 |
|
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Расстройства, включенные в этот раздел, отличаются следующими
признаками:
а) начало в младенчестве или детстве;
б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных
с биологическим созреванием центральной системы;
в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных
для многих психических расстройств.
В большинстве случаев пораженные функции включают речь,
зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию.
Характерной особенностью повреждения является тенденция
к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся
старше (хотя легкая недостаточность часто остается у взрослых).
Обычно задержка в развитии или повреждение имеются с
такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено,
без предшествующего периода нормального развития. Большинство
этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще,
чем у девочек.
Для нарушений развития характерна наследственная отягощен-
ность подобными или родственными расстройствами, и имеются
данные, предполагающие важную роль генетических факторов в
этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто
оказывают влияние на нарушенные развивающиеся функции, но в
большинстве случаев они не имеют первостепенного значения.
Однако в большинстве случаев этиология не известна, и имеется
неясность относительно границ и критериев выделения определенных
подгрупп нарушений развития. Более того, существуют два
типа состояний, включенных в этот раздел, которые не полностью
соответствуют концептуальному определению, приведенному выше.
Во-первых, это расстройства, в которых было несомненное
предшествующее нормальное развитие, такие, как дезинтегратив-
ное расстройство детского возраста, синдром Ландау—Клеффнера,
некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда потому,
что, хотя их начало различно, их характерные особенности и течение
имеют много сходного с группой нарушений развития; кроме
того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых,
есть расстройства, определяемые как отклонения, а не как
задержка в развитии функций. Аутистические расстройства вклю-
чены в этот раздел потому, что, хотя и определены как отклонения,
задержка развития обнаруживается почти постоянно.
Специфические расстройства развития речи (Р80). Эти
расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено
на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим
или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями,
умственной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок
может быть более способен общаться или понимать в определенных,
хорошо известных ситуациях, но речь всегда повреждена.
Дети со специфическими нарушениями речи и языка резко отличаются
от нормы, хотя большая часть из них достигает в конечном
счете нормального уровня развития речевых навыков. Они
имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития речи
часто сопровождается трудностями в чтении и письме, нарушениями
межличностных связей, эмоциональными и поведенческими
расстройствами. Поэтому ранняя и тщательная диагностика
специфических нарушений развития речи очень важна. Не существует
строго очерченного отграничения от крайних вариантов нормы,
но для суждения о клинически значимом расстройстве используются
четыре основных критерия: тяжесть, течение, тип и
сопутствующие расстройства.
Задержка речи может считаться патологической, когда она является
достаточно тяжелой, с отставанием на два стандартных отклонения.
В большинстве случаев такого уровня тяжести имеются
сопутствующие расстройства. Однако у детей старшего возраста
уровень тяжести имеет меньшее диагностическое значение, так как
существует естественная тенденция к неуклонному улучшению.
В этой ситуации полезным показателем оказывается течение. Если
уровень нарушения относительно легкий, но в анамнезе отмечена
тяжелая степень нарушения, то более вероятно, что текущее функционирование
представляет собой последствие значительного расстройства,
а не варианта нормы. Необходимо обращать внимание
на тип речевого функционирования; если тип нарушения патологический
(т. е. аномальный, а не просто вариант, соответствующий
более ранней фазе развития) или если речь ребенка содержит качественно
патологические признаки, то, вероятно, это клинически
значимое расстройство. Более того, если задержка развития речи
сопровождается недостаточностью школьных навыков (специфическое
отставание в чтении и письме), нарушениями в межперсональных
отношениях и/или эмоциональными или поведенческими
расстройствами, то маловероятно, что это вариант нормы.
Вторая трудность в диагностике относится к дифференциации
от умственной отсталости или общей задержки развития. Так как
интеллектуальное развитие включает в себя вербальные навыки,
то вероятно, что если коэффициент умственного развития ребенка
существенно ниже среднего, то его речевое развитие будет также
ниже среднего. Диагноз специфического развития предполагает,
что задержка в определенной сфере находится в значительном несоответствии
с общим уровнем когнитивного функционирования.
Соответственно, когда задержка речи является частью общего отставания
умственного развития, то данное состояние должно диагностироваться
как умственная отсталость. Однако для умственной
отсталости характерно сочетание с неравномерностью интеллектуальной
продуктивности, особенно с таким речевым нарушением,
которое обычно более серьезно, чем задержка невербальных навыков.
