 |
|
ДЕТСКИЙ АУТИЗМ (Р84.0)
Детский аутизм выражается в отсутствии или исчезновении у
детей каких-либо контактов со средой, в отсутствии у них заметного
интереса к окружающему, адекватных эмоциональных реакций,
а нередко и вообще каких-либо реакций на раздражители и,
наконец, в отсутствии каких-либо форм целенаправленной активности
и деятельности. Дети с аутизмом выглядят «отрешенными»,
«отсутствующими», «аутистически» погруженными будто бы в
мир каких-то собственных переживаний [Мнухин С. С, Зеленец-
кая А. Е., Исаев Д. Н., 1967].
МКБ-10 характеризует детский аутизм как общее расстройство
развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного
развития, которое проявляется в возрасте до трех лет, и аномальным
функционированием во всех трех, сферах социального взаимодействия,
общения и ограниченного, повторяющегося поведения.
Клинически обнаруживаются как нарушения, отклонения или
задержка в развитии внимания, восприятия, оценки реальности и
в развитии социального, языкового и двигательного поведения.
Аутизм характеризуется тремя группами расстройств:
1) нарушения в социальном взаимодействии;
2) нарушения коммуникабельности и воображения;
3) значительное сужение интересов и активности.
История развития проблемы. В 1809 г. Дж. Хаслем впервые
описал ребенка, соответствующего нашим представлениям об
аутизме. Г. Модели (1867) обратил внимание на детей с тяжелыми
психическими расстройствами и нарушением развития. В 20—30-е годы
подобные наблюдения были сделаны Т. П. Симеон и Г. Е. Сухаревой.
В 1943 г. Л. Каннером описаны дети с инфантильным
аутизмом, характеризовавшиеся одиночеством, неспособностью
настраиваться на адекватное поведение, с задержкой или отклонением
в развитии языка, эхолалией и неправильным употреблением
местоимений, монотонным повторением шумов или слов, отличной
механической памятью. Они отличались ограниченным
диапазоном спонтанной активности, стереотипиями, стремлением
все поддерживать в неизменном виде, патологическими отношениями
с другими людьми, а также предпочтением общения с неодушевленными
предметами.
Распространенность. Детский аутизм встречается у 2—5 детей
на 10 ООО детской популяции. Число же детей с расстройства-
ми аутистического спектра составляет 20 на 10 ООО детского населения.
В 20 случаях на 10 000 умственно отсталых отмечаются
аутистические черты. У большинства больных аутизм выявляется
до полутора лет. У мальчиков аутизм наблюдается в 3—5 раз чаще,
чем у девочек, но у последних он тяжелее.
Клинические проявления. Болезненным проявлениям аутизма
не предшествует период нормального развития. Начальная
симптоматика выявляется до 3-летнего возраста.
Наиболее постоянные и характерные проявления детского
аутизма — нарушения социального взаимодействия, т. е. расстройство
общения. Недостаток привязанности и расстройства социального
поведения — общепризнанный симптом аутизма. Обнаруживается
отсутствие привязанности к другим людям и слабость эмоциональных
связей с родителями. Создается впечатление, что в
младенческом возрасте дети не нуждаются в родителях. Они не
привлекают их внимание плачем, не стремятся к ласкам родителей,
не тянутся к ним, когда те хотят взять их на руки. Их описывают
как идеальных детей, так как они, будучи оставлены одни,
кажутся удовлетворенными этим, редко привлекая к себе внимание.
Становясь старше, они предпочитают одиночество. Они не
обращают внимания на приход или уход родителей. Будучи обиженными
или переживающими боль, не ищут у родителей утешения
и сами не проявляют любви к ним. У них нет аффективного
вовлечения в окружающую среду. Недостаточность развития привязанностей
и социального поведения проявляется в отсутствии
контактов со сверстниками и неумении сотрудничать во время игры.
Даже находясь среди детей, они, как правило, в одиночку манипулируют
каким-нибудь предметом. Подавляющее большинство
аутистов не подражают активности окружающих, что мешает им
приобрести необходимые навыки для взаимодействия со сверстниками.
Вместо эмоционального контакта у больных может наблюдаться
отношение к людям как к неодушевленным предметам. Используя
материнские колени, чтобы добраться до сладостей,
аутичный ребенок никогда не заглядывает матери в глаза. Мать
служит ему лишь в качестве лестницы. Если аутисту что-нибудь
нужно, то он тянет человека за руку, за рукав или полу одежды к
цели и при этом никогда не смотрит ему в глаза. Это один из
важных признаков аутизма — отсутствие «глазного контакта»
между больным и теми, с кем он «общается». Интеллектуально
более развитые, овладевая школьными навыками, не способны
оценивать социальную обстановку и поэтому совершают поступки
или произносят слова, не соответствующие ситуации, не понимая
этого.
Регъ и язык. У половины аутистов речь никогда не развивается.
У тех же, у кого она появляется, она развивается медленно и отличается
большим своеобразием. Наиболее частое наруше-
ние - э х о л а л и я, т. е. повторение слов или фраз, сказанных другими.
Может быть «попугайная речь», когда ребенок повторяет
услышанные слова или фразы непосредственно вслед за говорящим.
Отставленная эхолалия — воспроизведение услышанной
речи спустя иногда* значительное время, когда ситуация уже
изменилась и произносимые ребенком слова не соответствуют обстановке.
В связи с этим то, что говорит больной, звучит очень
странно и нелепо. У нормально развивающихся детей эхолалия
наблюдается до возраста двух с половиной лет. Возникновение
этого симптома позже определяется непониманием вербальных
стимулов (речи). Вероятно, с эхолалией связано затруднение формирования
осознания своей личности, при котором больной не
способен употреблять местоимение первого лица «Я» и вместо
этого использует местоимения 2-го или 3-го лица, а иногда обращается
безлично. У больных может быть нарушено понимание речи,
и часто их речь лишена коммуникативной цели. Произнесение
слов может быть использовано ими для аутостимуляции. Возможность
употребления речи для беседы ограничена рамками непосредственного
окружения. Они не способны рассказать о прошлых
переживаниях или предположить возможные будущие переживания.
Даже у наиболее развитых больных-аутистов речь монотонна,
лишена эмоциональности, воображения, обобщений.
Патологигеское реагирование на физигеское окружение. Реакции
аутиста на сенсорные стимулы могут быть либо повышенными,
либо сниженными, в том числе в разное время и на те же самые.
