновении

ребенка с трудными жизненными обстоятельствами (разлука с родителями).

Психигеское развитие — патологический процесс с внутренними,

т. е. определяемыми этим процессом, закономерностями

симптомообразования. К этому типу нарушений относится, например,

невротическое (истерическое, ипохондрическое, астеническое)

развитие, т. е. изменения личности, развивающиеся у индивида

в процессе длительно протекающего или не поддающегося

терапии невроза.

При обнаружении отклонений в психике у ребенка работающий

с ним психолог (педагог) может заподозрить различные расстройства

— психоз, если предполагает серьезные нарушения, или

невроз (эмоциональные, поведенческие нарушения), если считает

их легкими. Однако для таких диагностических предположений,

которые необходимы для оценки социально значимых сторон деятельности

индивида, требуются твердые знания того, в чем особенности

этих расстройств психики.

Психоз — тяжелое нарушение психики, характеризующееся неадекватностью

реакций, нарушением отражения окружающего, исчезновением

критики к своим поступкам, неспособностью осмысления

происходящего, неспособностью руководить собой, своими

действиями и психическими проявлениями. Иными словами, психоз

проявляется нарушением сознания, грубыми изменениями

личности или дезинтеграцией всей психической деятельности.

Непсихотигеские расстройства (например, невроз) — это

симптомы и синдромы, сопровождающиеся критикой, адекватной

оценкой окружения, а поведение больного, страдающего этими

расстройствами, соответствует социально принятым нормам.

Диагностика психических расстройств не может быть точной

без понимания типа реагирования личности и организма на

ту или иную вредность. Это важно не только для определения необходимого

терапевтического вмешательства, но и для прогноза

возникшего психического нарушения.

Экзогенный тип психического реагирования - психические реакции,

заболевания, состояния, развитие, своим происхождением

обязанные органическим поражениям головного мозга. Органические

поражения мозга — вредности (черепно-мозговые

травмы, опухоли, сосудистые и инфекционные заболевания мозга,

интоксикации), непосредственно действующие на мозг. Наиболее

характерные клинические проявления: судорожный синдром, психоорганический

синдром, амнестический синдром, синдромы расстроенного

сознания.

Психогенный тип психического реагирования — психические

реакции, заболевания и развитие, возникающие при переживании

трудных (разрушение семьи, измена близкого человека и т. д.) или

катастрофических (пожар, землетрясение, дорожно-транспортное

происшествие) жизненных обстоятельств. Примером этого типа

реагирования может быть псевдодементный синдром, нередко возникающий

у подростков, находящихся под угрозой потерять свой

социальный статус.

Эндогенный тип психического реагирования — психические реакции,

заболевания, состояния и развитие, причиной которых являются

внутренние (эндогенные), наследственно-конституциональные

факторы. Наиболее типичный пример этого типа реагирования

— передача по наследству (через гены или хромосомы)

предрасположения или самого заболевания (шизофрения, некоторые

формы эпилепсии, умственная отсталость, связанная с нарушениями

метаболизма или зависящая от хромосомных аберраций).

Очень характерен для этого типа реагирования синдром

психического автоматизма.

Приводя эти традиционно выделяемые типы реагирования,

следует сказать, что в чистом виде эти реакции встречаются не часто.

Наиболее вероятно возникновение экзогенного или психогенного

типа реагирования на фоне неблагоприятной наследственности

или своеобразной конституции (совокупности относительно

устойчивых анатомических и функциональных свойств человека,

обусловленных наследственностью, а также длительным влиянием

окружающей среды). В то же время возникновение эндогенных

реакций, как правило, определяется провокацией экзогенными

факторами (инфекционными заболеваниями, травматическими поражениями

мозга, интоксикациями). Естественно, клиническая

картина в этих случаях несет черты и эндогенного, и экзогенного

типов реагирования. Это обстоятельство необходимо учитывать, в

частности, потому, что такое сочетание приводит к изменению

классических клинических форм реагирования, затруднению диагностики

и повышению резистентности в отношении применяемой

терапии. Действительно, в последнее время все больше и больше

встречается таких экзогенных типов реакций, которые напоминают

эндогенные. Они получили название эндоформных синдромов,

или клинических картин, и во многих случаях протекают

менее благоприятно.

Течение психических заболеваний. Непрерывное теге-

ние — неуклонное нарастание и усложнение психических расстройств

(соматогенный психоз).

Приступообразное тегение — чередование приступов заболевания

и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аффективные

психозы).

Смешанное тегение — нарастание изменений личности, на фоне

которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболевания.

После каждого сдвига появляются все более выраженные

изменения личности (шизофрения).

Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или

исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием

дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие проявления

болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и

синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмалъное тегение — остро возникающие кратковременные

приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное тегение — постепенное нарастание и усложнение

симптоматики с появлением стойких психических нарушений

(шизофрения).

Регредиентное тегение — с каждым последующим приступом

заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабляется

и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические расстройства

при черепно-мозговых травмах).

Как уже указывалось, исход психического заболевания может

быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание

может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нарушением

— одной (познавательной, аффективной) из психических

сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие

вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма

после возникших в процессе психического заболевания рас-

2 Зак. 4344 33

стройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздоровление

— наиболее частый исход психических расстройств. Однако

вероятность полного выздоровления находится в зависимости

от преморбидного (доболезненного) состояния индивида.

В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возникает

на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость,

психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма),

степень восстановления психических функций будет зависеть от

выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной

вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до

заболевания.

Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в течение

которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные,

но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.

Продуктивные симптомы — выражение деятельности

неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относительно

неспецифическую реакцию организма на этиологические

факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связанные

с возникновением заболевания психигеские проявления, которые

в то же время не могут быть возрастными особенностями

больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные,

маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-

ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний.

Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим

патологическим процессом и связанные с этиологическим фактором.

В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозологическую

специфику заболевания; таким образом, их выявление

облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следующие:

истощаемость психических процессов, субъективно осознаваемая

измененность «Я», дисгармония личности, снижение энергетического

потенциала, снижение уровня личности, регресс личности,

амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

Особенность детского организма - непрерывный и неравномерный

процесс созревания структур и функций всего организма.

Это характерно, как указано выше, и для развития психики, формирующейся

в процессе взаимодействия со средой. Возникающие

нарушения при психических заболеваниях — в значительной степени

результат расстройства биологического и/или психического

созревания. В связи с этим методологический подход к изучению

нервно-психических заболеваний должен быть эволюционно-ди-

намическим (онтогенетическим). Этот подход к анализу нервно-

психических заболеваний был впервые разработан Г. Модели,

X. Джексоном. Физиологический фундамент он получил в работах

И. М. Сеченова.

Другой принцип, на котором строится клинический анализ в

детской психопатологии, — единство биологического и социально-

го в человеке в процессе формирования личности (В. Н. Мяси-

щев). Социально-психические явления (сознание, свойства личности,

характер, некоторые бессознательные явления) непрерывно

взаимодействуют с природно-психическими явлениями (темпераментом,

инстинктами, влечениями, потребностями). Природно-

психическое в человеке — непосредственное отражение нейрофизиологических

процессов в организме человека. В процессе эволюции

человека и общественного развития природно-психическое

все больше и больше опосредуется социально-психическим. В онтогенезе

человека это повторяется: преобладающие в психике ребенка

раннего возраста элементарные потребности в еде, сне, примитивные

эмоции удовольствия-неудовольствия с возрастом оттесняются

и поглощаются социально-психическими явлениями.

Ведущая роль в этом движении принадлежит воспитанию в широком

смысле слова.

В процессе развития психического заболевания существенно

изменяются взаимоотношения биологического и социального.

Временно или на более продолжительный период усиливаются

природно-психические явления. Примером этого могут быть, в частности,

расторможение влечений при психопатоподобных состояниях.

Другой пример — регресс психики на более ранний уровень

развития при органических заболеваниях, шизофрении, а иногда и

при психогенных (истерических) расстройствах. В этих случаях

появляются двигательные стереотипии, эхопраксии, эхолалии, моторные

автоматизмы, утрата двигательных навыков, возвращение

лепетной речи, утрированная боязливость.

Дизонтогенез. Еще один вид разлада между психическим и

социальным, который может лежать в основе возникновения некоторых

симптомов — различные типы общего и психического

дизонтогенеза [Ковалев В. В., 1979]. Психический дизонтогенез

выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики

в целом и отдельных ее частей, а также в нарушении соотношения

компонентов развивающейся психики ребенка и

подростка. Психический дизонтогенез может быть детерминирован

биологическими (генетическими и экзогенно-органическими)

или неблагоприятными микросоциальными и психологическими

воздействиями. Биологические факторы участвуют в формировании

нервно-психического состояния, взаимодействуя с факторами

социально-психологической среды, а вызванные средовыми воздействиями

отклонения психики в своей основе имеют механизм

перехода социально-психического через природно-психическое в

нейродинамические изменения.

Психический дизонтогенез в форме задержанного или искаженного

(диспропорционального) развития психики может быть

основой доманифестной (до развертывания выраженных симптомов)

шизофрении (Г. Е. Сухарева) или ее сутью (Л. Бендер).