Когда это несоответствие проявляется в такой заметной
степени, что становится очевидным в повседневном функционировании
ребенка, то специфическое нарушение развития речи должно
диагностироваться в дополнение к диагнозу умственной отсталости.
Третья трудность касается дифференциации от вторичных расстройств
вследствие тяжелой глухоты или некоторых специфических
неврологических или других анатомических нарушений. Тяжелая
глухота в раннем детстве всегда ведет к заметной задержке
и искажению речевого развития; такие состояния не должны
включаться сюда, так как они являются прямым следствием потери
слуха. Однако нередко более серьезные нарушения развития
воспринимающей речи сопровождаются парциальным избирательным
повреждением слуха (особенно частот высоких тонов). Эти
расстройства не могут быть диагностированы как нарушения развития
речи, если тяжесть поражения слуха объясняет задержку речи,
но могут быть отнесены к ним, если частичная потеря слуха
только осложняющий фактор, а не основная причина.
Сходный принцип применяется для отграничения от неврологической
патологии и анатомических дефектов. Так, патология артикуляции,
обусловленная расщелиной неба, или дизартрия вследствие
церебрального паралича не должны диагностироваться как
нарушение развития речи. С другой стороны, наличие легкой неврологической
симптоматики, которая не могла бы вызвать задержку
речи, не является основанием для исключения диагноза:
нарушение развития речи.
Специфическое расстройство артикуляции речи (Р80.0).
Специфическое расстройство развития, при котором использование
ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному
возрасту, но при котором имеется нормальный уровень
речевых навыков.
Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в
котором они развиваются, подвержены значительным индивидуальным
колебаниям.
Нормальное развитие. В возрасте 4 лет ошибки в произнесении
звуков речи являются общими, но ребенок легко может
быть понят незнакомыми людьми. Большинство речевых звуков
приобретается к возрасту 6-7 лет. Хотя могут оставаться трудности
в определенных звуковых комбинациях, они не ведут к затруднениям
в общении. К возрасту 11-12 лет почти все речевые
звуки должны быть приобретены.
Патологическое развитие имеет место, когда приобретение
ребенком звуков речи задержано или отклоняется, проявляясь
в форме: дизартикуляции с соответствующими трудностями
для других в понимании его речи; пропусках, искажениях или заменах
речевых звуков; изменениях в произношении звуков в зависимости
от их сочетания (т. е. в некоторых словах ребенок может
произносить фонемы правильно, а в других - нет).
Диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть
нарушения артикуляции находится за пределами границ нормальных
вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка;
интеллектуальный невербальный уровень в пределах нормы; навыки
экспрессивной и рецептивной речи в пределах нормы; патология
артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатомической
или невротической аномалией; неправильное произношение
является, несомненно, аномальным, исходя из особенностей
употребления речи в субкультуральных условиях, в которых находится
ребенок. Таким образом, диагностическое понятие специфического
расстройства артикуляции речи включает расстройство
развития артикуляции, функциональное расстройство артикуляции,
лепетную речь, дислалию, расстройство фонологического развития.
Оно отграничивается от расстройства артикуляции вследствие
афазии, апраксии, нарушения артикуляции, сочетающегося с
расстройством развития экспрессивной и рецептивной речи, расщепления
неба и других аномалий ротовых структур, участвующих
в речевом функционировании, потери слуха, умственной отсталости.
Расстройство экспрессивной речи (Р80.1). Специфическое
нарушение развития, при котором способность ребенка использовать
выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего
его умственному возрасту, хотя понимание речи находится
в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства
артикуляции.
Хотя при нормальном речевом развитии встречается значительное
индивидуальное разнообразие, отсутствие отдельных слов
или близких к ним речевых образований к двум годам или простых
выражений или фраз из двух слов к трем годам должны
быть расценены как значительные признаки задержки. Поздние
нарушения включают: ограниченное словарное развитие; чрезмерное
использование небольшого набора общих слов; трудности в
подборе подходящих слов и слов-заменителей; искаженное произношение;
незрелую структуру предложений; синтаксические ошибки,
особенно пропуски словесных окончаний или приставок; не-
правильное использование или отсутствие грамматических признаков,
таких, как предлоги, местоимения, и спряжений или
склонений глаголов и имен существительных. Иногда наблюдается
чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие
плавности предложений и трудности в установлении последовательности
при пересказе событий прошлого.