Некоторые аутисты в связи с эти производят впечатление глухих
или слепых. Они могут не реагировать на громкие шумы, свое имя
или необычные стимулы. Кажется, что они не замечают и зрительных
раздражителей: приходящих или уходящих людей, проезжающий
транспорт и т. д. В то же время они могут слышать ше-
лерг разворачивающейся оберточной бумаги от конфет или шорох
переворачиваемых страниц газеты. Такие же непостоянные, меняющиеся
по силе реакции возникают и на тактильные, и на болевые,
и на температурные, и на вестибулярные раздражители. Аномалия
реакций на вкусовые стимулы проявляется, в частности,
тем, что они тянут в рот несъедобные предметы, нюхают их, едят
только определенную пищу и очень чувствительны к ее особенностям.
Попытка понять своеобразие их ответов на разные раздражители
приводит к предположению, что дети-аутисты способны
дать ответ лишь на отдельные компоненты сложного стимула. Так
как обучение — это овладение навыками реагирования на сложные
стимулы, то и трудности учебы пытаются объяснить с этих позиций.
Симптом тождества. Наиболее характерный симптом аутизма
— озабоченность сохранить неизменность своего окружения.
Эти дети проявляют чрезмерную чувствительность к изменениям.
В раннем возрасте, например, их игра отличается однообразием,
неизменностью, отсутствием вариантов. Они могут бесконечно
вертеть одну и ту же игрушку, проявляя беспокойство, крайнее негодование
или даже панику, если попытаться помешать им в этом.
Может возникнуть необычная привязанность к определенным
предметам, без которых они не успокаиваются, всегда требуют их.
Ребенок, например, засыпает и просыпается с одной и той же мягкой
игрушкой (мишкой) или настаивает на получении того же самого
кубика, который он вертит ежедневно. По мере взросления
этот феномен проявляется в неспособности расширить привычный
круг блюд, переодеться в новую одежду, привыкнуть к новой расстановке
мебели дома или согласиться идти по незнакомому
маршруту. Сильная привязанность к дому и неспособность от него
оторваться получила название «ностальгии кошек» (Ван Кре-
велен).
Страхи. У многих детей даже 1-го года жизни возникают страхи.
Их происхождение связывают с психологической готовностью
к страхам детей раннего возраста, обусловленной изменениями
в их окружении, а также с реальной для них опасностью остаться
одному, потерять мать, встретить чужих, оказаться у огня и т.д.
На первом году жизни могут появиться страхи шума пылесоса,
лифта, воды в водопроводных трубах. Страхи возникают также и
в связи со зрительными раздражителями: включением света,
мельканиями при движении в транспорте. Могут быть страхи всего
черного, круглого или определенных предметов: зонта, растений.
При тактильной гиперестезии появляются страхи всего мокрого
при купании, во время дождя, если влага попадает на лицо.
Аутостимуляцш. Она характерна для аутистов, проявляется в
однообразных повторных действиях (стереотипиях), повышает
уровень активности, компенсирует недостаток стимулов, получаемых
извне. У здорового младенца активация себя движениями
конечностей, фиксацией взгляда на изменении положения пальцев
и т. д. — нормальное явление. Патологические аутостимуля-
ции — стереотипии - отличаются постоянством, сохранением их
не только в раннем возрасте, но и позже, упорством, необычностью
и странностью движений, разнообразием и эмоциональным
напряжением. Они оказываются помехой для приобретения навыков,
необходимых при нормальном поведении. Примерами ауто-
стимуляций могут быть раскачивания, повороты, удары головой,
подпрыгивания, хлопки руками, сгибание и разгибание кистей, пе-
ребирание пальцами перед глазами, движение или вращение глазами,
слежение за источниками света. Для целей аутостимуляции
детьми используются различные предметы: вращающиеся монета
или блюдце, извивающаяся веревка или двигающийся перед лицом
карандаш. Дети хлопают себя по ушам, издают определенные
звуки и таким образом также стимулируют себя. Влечение к рит-
мической организации ощущений под музыку, рифмованное слово
применяется для тех же целей.
Самоповреждающее поведение. Оно чаще наблюдаются в виде
ударов головой о стены, мебель или в виде укусов предплечья, запястья.
Среди других повреждающих действий: удары локтями,
ногами, выдергивание волос, царапанье лица, шлепанье себя по
лицу. Дети зубами выдергивают ногти, пытаются выдавить глаза,
откусывают кончики пальцев. Степень тяжести повреждений может
варьироваться от кровоподтеков или мозолей до переломов
костей пальцев, конечностей, черепа, отслоения сетчатки и выку-
сывания кусков тела. Результатом самоповреждений может быть
то, что они становятся препятствием к освоению навыков и развитию.
Своеобразные умения. У многих детей-аутистов на фоне замедленного
общего развития выявляются необычные для их уровня
функционирования способности: музыкальные, механические или
математические. Одни дети хорошо запоминают и воспроизводят
сложные мелодии и песни. Другие способны собрать из маленьких
частей составную картинку-головоломку. Третьи сосредоточиваются
на запоминании математических таблиц, расписаний движения
транспорта или случайных чисел. Есть и такие дети, у которых хорошая
механическая память. Обнаруживаемые исключительные
умения не могут быть использованы детьми, так как отсутствие
других необходимых для социализации способностей не позволяет
этого.
Интеллект. Заключение о нормальном интеллекте у детей с
аутизмом основывалось на хорошей механической памяти, серьезном
выражении лица и отсутствии тяжелых физических аномалий.
На самом деле интеллектуальный уровень искажен западением одних
способностей и возможным ускоренным развитием других.
У 60% этих детей интеллектуальный коэффициент ниже 50, у
20% - между 50 и 70 и еще у 20% — 70 и выше. Оценка интеллекта
этих больных очень трудна из-за крайне меняющейся их
продуктивности во время прохождения тестовых испытаний. Наиболее
успешно выполняются задания, оценивающие манипулятив-
ные и зрительно-пространственные умения, механическую память,
и хуже всего —тесты, требующие абстрактно-символического
мышления или анализа последовательности событий. Воспринятая
аутистами информация не интерпретируется, а ее смысл не осознается.
Они не извлекают из нее таких основных признаков, как
правила. Переносный смысл слов и предложений понимается буквально,
что объясняется затруднениями в анализе абстрактной информации.