Шизофренигеские нарушения развития (дизонтогенез) М. Ш. Вро-

но (1979) систематизирует, например, следующим образом:

1. Шизофренический дизонтогенез генетического происхождения,

чаще всего проявляющийся аутизмом или аутистической психопатией.

Биологическое происхождение его — либо скрытое течение

шизофренического процесса, либо самый его начальный этап,

либо постпроцессуальный дефект.

2. Олигофреноподобный дефект при злокачественном течении

детской шизофрении.

3. Регресс речи и поведения при неблагоприятно, но не злокачественно

протекающей шизофрении. Уровень функционирования

психики в сравнении с доманифестным периодом постоянно в течение

шизофренического процесса снижается, тогда как при оли-

гофреноподобном дефекте, раз возникнув, остается неизменным.

4. Психофизический инфантилизм, связанный с относительно

благоприятно протекающими формами шизофрении, характеризуется

незрелостью, главным образом, эмоционально-волевой сферы.

Он неравномерен, сочетается с аутизмом и другими шизофреническими

изменениями личности.

Эти типы дизонтогенеза - различные варианты асинхронии

развития, т. е. сосуществования задержки своевременного развития

одних функциональных систем и обгоняющего развития других

систем.

Другой вариант дизонтогенеза — ретардация [Ушаков Г. К.,

1973] — задержка своевременного развития или созревания одной

или нескольких функциональных систем организма. Определяется

ретардация по отставанию развития системы от паспортного, биологического

или психического возраста. В патогенезе психических

заболеваний детского возраста могут участвовать механизмы общей

и парциальной ретардации развития. Примеры ретардации:

умственная отсталость, задержка психического развития, включая

общий и частичный (парциальный) психический инфантилизм.

В перечисленных случаях имеет место запаздывание перехода

(оформления) природно-психических функциональных систем в

более сложные социально-психические образования, что приводит

к недостаточности последних, при этом больше всего страдают

познавательные функции. От степени недоразвития нейрофизиологических

механизмов зависит, формирование психосоциальных

образований, причем процесс социализации обычно выявляет потенциальные

возможности высшей нервной деятельности и способствует

облегчению развития компенсаторных механизмов.

В. В. Ковалев различает эволютивные и процессуальные формы

психического дизонтогенеза. К числу первых относятся состояния

психического недоразвития, психический инфантилизм,

невропатия, психопатии, являющиеся следствием разных типов

нарушения развития психики. Ко вторым — олигофреноподобные,

психопатоподобные состояния, возникающие в ходе шизофрении,

экзогенно-органических заболеваний (энцефалиты), а также процессуальный

инфантилизм.

В основе формирования дизонтогенетических симптомов лежит

задержка, замедление, остановка или искажение развития

нервно-психических функций. К дизонтогенетическим симптомам

относятся отставание развития познавательных функций при умственной

отсталости, симптомы недоразвития и задержки речи,

проявления задержки психомоторных функций: «моторная де-

бильность» (Дюпре), «моторный инфантилизм» (Гомбургер), це-

ребеллярно-двигательная, экстрапирамидная, фронтальная моторная

недостаточность [Гуревич М. О., 1932]. Дизонтогенетические

симптомы, связанные с механизмом искажения развития психики,-

это главным образом различные проявления диспропорционального

[Сухарева Г. Е., 1959] развития темперамента, влечений,

инстинктивных потребностей и эмоционально-волевых свойств

формирующейся личности при невропатии, детском аутизме, психопатиях.

Дизонтогенетические симптомы не являются специфичными и

характеризуют период онтогенеза, в котором произошло повреждение

структуры или тяжелое нарушение функции развивающегося

мозга. Не все дизонтогенетические симптомы являются стойкими.

Некоторые из них отличаются преходящим характером.

Наряду с проявлениями дизонтогенеза, задерживающими формирование

нормальной психики, наблюдаются и явления акселерации.

В этом случае формирующаяся функциональная система

или несколько систем отличаются тем, что развиваются и созревают

более быстрыми темпами, чем в норме. Ускоренное половое

созревание, например, способно повлиять (сделать его более злокачественным,

тяжелым)» на течение таких заболеваний, как шизофрения,

эпилепсия и т. д. Акселерация ускоряет появление первых

симптомов шизофрении и способствует ее обострению в периоды

ремиссии. У ребят-акселератов чаще встречается острое или

подострое начало заболевания и в дальнейшем большая вероятность

приступообразно-прогредиентного течения, аффективных

нарушений, сенестопатически-ипохондрических и дисморфофоби-

ческих проявлений [Сосюкало О. Д., Большаков А. Г., Кашнико-

ва А.А., 1978.].

 







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.