Часто недостаточность разговорной речи сопровождается задержкой
или нарушением словесно-звукового произношения.
Диагноз должен быть установлен только тогда, когда тяжесть
задержки в развитии экспрессивной речи выходит за пределы нормальных
вариаций для умственного возраста ребенка; навыки рецептивной
речи в нормальных пределах для умственного возраста
ребенка (хотя часто она может быть немного ниже среднего уровня).
Использование невербальных реплик (таких, как улыбка и
жесты) и «внутренней» речи, отраженной в воображении или ролевой
игре, относительно не нарушено; способность к социальному
общению без слов относительно не повреждена. Ребенок будет
стремиться к общению, несмотря на речевое нарушение, и к компенсированию
недостатка речи жестами, мимикой или неречевыми
вокализациями. Однако нередко встречаются сопутствующие
нарушения во взаимоотношениях со сверстниками, эмоциональные
нарушения, поведенческие расстройства и/или повышенная
активность и невнимательность. В меньшем числе случаев может
отмечаться сопутствующая парциальная (часто избирательная) потеря
слуха, но она не должна быть столь значительной степени,
чтобы вести к задержке речи. Неадекватное вовлечение в разговор
или более общее лишение окружения может играть важную или
способствующую роль в происхождении нарушенного развития
экспрессивной речи. В этом случае причинный фактор среды должен
быть отмечен. Нарушение разговорной речи становится очевидным
с младенчества без какой-либо длительной, отчетливой фазы
нормального развития речи. Однако нередко встречается явное
нормальное вначале использование нескольких отдельных слов, сопровождаемое
речевым регрессом или отсутствием прогресса.
В это расстройство включается дисфазия или афазия, связанная
с развитием. Следует отграничивать от дисфазии или афазии,
связанной с общими расстройствами развития; приобретенной
афазии с эпилепсией (синдромом Ландау-Клеффнера); элективного
мутизма, умственной отсталости.
Расстройство рецептивной речи (Р80.2). Неспособность реагировать
на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик)
с первого дня рождения; неспособность идентифицировать по
крайней мере несколько предметов к 18 месяцам или неспособность
следовать простым инструкциям в возрасте двух лет должны
быть оценены как существенные признаки задержки в речевом
развитии. Поздние нарушения включают неспособность к понима-
нию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и
т. д.), непонимание более тонких аспектов речи (тона голоса, жестов
и т. д.).
Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть
задержки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нормальных
вариаций для умственного возраста ребенка и когда нет
признаков общего расстройства развития. Почти во всех случаях
развитие экспрессивной речи также серьезно задержано, и часто
встречаются нарушения словесно-звукового произношения. Из
всех вариантов специфических нарушений развития речи при этом
варианте отмечается наиболее высокий уровень сопутствующих
социальных, эмоциональных и поведенческих расстройств. Эти !
расстройства не имеют каких либо специфических проявлений, но
гиперактивность и невнимательность, социальная неприспособленность
и изоляция от сверстников, тревога, чувствительность и
чрезмерная застенчивость встречаются достаточно часто. У детей с
более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может отмечаться
довольно выраженная задержка в социальном развитии,
возможна подражательная речь с непониманием ее смысла, может
проявляться ограничение интересов. Однако они отличаются от |
аутистических детей, обычно показывая нормальное социальное 1
взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормальное обраще- 1
ние к родителям для получения комфорта, почти нормальное ис- I
пользование жестов и только легкое нарушение невербального общения.
Нередко бывает легкая степень потери слуха на высокие
тона, но степень глухоты недостаточна, чтобы вызвать нарушение
речи.
Это расстройство охватывает также такие клинические формы,
как афазия или дисфазия развития рецептивного типа, словесная
глухота, врожденная слуховая невосприимчивость, афазия Вершке,
связанная с развитием.
Требуется отграничение от приобретенной афазии с эпилепсией
(синдрома Ландау—Клеффнера), аутизма, элективного мутиз-
ма, умственной отсталости, задержки речи вследствие глухоты,
дисфазии и афазии экспрессивного типа.
Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау -
Клеффнера) (Р80.3). Расстройство, при котором ребенок, имея
предшествующее нормальное развитие речи, теряет навыки как
рецептивной, так и экспрессивной речи, но сохраняется общий интеллект;
начало расстройства сопровождается пароксизмальной
патологией на ЭЭГ и в большинстве случаев эпилептическими
припадками. Типично начало в возрасте 3-7 лет, но может возникать
раньше или позже в детстве. В четверти случаев потеря речи
происходит постепенно на протяжении нескольких месяцев, но
более часто бывает резкая потеря навыков в течение нескольких
дней или недель. Связь по времени между началом эпилепти-
формных припадков и потерей речи довольно изменчива, один из
симптомов может предшествовать другому за несколько месяцев и
до 2 лет. Очень характерно, что нарушение рецептивной речи довольно
глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при
первом проявлении состояния. Некоторые дети становятся немыми,
Другие ограничиваются жаргоноподобными звуками, хотя у
некоторых выявляется более легкий дефицит в плавности, а речевая
продукция часто сопровождается расстройствами артикуляции.
В небольшом числе случаев качество голоса нарушено с потерей
нормальных модуляций. Иногда речевые функции появляются
волнообразно на ранних фазах расстройства. Поведенческие и
эмоциональные нарушения являются обычными в первые месяцы
после начала потери речи, но отмечается тенденция к их улучшению
по мере того, как дети приобретают некоторые способы коммуникации.
Этиология расстройства неизвестна, клинические данные предполагают
возможность энцефалитического процесса. Течение различно;
у 2/3 детей сохраняется более или менее серьезный дефект
рецептивной речи, а около 1/3 — полностью выздоравливают.
Специфические расстройства развития школьных навыков
(СРРШН) (Р81). Концепция СРРШН непосредственно напоминает
понятие специфических расстройств развития речи, и здесь
существуют те же проблемы в их определении и измерении. Эти
расстройства, при которых нормальное приобретение навыков нарушено
с ранних стадий развития. Они не являются следствием
отсутствия благоприятной возможности для обучения или какой-
либо полученной мозговой травмы или болезни.
Считается, что расстройства возникают из-за нарушения в обработке
когнитивной информации, что во многом происходит в
результате биологической дисфункции.
Как и при большинстве других нарушений развития, данное
состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у
девочек.
Пять видов трудностей возникает в диагностике.
Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств
от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та
же, что и для речевых нарушений, и те же критерии предложены
для суждения о патологичности состояния (с необходимой модификацией,
которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений).
Во-вторых, это необходимость принимать в расчет динамику
развития. Это важно по двум причинам:
а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершенно
иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет;
б) изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные
годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специ-
фической задержкой чтения, что в свою очередь уменьшается в
подростковом возрасте, а главной проблемой в юности является
тяжелое расстройство письма. Состояние во всех отношениях то
же самое, но проявления изменяются по мере взросления; диагностический
критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития.
Третья трудность заключается в том, что школьные навыки
должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического
созревания. Неизбежно, что уровень приобретения
детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения
в школе, так же как и от их индивидуальных особенностей
характера. К сожалению, нет прямого пути в дифференциации
школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного
опыта от тех, которые обусловлены некоторыми индивидуальными
нарушениями.
В-четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают
гипотезу о лежащей в основе расстройства нарушения обработки
когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать
то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопутствует
плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными,
что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа
когнитивной патологии.
В-пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального
подразделения специфических расстройств развития
школьных навыков.
Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам
и совершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают
к этой деятельности и в школе, и дома. Страны широко
варьируют по возрасту начала официального обучения в школе,
программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам,
которые предположительно должны быть приобретены детьми
к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим
в период обучения детей в начальной школе (т. е. вплоть до
11 лет) и усложняет проблему выработки действующих дефиниций
нарушения школьных навыков.
Тем не менее в пределах любых образовательных систем ясно,
что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в
школьных достижениях, и у некоторых детей отмечается недостаточность
в специфических аспектах навыков относительно их общего
уровня интеллектуального функционирования.
СРРШН охватывают группы расстройств, проявляющиеся спе-
цифигеской и знагительной недостатогностъю в обугении школьным
навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым
следствием других состояний (таких, как умственная отсталость,
грубые неврологические дефекты, неоткоррегированные зрительные
или слуховые повреждения или эмоциональные расстройст-
ва), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН
часто наблюдается в сочетании с другими клиническими синдромами
(такими, как расстройство, проявляющееся дефицитом внимания
или расстройство поведения) или другими расстройствами
развития, такими, как специфическое расстройство развития моторных
функций или специфические расстройства развития речи.
Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение
о ведущей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать
нарушения, находятся во взаимодействии с небиологическими
факторами (такими, как наличие благоприятной возможности для
обучения и качество обучения). Хотя данные нарушения связаны
с биологическим созреванием, все же это не значит, что дети с подобными
расстройствами находятся просто на более низком уровне
нормы и, следовательно, «догонят» со временем сверстников.
Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться
в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее
необходимо диагностировать расстройства, проявляющиеся в ранние
периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем
школьном совершенствовании и на более поздней стадии получения
образования (в связи с отсутствием интереса к учебе, плохой
образовательной программой, эмоциональными нарушениями,
возрастанием или изменениями в требованиях заданий и т. д.), однако
они не диагностируются как СРРШН.
Существует несколько основных требований для диагностики
любого из специфигеских расстройств развития школьных навыков.
Во-первых, это должна быть клинически выраженная степень
нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об
этом можно судить на основе тяжести, определенной по школьной
успеваемости, т.е. такая степень нарушения, которая могла бы
встречаться менее чем у 3% популяции детей школьного возраста;
по предшествующим нарушениям развития, т. е. задержка или отклонение
в развитии в дошкольные годы, наиболее частое в речи;
по сопутствующим симптомам (таким, как невнимательность, повышенная
активность, эмоциональные нарушения или нарушения в
поведении); по типу расстройства (т. е. наличию качественных нарушений,
обычно не являющихся частью нормального развития);
по реакции на терапию (т. е. школьные трудности не сразу уменьшаются
по мере усиления помощи дома и/или в школе).
Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том
смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью
или не столь выраженным снижением общего интеллектуального
уровня. Так как коэффициент умственного развития и школьные
достижения не идут прямо параллельно, это решение может быть
сделано только на основе индивидуально назначаемых тестов на
усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих
определенной культуре и образовательной системе.
Такие тесты должны использоваться вместе с данными о среднем
ожидаемом уровне усвоения школьного материала при определенном
коэффициенте умственного развития в данном возрасте.
Таким образом, клиническое указание заключается в том, что
уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже,
чем ожидаемый для ребенка того же умственного возраста.
В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в
том смысле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а
не приобретаться позднее в ходе образования. Сведения о школьных
успехах ребенка должны подтверждать это.
В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые
можно рассматривать как причину школьных трудностей.
Как сказано выше, вообще диагноз СРРШН должен опираться на
положительные доказательства клинически значимого нарушения
усвоения школьного материала в сочетании с внутренними факторами
в развитии ребенка. Однако для того, чтобы обучаться эффективно,
дети должны иметь адекватные возможности для обучения.
Соответственно, если ясно, что плохие школьные достижения
непосредственно обусловлены очень длительным посещением
школы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением,
то данные нарушения не соответствуют диагнозу этого расстройства.
Частые непосещения школы или перерывы в образовании
вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к
школьной задержке в степени, необходимой для диагноза
СРРШН.
В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков
не должны быть прямо обусловлены неоткоррегированны-
ми зрительными или слуховыми расстройствами.
Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возникают
в отсутствии какого-либо диагностируемого неврологического
расстройства, и СРРШН, вторичные к некоторым неврологическим
состояниям, таким, как церебральный паралич. В практике
эту дифференциацию очень трудно сделать (вследствие
неопределенного значения множественных «мягких» неврологических
знаков), а исследовательские результаты не дают четкого
критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике
СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия неврологической
дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет
диагностического критерия, необходимо, чтобы наличие какого-
либо сопутствующего нарушения диагностировалось отдельно
как неврологическое расстройство.
Специфическое расстройство чтения (дислексия) (Р81.0).
Основной признак - специфическое и значительное нарушение в
развитии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно
умственным возрастом, проблемами остроты зрения или
неадекватного обучения в школе. Могут быть нарушены навыки
понимания чтения и совершенствования на заданиях, требующих
чтения. Трудности письма часто сочетаются со специфическим
расстройством чтения и часто остаются в подростковом возрасте
даже после некоторого прогресса в чтении. У детей со специфическим
расстройством чтения в анамнезе часты специфические
расстройства развития речи. И всестороннее исследование функционирования
речи на данный момент часто обнаруживает сохраняющиеся
легкие нарушения помимо.отсутствия успехов в теоретических
предметах. В дополнение к академическим неудачам, довольно
частыми осложнениями являются плохая посещаемость и трудности
в социальном приспособлении, особенно в начальной или
средней школе. Данное состояние обнаруживается во всех известных
языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бывает
обусловлено речью или шрифтом.
Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ниже
уровня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его общей
интеллектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктивность
лучше оценивать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных
тестов на точность и понимание прочитанного
материала. Природа трудностей чтения зависит от ожидаемого уровня
чтения и от языка и шрифта. Однако йа ранних стадиях изучения
алфавита могут быть трудности в его пересказе или распределении
по категориям звуков (вопреки нормальной остроте слуха).
Позднее могут быть ошибки в навыках устного гтения, такие,
как:
а) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей
слов;
б) медленный темп чтения;
в) попытки начать чтение заново, длительные запинки или
«потеря места» в тексте или неточности в выражениях;
г) перестановка слов в предложениях или букв в словах.
Также может быть недостатогность в понимании гитаемого
материала, например:
а) неспособность вспомнить факты из прочитанного;
б) неспособность сделать заключение или выводы из сущности
прочитанного текста;
в) для ответов на вопросы о прочитанной истории используются
скорее общие знания, чем информация из конкретного рассказа.
Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни
трудности письма становятся более глубокими, чем недостаточность
чтения. Нарушения письма часто включают в себя фонетические
ошибки, и, по-видимому, расстройство чтения и дисграфия
могут частично происходить вследствие нарушения фонологического
анализа. Мало известно о природе и частоте орфографических
ошибок при письме у детей, которые должны читать нефоне-
тические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном
тексте. .
Специфическим нарушениям навыков чтения обычно предшествуют
расстройства развития речи. В других случаях у ребенка
могут отмечаться нормальные этапы развития речи в соответствии
с возрастом, но все же могут быть трудности в обработке словесной
информации, что проявляется в категоризации звуков, в рифмовании
и, возможно, дефектами в различении звуков речи, последовательной
слуховой памяти и слуховой ассоциации. В некоторых
случаях также могут отмечаться затруднения в обработке
зрительной информации (такие, как различение букв); однако они
являются общими у детей, которые только начинают обучаться
чтению, и, следовательно, не являются причинно связанными с
плохим чтением. Также обычными являются нарушения внимания,
сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивностью.
Тип нарушения развития в дошкольном периоде значительно
варьируется от ребенка к ребенку, так же как и его тяжесть;
тем не менее такие нарушения являются обычными.
Типичны в школьном возрасте сопутствующие эмоциональные
и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные расстройства
более свойственны ранним школьным годам, но нарушения поведения
и синдром гиперактивности более вероятны в позднем детстве
и в подростковом возрасте. Часто отмечается низкая самооценка,
нарушения школьной адаптации и взаимоотношений со
сверстниками.
Специфическое расстройство письма (дисграфия)
{Р81.1). Это расстройство, при котором главная черта — специфическое
и значительное нарушение в развитии навыков письма при
отсутствии предшествующего специфического расстройства навыков
чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным
возрастом, снижением остроты зрения и неадекватным
обучением в школе. Нарушается как способность устно произносить
слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, трудности
которых заключаются исключительно в плохом почерке, не
должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности
письма могут быть связаны с правописанием. В отличие от характеристик,
обычно выявляемых при специфическом расстройстве
чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть не связанными
с фонетическими расстройствами.
Письмо ребенка должно быть значительно ниже уровня, ожидаемого
на основе его возраста, общего интеллекта и успеваемости.
Это лучше расценивать с помощью тестов на письмо. Навыки
чтения ребенка (как правильность, так и понимание) должны
быть в пределах нормы, и не должно отмечаться предыстории
значительных трудностей чтения. Трудности в письме не должны
быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным обуче-
нием или дефектами зрительных, слуховых или неврологических
функций. Также они не могут быть приобретены вследствие какого-
либо неврологического, психического или другого расстройства.
Дисграфия дифференцируется от нарушений чтения, сочетающихся
с трудностями письма; мало известно в отношении предшествующих
нарушений динамики, коррелятов и исхода специфических
расстройств письма.
Специфическое расстройство счета (дискалькулия)
(Р81.2) включает специфическое нарушение навыков счета, которое
нельзя объяснить исключительно общим психическим недоразвитием
или грубо неадекватным обучением. Дефект касается
основных вычислительных навыков сложения, вычитания, умножения
и деления (предпочтительнее, чем более абстрактных математических
навыков, включаемых в алгебру, тригонометрию, геометрию
или математические исчисления).