Не понимают того, что видят и слышат. Это и мешает
им оценивать социальное поведение других людей. Имеются большие
трудности с восприятием времени. Уровень интеллекта, обнаруженный
у дошкольников, не поднимается, он остается тем же и
в школьном возрасте, и у подростков. Успешность овладения
школьными навыками зависит от ИК. Существуют данные иного
характера о том, что у них рано развиваются абстрактно-логические
и запаздывают конкретно-практические стороны интеллекта.
Больные беспомощны в быту, у них отсутствуют навыки самообслуживания,
они заняты однообразной манипулятивной игрой и в
то же время накапливают большой запас знаний в самых неожиданных
областях (названия растений, насекомых, стран и т. д.). у
них имеется интерес к форме предметов, цвету, вербальному их
обозначению. Многие из них любят слушать чтение.
Игра. Своеобразие психического развития и нарушение способности
к коммуникации отражаются на игровой активности. В то
время как здоровые дети начинают играть с 3—6-месячного возраста,
аутисты либо не играют вовсе, либо однообразно манипулируют
тем, что попадает в руки. Более трети детей предпочитают
неигровые предметы. Однообразные манипуляции с ними дают
стимулирующий эффект. Громкий звон крышки от кастрюли, появление
света и щелчки при игре с выключателем, шуршание бумаги,
осязательное и звуковое восприятие текущей воды - далеко
не полный перечень манипуляций детей-аутистов. Значительное
число детей не поддается обучению играм. В подавляющем большинстве
случаев в играх отражается глубокое нарушение способности
к общению: дети обособляются или даже прячутся от окружающих.
Играют молча и не откликаются на зов, появляющаяся
иногда речь — монолог — ни к кому не обращена или адресуется
игрушке.
Аффективная сфера. Характерной чертой детского аутизма
считают уплощенную и неадекватную эмоциональность. С этим
нельзя полностью согласиться. Аффективные нарушения разнообразнее,
наряду с недифференцированностью эмоций отмечаются
преобладание сниженного или повышенного настроения, эмоциональная
лабильность и даже в некоторых ситуациях необычная
чувствительность (сенситивность). В то же время почти все дети
обнаруживают недостаточность эмоционального резонанса. Они
не реагируют на усталость, огорчение, тревогу близких людей. Однако
при разъяснении эмоционального значения ситуации многие
дети проявляют вполне адекватные поведенческие реакции. Эти
особенности аффективного ответа объясняются недостаточной
способностью больных определять эмоциональное состояние
окружающих по их мимике, жестикуляциям, интонации речи
и т. д. Характерна мимика аутистов — сонно-задумчивое, с оттенком
недоумения выражение лица, иногда с неадекватными гримасами
и манерничанием. Только сильные стимулы способны изменить
эту застывшую, малоподвижную мимику (мимическую атонию).
Взгляд у них отрешенный или напряженный, отражающий
тревогу, страх. Сохранные отдельные жесты не объединяются в
согласованный и динамичный ансамбль и не выполняют коммуникативной
функции, присущей жестикуляции детей.
По особенностям аффективной сферы аутичных детей разделяют
на две группы: больных с пониженной возбудимостью и больных
с повышенной возбудимостью. Дети первой группы на первом
году жизни слишком спокойны, малоподвижны, пассивны, не
реагируют на мокрые пеленки, не выражают чувство голода, не
проявляют беспокойства при задержке стула, при отсутствии сна
не привлекают к себе внимание. У них ослаблены реакции на погремушку
в 2-3 месяца, на лицо родственника в 3-5 месяцеб, на
окружающую среду в 6—9 месяцев. На втором году жизни они вялы
и малоподвижны, интересы к игрушкам кратковременны и незначительны.
Дети второй группы отличаются тревожностью, аффективной
неустойчивостью. У них имеется дискомфорт и многочисленные
страхи: появление нового, при взятии на руки,
возникновении бытовых шумов и т. д. Часто выявляются соматические
расстройства: анорексия, срыгивания, рвоты, желудочно-
кишечные дискинезии. Часть этих детей пребывает в состоянии
постоянного беспокойства. Они беспричинно кричат, и их редко
удается быстро успокоить. Их отличают негативизм, агрессия, ис-
териформные реакции, аффективная возбудимость и немотивированные
колебания настроения.
Влегение. Агрессивное поведение, нередко наблюдающееся
у больных, может быть связано с тревогой, гневом. Оно направлено
на окружающие предметы, близких людей. Нападая, ребенок
кусает, ударяет, толкает, царапает или разбрасывает игрушки.
Предполагают, что агрессия в отношении матери — показатель
ее восприятия как источника запретов. Агрессию может вызвать
страх, обусловленный угрожающей, по мнению больного, обстановкой,
или переживание ситуации ранее бывшего реального испуга.
Некоторые дети стремятся вновь пережить ситуацию страха,
так как реализация возникающих влечений приводит к аутостиму-
лирующему эффекту. Агрессия у чрезмерно чувствительных детей
объясняется преобладанием у них чувства неприятного. В связи с
этим они сопротивляются любому прикосновению даже самых
близких им лиц. Переживание фрустрации, особенно при неумелых
попытках вступить в общение со сверстниками, также может
привести к вспышкам агрессии. Иногда с целью привлечения внимания
больные совершают действия, которые расцениваются как
агрессивные, хотя таковыми по своей сути не являются.
Провоцировать детскую агрессию могут гнев, негодование,
раздражение и неудовольствие взрослых. Истинные проявления
расторможенного влечения к нападению наблюдаются не более
чем у 10% аутистов. Такие больные мучают животных, истязают
родных, раздирают на части кукол и игрушечных зверей. Сверхосторожность
аутистов, тесно связанная с «феноменом тождества», со-
четается в трети случаев с противоречащим этому качеству психики
отсутствием «чувства края», т.е. с непониманием возможной
угрозы извне.
Неразвитость инстинкта самосохранения делает
аутистичного ребенка незащищенным во многих жизненных ситуациях.
В городе, например, такого больного трудно уберечь от
опасностей, подстерегающих его на улице, так как он не понимает
последствий ухода от родителей. В сельской местности ребенок не
может оценить риска удаления от дома, погружения в водоем,
приближения к опасным животным.
Моторика. Примерно у 40% детей-аутистов нарушен мышечный
тонус. Их психомоторное развитие отличается увеличением
периода между временем обучения стоянию и началом ходьбы.
Часть детей в дальнейшем мало двигается, они много сидят, если
же и начинают ходить, то не бегают. Большинство аутистов в противоположность
этому, находясь постоянно в движении, то импульсивно
вскакивают, то останавливаются. Моторная координация,
как правило, нарушена. Дети ходят на цыпочках, в движении дергаются,
выглядят расслабленными или одеревеневшими. Они перебегают
от опоры, размахивают руками или крепко прижимают их
к груди, сопровождая многочисленными лишними и причудливыми
ужимками и гримасами. Эти особенности активности объясняют
не только трудностями освоения простейших двигательных синергии,
но и последствиями неудачного опыта начала ходьбы, а
также механизмами аутостимулирующих ритуалов. Необычная
легкость и грациозность движений некоторых детей проявляется
лишь в привычных для них домашних условиях и утрачивается
нередко в незнакомой обстановке. Жестикуляция, как правило, не
служит средством общения. Нет жестов утверждения или отрицания,
приветствия или прощания. С трудом формируются навыки
принятия пищи, одевания. Им не удается имитировать моторные
навыки, что затрудняет обучение любым двигательным умениям.
У трети больных задерживается формирование навыков опрятности,
причем у части из них возникает страх горшка. Энкопрез и
энурез в некоторых случаях производят впечатление нарочитых,
так как сочетаются с негативизмом, аффективной напряженностью
и злобностью. У 70% аутистов выявляется леворукость, тогда как
у нормальных детей она встречается в 12% случаев.
Клинигеские формы аутизма. Среди детей с аутизмом различают:
1) «отчужденных» - с низким уровнем социального сознания,
серьезными нарушениями поведения: агрессией, стереоти-
пиями, манипулятивной игрой; 2) «пассивных» — с крайним
ограничением социальных контактов, не получающих удовлетворения
от предлагаемого общения и частой непосредственной эхо-
лалией; 3) «а к т и в н ы х, н о с т р а н н ы х» - с недостаточным
развитием социального сознания, постоянным разыгрыванием од-
них и тех же ситуаций, абстрактными интересами, отсутствием
внимания к остальному миру и отсутствием практической направленности
в действиях.
Неврологическая симптоматика. Невыраженные неврологические
симптомы обнаруживаются у всех обследуемых. Отчетливая
органическая симптоматика имеет место более чем у половины
детей. Среди обнаруживаемых неврологических признаков — клонус
коленных суставов и стоп, повышение сухожильных рефлексов,
общая гиперрефлексия, страбизм, гиперкинезы, нарушения
походки, мышечная гипер- и гипотония и др. пирамидные и экстрапирамидные
нарушения.
Эпилептигеские припадки встречаются у 25—40% больных. Чаще
они не достигают сложности больших судорожных припадков
и носят характер пропульсивных пароксизмов («кивков, клевков,
молниеносных припадков»). У 50—80% пациентов обнаруживаются
патологически измененные электроэнцефалографические данные
с фокально или диффузно распространенными вспышками
эпилептической активности (спайками, медленными волнами или
комплексами «пик—медленная волна»). Чем младше ребенок, тем
чаще эти «находки» сочетаются с проявлениями ранних детских
припадков.
У 29% больных детей отмечается гидроцефалия. Исследование
с помощью магнитного резонанса у 20% больных выявляет более
или менее выраженную атрофию коры головного мозга и расширение
желудочков. Изучение вызванных потенциалов и мозгового
кровотока свидетельствует о нарушении функции левого полушария.
Психосоматигеские симптомы наблюдаются у трети детей.
Среди них наиболее часто встречаются тяжелые экссудативные
диатезы, экзематозные дерматиты, повторные пневмонии, астматические
бронхиты, аллергические реакции на инфекции и медикаменты,
запоры, поносы, срыгивания, рвоты, расстройства засыпания,
пробуждения и глубины сна. Характерная особенность
аутистических детей — аритмия сердечной деятельности, нарастающая
при стереотипной активности и уменьшающаяся при выполнении
получаемых от взрослых заданий.
Алеша, 3 года 7 месяцев. Обратились с жалобами на нежелание
ребенка общаться с окружающими и отсутствие у него речи. Он не
обращает внимания на происходящее вокруг. Его игровая активность
однообразна. Боится незнакомых. Не ходит в туалет, мочится повсюду.
»
Бабушка со стороны отца — очень тревожный человек.
Отец, 24 года,— военнослужащий, педант. В 10 лет перенес продолжительную
депрессию.
Мать, 23 года,— тревожная личность, хотела девочку.
Мальчик от первой беременности. На 7-м месяце ^ угроза выкидыша.
Родился обвитым пуповиной. Была родовая травма, гипоксия.
Отмечена повышенная нейрорефлекторная возбудимость. Из родильного
дома выписан на 28-й день. В 1,5 месяца неполная блокада пучка
Гиса. В 3 месяца перенес ветряную оспу. Отит. ОРЗ. Лечился у неврологов
из-за гипотрофии. Начал гулить с 2,5 месяцев, но речи нет
до сих пор. Стоять начал с 8,5 месяца. Ходит с 13 месяцев. До
полутора лет много спал. Была вялая реакция на дискомфорт от
мокрых пеленок. Грудь брать отказывался. Всегда выглядел печальным,
недостаточно живо эмоционально реагировал. В 2-летнем возрасте
после переезда не мог привыкнуть к новой постели. Был очень
чувствителен к переменам. В 3 года был отправлен в детсад. Поднялась
температура до 39 °С. В отличие от дома пытался есть и жидкую
пищу, и кусочки мяса. Спустя 3 месяца перестали водить в детсад.
Дома был с матерью, к которой привязан. В это время проявлял ласку,
целовал мать, прижимался к ней. Имитировал домашнюю работу,
Ел мало и избирательно. Мочился там, где стоял. На гостей отреагировал
тем, что спрятался под кровать, на все просьбы так и не вышел
оттуда. Остается при необходимости с бабушкой. Отца полностью
игнорирует. Играет с кубиками, мозаикой, складывает полосы в
соответствии с цветом. Домики строит, пока они у него не упадут.
Часами изо дня в день составляет оранжевые и синие круги. Бесконечно
закрывает и открывает двери. Злится, если у него что-либо не
получается. Боится ездить на велосипеде. На бумаге чиркает левой
рукой. Расстраивается, когда уходит мать. Иногда смотрит книжки.