Продуктивность в арифметике у ребенка должна быть значительно
ниже уровня, ожидаемого в соответствии с его возрастом,
общей интеллектуальностью и успеваемостью. Это лучше расценивать
на основе индивидуально назначаемых тестов на счет. Навыки
чтения и письма должны быть в пределах нормы, соответствующей
его умственному возрасту, оцениваемому по индивидуально
подобранным адекватным тестам. Трудности в арифметике не должны
быть обусловлены, главным образом, грубо неадекватным
обучением, дефектами зрения, слуха или неврологических функций
и не должны быть приобретены вследствие какого-либо неврологического,
психического или другого расстройства.
Расстройства навыков счета менее изучены, чем расстройства
чтения. Знания о предшествующих расстройствах, динамике, коррелятах
и исходе ограничены. Однако предполагают, что в отличие
от многих детей с расстройствами чтения здесь есть тенденция
к сохранению в пределах нормы слуховоспринимающих и вербальных
навыков, тогда как зрительно-пространственные и зрите-
льно-воспринимающие навыки нарушены. У некоторых детей отмечаются
сопутствующие социальные и эмоциональные поведенческие
проблемы, но мало известно об их особенностях или
частоте. Предполагают, что трудности в социальном взаимодействии
могут быть особенно частыми.
Арифметические трудности, которые отмечаются, различны,
но могут включать: недостаточность в понимании понятий, лежащих
в основе арифметических операций; отсутствие понимания
математических терминов или знаков; нераспознавание числовых
знаков; трудность в понимании, какие числа, относящиеся к данному
арифметическому действию, необходимо использовать; трудность
в усвоении порядкового выстраивания чисел или в усвоении
десятичных дробей или знаков во время вычислений; неспособность
удовлетворительно выучить таблицу умножения.
(?) Вопросы для самостоятельной работы
1. Что такое специфические расстройства речи? 2. Что такое специфическое
расстройство артикуляции речи? 3. Что такое расстройство
экспрессивной речи? 4. Что такое расстройство рецептивной речи?
5. Что такое приобретенная афазия с эпилепсией? 6. Что такое
специфические расстройства школьных навыков? 7. Что такое специфическое
расстройство чтения (дислексия)? 8. Что такое специфическое
расстройство спеллингования (дисграфия)? 9. Что такое расстройство
навыков счета? 10. Каковы общие особенности синдромов
детского возраста?
(Ц Рекомендуемая литература
ВассерманЛИ., Дорофеева С. А., МеерсонЯА. Методы нейропсихологиче-
ской диагностики.— СПб., 1997.
Тлезерман Г. Б. Мозговые дисфункции у детей.- М.: Наука, 1983.
Голик А. Я. Введение в педагогическую психиатрию.- М.: УРОА, 2000.
ДробинскаяА. О. Школьные трудности нестандартных детей.— М.: Школа-
Пресс, 1999.
Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста.- СПб.: ЛОИУУ, 1993,
Детская патопсихология. Хрестоматия.— М.: Когито-Центр, 2000.
Классификация психических и поведенческих расстройств. МКБ-10.-
СПб.: АДИС, 1994.
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.— М.: Медицина, 1995.
Ковалев В. В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей
и подростков.— М.: Медицина, 1985.
Корпев А. Я. Дислексия и дисграфия у детей.— СПб.: Гиппократ, 1995,
КрукИ. В. Церебрастенические состояния у детей дошкольного возраста.-
Киев: Здоровья, 1990.
Лебединский В. В, Нарушения психического развития у детей.—М.: МГУ,
1985.
Лубовский В. К Психологические проблемы диагностики аномального развития
детей.— М., 1989.
ЛурияА.Р. Основы нейропсихологии.— М„ 1973.
Максимова Я. Ю., Милютина Е. Л. Курс лекций по детской патопсихологии.—
Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
Марковская К Ф. Задержка психического развития.— М., 1995.
Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/
Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.
Тржесоглава 3. Легкая дисфункция мозга в детском возрасте.— М.: Медицина,
1986.
Дети с нарушениями развития. Хрестоматия.— М.: Международная Педагогическая
Академия, 1995.
ХудикВ. А. Детская патопсихология.- Киев: Здоровья, 1997.
ЦветковаЛ.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. -
М., 1998.
Глава 16