Пытается воспроизводить движения, напоминающие танец. Перед
зеркалом корчит рожи. Когда возникает какое-либо желание, берет
руку взрослого и ведет туда, куда ему надо. Глазной контакт практически
не устанавливается. Временами, если что-нибудь не нравится,
кричит, кусает себя. Походка своеобразная, подпрыгивающая, передвигается
боком.
Оттопыренные уши, поперечные складки на ладонях, короткие
пальцы. Высокое небо. Гипертрихоз (необычно распространенная волосистость).
На компьютерной томографии обнаружена гипоплазия гипофиза,
червя и миндалины мозжечка, расширение 4-го желудочка. Увеличение
внутричерепного давления.
У ребенка отмечается пренатальная и перинатальная патология.
Развитие с большими отклонениями. Нет реакции на дискомфорт,
эмоциональные реакции вялые. Речь не развивается. Нет глазного
контакта. Со взрослыми обращается как с механизмами для получения
желаемого. Имеется симптом тождества. Игры манипулятивные
и стереотипные. Навыки пользования туалетом не сформировались.
Нет умения обслужить себя. По отношению к матери — симбиотиче-
ская привязанность. С другими людьми не общается. Страхи всего
непонятного. Реакции протеста и негодования с аутоагрессией. Перечисленные
признаки своеобразного недоразвития психики, возможно,
органического генеза следует диагностировать как детский
аутизм. Ребенок нуждается в посещении специального детского учреждения
для детей с нарушениями общения. Следует сделать попытку
развить речь, преодолеть страхи, облегчить формирование навыков
общения, самообслуживания. Возможно, принесет пользу холдинг-
терапия или поведенческая психотерапия.
Этиология. Психодинамигеский подход (психогенез). За возникновение
аутизма считают ответственными эмоциональную холодность
родителей Л. Каннер (1943), Л. Десперт (1968), В. Голь-
дфарб (1961), Б. Беттельхейм (1967). Другие авторы полагают, что
этот синдром — проявление плохо адаптированного поведения
из-за неправильного обучения родителями, их ярости и отвержения
детей, а также подкрепления родителями аутистического поведения
[Кразнер Л., Ульман Л., 1965 и-др.]. В настоящее время
представления о связи описываемого расстройства с семейными
или какими-то психодинамическими факторами не нашли подтверждения.
Аутизм рассматривают также как проявление шизофрении
[Малер М., 1955, Сухарева Г., 1937 и др.].
Своеобразное искаженное недоразвитие, приводящее к нарушению
социального взаимодействия из-за специфических нарушений
речи,— таково наиболее распространенное в настоящее время
представление о сути аутизма.
Около 2% братьев и сестер больных аутизмом страдают той же
болезнью. Это в 50 раз больше, чем в здоровой популяции. Кон-
кордантность по аутизму у монозиготных пар равна 35%, а дизи-
готных — 0. У неаутичных членов семей могут быть нарушения познавательных
функций, но менее выраженные, чем у больных.
Его причиной могут стать также врожденные нарушения обмена
при фенилкетонурии, гистидинемии, церебральном липидозе, му-
кополисахаридозах, нарушениях пуринового обмена. При этом патогенез
аутизма понимается как увеличение содержания серотони-
на и уменьшение уровня дофамина в базальных ганглиях головного
мозга. Существует взгляд, объясняющий механизм возникновения
детского аутизма аутоиммунными процессами. В процесс
созревания нейронов, их перемещения, формирования синапсов
могут вмешаться иммунные механизмы и привести к появлению
аномальных нейрональных связей. Эти ранние расстройства клеточной
миграции могут стать основой грубой мозговой патологии
или даже смерти. Серотонин, являющийся естественным фактором,
управляющим развитием аксонов и формированием синапсов,
не справится со своей задачей, если его содержание будет недостаточно
или если соответствующие рецепторы не будут к нему
чувствительны. Наличие у аутистов антител к мозговому серото-
нину в момент синаптогенеза препятствует формированию нормальных
мозговых структур, и, как следствие, появляются аути-
стические симптомы. Причина появления антител к серотонинэр-
гическим нейронам неясна, возможно, что первичен клеточный
иммунный ответ, а гуморальная реакция; возникающая в процессе
образования аномальных нейрональных связей, вторична.
Неврологигеский и нейрофизиологигеский подход. Л. Бендер
(1959) в основе аутистического синдрома видит органическое по-
ражение ЦНС. Б. Римленд (1964) связывает происхожение аутизме
с недостаточной активацией ретикулярной формации, а Ц.Хатт
С. Хатт, Ц. Оунстед (1964) - с ее перевозбуждением. Нарушением
интеграции сенсорных стимулов (зрительных, слуховых, обонятельных)
объясняют происхождение аутизма Е. Энтони (1958) и
Е. Шоплер (1965). Мозг аутиста обрабатывает сенсорную информацию
иначе, чем здоровый ребенок.
Детский аутизм может быть связан с пренатальными или перинатальными
осложнениями — легкими органическими повреждениями
головного мозга. Например, с внутриутробной краснухой
или перенесенным после рождения коклюшем, сифилисом, ревматизмом,
туберкулезом, энцефалитом, интоксикацией. Этот синдром
наблюдается также у больных с детским церебральным параличом.
Неврологические симптомы подтверждают факт участия
биологических вредностей в происхождении аутизма.
Так, у 10-83% аутистов различная патология на ЭЭГ, указывающая
на отсутствие полушарной латерализации. ПЭГ выявляет
поражение височной доли и расширение 3-го желудочка. Аутизм
трактуют как разновидность резидуально-органических расстройств
психики, обусловленных врожденной или рано приобретенной
слабостью подкорковых и срединных структур, нарушениями
взаимодействия полушарий. Нарушения вызванных потенциалов,
быстрых движений глаз (КЕМ) в соответствии с результатами
записи ЭЭГ указывают на отставание созревания структур ЦНС.
Аномальные ответы на сенсорные стимулы истолковываются различно:
как неспособность удерживать стойкие образы перцептор-
ного опыта, как неспособность перейти от опоры на тактильные
восприятия, движения и запах к опоре на зрение и слух, как неспособность
передавать информацию от одного органа чувств к
другому. Предположено также, что повреждение ретикулярной
формации у аутистов приводит к хроническому состоянию недостатка
стимуляции, что ограничивает способность реагировать на
внешние раздражители. Другое мнение - чрезмерное возбуждение
ретикулярной формации заставляет фильтровать внешние стимулы
и избегать ситуаций, при которых меняется среда и тем самым
возрастает активация. Третий подход - дисбаланс между ретикулярной
и лимбической системами не позволяет больному установить
связь между своим поведением и положительными или отрицательными
подкреплениями. Отмечено также, что дисфункция
вестибулярной системы играет ведущую роль в происхождении
аутизма.
Абилитация и педагогическаяя коррекция. Так как аутизм
— состояние своеобразного недоразвития, его следует не лечить,
а развивать имеющиеся ресурсы психики. В связи с тем, что
при аутизме основную симптоматику составляют поведенческие
нарушения, то именно они в первую очередь требуют коррекции.
С этой целью используются классическая психотерапия, поведенческая
психотерапия, лечебная педагогика, психофармакология,
диетическое лечение. Семейная психотерапия, в частности, включает
консультацию родителей, объяснение им особенностей ребенка,
составление индивидуальной программы для воспитания в домашних
условиях, обучение родителей методам воспитания, организации
режима и т. д. Психологическая коррекция складывается
из контакта со взрослыми, смягчения сенсорного и эмоционального
дискомфорта, страхов, обучения навыкам взаимодействия, формирования
целенаправленного поведения, преодоления отрицательного
поведения (агрессии, негативизма, расторможенности
влечений). Педагогическая коррекция направлена на активацию
взаимодействия с педагогом, обучение навыкам самообслуживания,
исправление недоразвития восприятия, моторики, внимания,
речи.
[?] Тест для самостоятельной работы
1. Детский аутизм — это:
а) нарушения в социальном взаимодействии, нарушения коммуникабельности
и воображения, значительное сужение интересов
и активности;
б) умственная отсталость;
в) резко выраженная интровертированность.
2. Нарушения в социальном взаимодействии при детском аутизме —
это:
а) отсутствие стремления к общению, недостаток привязанности,
слабость эмоциональных связей;
б) отсутствие реакций на раздражители;
в) симбиотическая привязанность.
3. Нарушения коммуникабельности при детском аутизме — это:
а) отсутствие речи или ее замедленное и извращенное развитие;
б) мутизм;
в) эхолалии.
4. Изменение активности при детском аутизме — это:
а) аутостимуляция, стереотипии, аутоагрессия;
б) двигательная расторможенность;
в) «полевое поведение».
5. Отставленная эхолалия — это:
а) воспроизведение услышанного спустя значительное время после
запечатления;
б) немедленное повторение услышанной речи;
в) «попугайная речь».
6. Симптом тождества — это:
а) озабоченность сохранить неизменность окружения;
б) склонность к самоповреждениям;
в) предпочтение определенных видов пищи.
8 Зак. 4344 225
7. Уровень интеллекта у аутистов:
а) более чем у половины ниже 50;
б) у всех высокий (выше 80);
в) у всех одинаково низкий (ниже 50).
8. Эмоциональные проявления у аутистов:
а) эмоциональная тупость;
б) недифференцированность эмоций, преобладание сниженного
или повышенного настроения, эмоциональная лабильность и
сенситивность;
в) неадекватная аффективность.
9. Моторное развитие у аутистов:
а) замедленное;
б) не отличается от нормального;
в) выражается в нарушенной координации, атонии, гипомимии.
10. Неврологическая __________симптоматика при аутизме:
а) отсутствует;
б) имеется более чем у половины детей;
в) у всех грубые неврологические симптомы.
11. Детский аутизм — это:
а) прогрессирующая болезнь;
б) форма умственной отсталости;
в) своеобразное искаженное недоразвитие, приводящее к нарушению
социального взаимодействия из-за нарушений речи.
12. Этиология детского аутизма:
а) психическая травматизация в раннем детском возрасте;
б) органическое поражение головного мозга;
в) неспецифический синдром различного происхождения.
Ш Рекомендуемая литература
Ватина В. М. Аутизм в детстве.— М,: Медицина, 1999.
ГрэндинТ., СкарианоМ.М. Отворяя двери надежды.—М.: Арена Пресс,
1999. •
Гилберг К., Питере Т. Аутизм: медицинские и педагогические аспекты-
СПб.: ИСПиП, 1998.
Каган В. М. Аутизм у детей.- Л.: Медицина, 1981.
Каган В. Е. Неконтактный ребенок.— Л.: Медицина, 1989.
Лебединская К. С. и др. Дети с нарушениями общения.— М.: Просвещение,
1989.
Никольская О. С, Ваенская Е. Р., ЛиблингМ.М. Аутичный ребенок. -
М.: Теревинф, 1997.
Питере Т. Аутизм.- СПб.: ИСПиП, 1999.
Детский аутизм. Составитель и ред. Шипицына Л. М . - СПб., 1997.
Глава 17
РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Поведение некоторых детей и подростков обращает на себя
внимание нарушением норм, несоответствием получаемым советам
и рекомендациям, отличается от поведения тех, кто укладывается
в требования семьи, режима школы и морали общества.
«Расстройства поведения характеризуются стойким типом дис-
социального, агрессивного или вызывающего поведения. Такое поведение
в своей наиболее крайней степени доходит до выраженного
нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является
поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой
умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциаль-
ные или криминальные акты сами по себе не являются основанием
для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения»
(МКБ-10). Если нарушение поведения возникает как проявление
других нервно-психических расстройств, то тогда оно диагностируется
в рамках этих расстройств и соответствующим образом кодируется.
Диагноз расстройства поведения может быть поставлен лишь
с учетом возраста ребенка. В раннем дошкольном возрасте вспышки
гнева с соответствующим поведением не являются отклонением.
Нарушения гражданских и имущественных прав детьми дошкольного
возраста также не могут быть основанием для оценки
их как отклонения поведения. Диагноз нарушенного поведения
ставится на основании чрезмерной драчливости, хулиганства, жестокости,
разрушительных действий, поджогов, воровства, лживости,
прогулов в школе, уходов из дома, необычно частых и бурных
вспышек гнева, вызывающего провокационного поведения,
откровенного непослушания. Обычно основанием для соответствующей
оценки поведения служит продолжительность описанных
отклонений, составляющая 6 и более месяцев. Поведение, характеризующееся
отклонением от принятых нравственных, а в некоторых
случаях и правовых норм, называют д е в и а нтн ым. Оно
может включать антидисциплинарные, антисоциальные, делинк-
вентные (противоправные) и аутоагрессивные (суицидальные и
самоповреждающйе) поступки. Они по своему происхождению могут
обусловливаться различными отклонениями в развитии личности
(диссоциальное личностное расстройство, Р60.2) и ее реагирования.
Чаще это поведение — реакции детей и подростков на труд-
ные обстоятельства жизни. Оно находится на грани нормы и
болезни и потому должно оцениваться не только педагогом, но и
психологом (врачом). Если же девиантное поведение возникает у
детей с нарушением формирования личности или в процессе патологических
ситуационных реакций, то оно относится к нервно-
психической патологии. Возможность появления отклонений
в поведении связана также с особенностями физического, психологического
развития, условиями воспитания и социального окружения.
Распространенность. Среди психоневрологических расстройств
детского возраста распространенность нарушений поведения
велика, точное суждение об их числе затрудняется тем, что
определения этого понятия разными специалистами формулируются
различно. Среди сельских детей (10—11 лет) составляет 4%,
а среди городских детей этого же возраста в 2 раза выше. У мальчиков
нарушения поведения встречаются в 3 раза чаще, чем у девочек.
Из числа детей, приходящих на прием в амбулаторные учреждения,
от 1/2 до 1/3 — с агрессивностью, поведенческими отклонениями
и антисоциальным поведением.
Систематика. Поведенческие отклонения у детей классифицируются
различно в зависимости от критериев и представлений об
этиологии. Г. Е. Сухарева (1959) систематизирует поведенческие
расстройства в рамках психогенных реактивных состояний на
основании степени остроты и интенсивности психотравмы, соотношения
ситуационных и личностных моментов. В.В.Ковалев
(1995) понимает нарушения поведения как разновидность психогенных
характерологических и патохарактерологических реакций
и подразделяет их на реакции протеста, отказа, имитации, компенсации
и гиперкомпенсации, эмансипации, группирования, увлечения.
Здесь приводится описание расстройств поведения в соответствии
с этой систематикой.
Характерологигеская реакция — преходящее, ситуационно обусловленное
изменение поведения ребенка, проявляющееся главным
образом при определенных обстоятельствах. Она психологически
направленна, не приводит к нарушениям социальной адаптации
и не сопровождается соматическими расстройствами.
Патохарактерологигеская реакция — психогенная личностная
реакция, проявляющаяся отклонениями в поведении ребенка; она
приводит к нарушениям социально-личностной адаптации и сопровождается
соматовегетативными расстройствами. Обычно она
развивается на основе характерологической, однако при наличии
неблагоприятного фона (акцентуации характера, органической не-
I достаточности, дисгармонически протекающем возрастном кризе)
сразу принимает патологические формы. Показателем перехода в
патохарактерологическую реакцию являются нарушения поведения,
появляющиеся вне ситуации, в которой они первоначально
возникли, частичная утрата психологической понятности их возникновения,
большая выраженность аффективных расстройств и
явные соматовегетативные нарушения. Как правило, патохаракте-
рологические реакции нарушают приспособление детей к условиям
семейной жизни, детскому коллективу, расстраивают взаимоотношения
со взрослыми и сверстниками. Они становятся поводом
для обращения за консультацией к специалисту (психологу, врачу).
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,
СВОЙСТВЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ДЕТЯМ
Реакция оппозиции или протеста. В раннем дошкольном
возрасте она может возникнуть при ограничении активности ребенка,
при чрезмерном или насильственном кормлении, при преждевременном
или неумеренно строгом приучении к горшку,
у старших детей в основе реакции протеста - глубокая обида,
ущемленное самолюбие, недовольство, озлобленность, возникающие
из-за чрезмерных требований, непосильных нагрузок, утраты
или недостатка внимания, несправедливых или жестоких наказаний.
Реакции активного протеста — непослушание, грубость, разрушительные
действия, вызывающее или агрессивное поведение.
Реакции пассивного протеста — отказ от еды, уход из дома, попытки
самоубийства, отказ от речи (мутизм), энурез, энкопрез,
повторные рвоты, запоры, насильственный кашель, замаскированная
враждебность к «обидчику», замкнутость, нарушение эмоционального
контакта.
Реакция отказа. Самые ее типичные проявления встречаются
в раннем возрасте. Она возникает в связи с утратой ребенком чувства
безопасности, неудовлетворенной потребностью в общении с
эмоционально значимой фигурой. Наиболее выраженные проявления
этой реакции — неподвижность, заторможенность, отсутствие
стремления к общению, исчезновение реакций на происходящее
вокруг. Утрачивается желание играть, наслаждаться сладостями.
Появляются подавленность, расстройство сна, утрата аппетита.
Способствует возникновению этой реакции ослабленность соматическими
заболеваниями.
Реакция имитации. Она характеризуется копированием поведения
наиболее авторитетного для ребенка лица. Ребенок может
подражать активности взрослого или поведению референтной
группы (асоциальной компании детей). Нарушение поведения возникает,
когда копируются асоциальные формы поведения (сквернословие,
хулиганские поступки, воровство, бродяжничество),
вредные привычки (онанизм), аддиктивное поведение (курение,
вдыхание летучих веществ, употребление алкоголя). Эта реакция
особенно упорно повторяется и приводит к более глубокой дезадаптации,
если развивается на фоне расторможенных влечений
или сама провоцирует преждевременное развитие инстинктивных
проявлений (например, сексуальных).
Реакция компенсации. Может возникнуть как форма психологической
защиты, при которой разочарованные своей неудачей
в одной сфере дети стремятся достичь больших успехов в других
областях. Эта реакция может лечь в основу нарушений поведения,
если ребенок, не сумевший проявить себя в школе, станет укреплять
свой авторитет за счет асоциального поведения (хулиганства,
воровства и т. д.).
Реакция гиперкомпенсации отличается от предыдущей тем,
что свою неспособность или свой дефект дети преодолевают за
счет сверхусилий в наиболее трудной для них области деятельности.
Если пугливый подросток будет пытаться гиперкомпенсиро-
вать свой страх нападениями на других подростков или опасной
ездой на велосипеде, мотоцикле, автомобиле (угоняя их у владельцев),
то таким образом эта реакция станет механизмом развития
нарушенного поведения.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ,
СВОЙСТВЕННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОДРОСТКАМ
Реакция эмансипации. Это стремление высвободиться
из-под опеки родителей, воспитателей и вообще всех взрослых.
Способствует появлению этой реакции мелочная опека, лишение
самостоятельности, постоянное давление, отношение к подростку
как к несмышленому маленькому ребенку. Реакция эмансипации
проявляется скрытым сопротивлением порядкам или попытками
уйти из-под контроля взрослых. В первом случае это игнорирование
советов, указаний и инструкций, непринятие помощи, упрямые
попытки делать все самостоятельно, отвержение правил и
норм, установленных взрослыми. Во втором случае это попытки
устройства самостоятельной жизни.
Реакция группирования осуществляется созданием неформальных
групп сверстников и подростков, несколько старших или
младших по возрасту. Эти группы обычно отличаются определенной
стойкостью. Наиболее склонны к объединению подростки,
запущенные и безнадзорные. Активность таких групп нередко носит
антисоциальный характер (хулиганство, мошенничество, воровство).
Реакции увлечения тесно связаны с влечениями, наклонностями,
интересами личности и проявляются удовлетворением некоторых
потребностей, побуждений. Выделяют информативно-
коммуникативные увлечения (удовлетворение жажды получения
новых сведений, потребности в контактах, позволяющих обмениваться
новой информацией); увлечения, основанные на удовлетворении
чувства азарта (возникающие при различных играх, в особенности
на деньги или другой «интерес»); эгоцентрические увлечения,
позволяющие быть в центре внимания (участие в
художественной самодеятельности, спортивных выступлениях);
увлечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды
коллекционирования); увлечения, основанные на стремлении к
телесно-мануальному совершенствованию (культуризм, боди-бил-
динг); увлечения, основывающиеся на стремлении к лидерству
(поиск ситуаций, где можно предводительствовать); интеллектуально-
эстетические увлечения (связанные с глубоким интересом к
современной или классической музыке, рисованию, радиотехнике,
моделированию). Эти увлечения могут быть одной из причин нарушения
поведения, так как ради осуществления своей «страсти»
забрасывается учеба, заводятся сомнительные знакомства, производятся
противозаконные операции по обмену, продаже и т. д.
Постоянная сосредоточенность на хобби, аффективная заряжен-
ность в процессе осуществления своего увлечения позволяют эти
реакции в ряде случаев рассматривать как сверхценные образования
(осуществление сверхценных идей). Болезненный характер
этих увлечений подтверждается также нелепостью цели, которую
ставит перед собой подросток (составить коллекцию экскрементов
животных, лапок насекомых, осколков посуды), непродуктивностью
увлечения (отсутствуют завершенные итоги того, на что
могут быть потрачены годы), пренебрежением к своим обязанностям
члена семьи, ученика, друга и отсутствием внимания к своему
здоровью, внешнему виду, карьере, доброму имени.
Нарушение поведения, обусловленное реакцией на свое
физическое состояние. Оценивая свое тело, подросток, сталкиваясь
со своей физической необычностью, делает вывод о своей
социальной неполноценности. Может возникнуть желание компенсировать
свои недостатки в другой сфере либо попытаться их
исправить, Быстрый рост во время полового созревания приводит к
непропорциональному удлинению конечностей, запаздыванию формирования
нервно-мышечного аппарата, что нарушает координацию
движений и проявляется в неуклюжести. Намеки или упреки
окружающих по поводу своеобразной внешности или неловкости
вызывают бурные аффекты, искажают поведение. Отстающие в развитии,
худые и низкорослые мальчики (ретарданты) окружающим
представляются незрелыми и неприспособленными. Они испытывают
потребность в опеке, проявляют мятежность. Чтобы изменить
неблагоприятное впечатление о себе, они вынуждены постоянно
проявлять изобретательность, предприимчивость, «храбрость», находиться
на виду и своими «достижениями» доказывать свою по-
лезность и даже незаменимость в группе, к которой принадлежат.
Такая активность приводит к трудностям общения и эмоциональному
напряжению, которые создают условия для нарушенного поведения.
Рано созревающие подростки имеют мало времени для того,
чтобы приспособиться к новому физическому облику, возникающему
в связи с этим психическому состоянию и положению среди
сверстников и в семье. Реакции на особенности тела различны у
мальчиков и девочек.
Нарушения поведения, обусловленные формирующимся
сексуальным влечением. Темп, время, осложненность полового
созревания оказывают влияние на поведение.
При преждевременном половом развитии в одних случаях возникают
аффективные расстройства, в других — психопатоподоб-
ные нарушения поведения типа дисгармонического инфантилизма,
нарушений поведения (претенциозность, вспыльчивость, агрессивность),
расстройство влечений, особенно сексуального.
При задержанном половом развитии появляются медлительность,
несобранность, неуверенность, неуклюжесть, вялость, импульсивность
и трудности приспособления к новой ситуации. Подростки
становятся несобранными, неуверенными в себе.
У старших детей могут наблюдаться необычная жестокость
(садизм), подглядывания за обнаженными людьми, переодевание
в одежду другого пола, самообнажение, совместный онанизм, принуждение
к обнажению других подростков и детей, извращенный
интерес к мочеиспусканию и дефекации, совращение младших детей.
У подростков также наблюдаются сексуальные фантазии с мастурбацией,
рассуждения на эротические темы, эксгибиционистские
игры (с раздеванием друг друга), ранние гетеросексуальные
контакты, гомосексуальные орально-генитальные и анально-гени-
тальные контакты, беспорядочные половые связи. Сексуальные
влечения могут стать причиной агрессии.
У подростков недостаточно осознанное и повышенное половое
влечение. Еще не завершена половая идентификация. Поэтому
легко возникают отклонения в сексуальном поведении. Особенно
им подвержены подростки с ускоренным и замедленным созреванием.
У первых сильное половое влечение возникает задолго до
социальной зрелости, у вторых — появляется желание самоутвердиться,
обгоняя сверстников в сексуальной активности. Кроме того,
отстающие в развитии могут стать объектом совращения своими
старшими товарищами. Сексуальные девиации у подростков
зависят от ситуации и являются преходящими. Среди них могут
быть визионизм (подглядывание за обнаженными), эксгибиционизм
(демонстрация своей наготы), манипуляциис
половыми органами младших детей или животных. По мере
взросления и при переходе к нормальной половой жизни девиации
исчезают полностью. При неблагоприятных случаях они ста-
швятся дурной привычкой и сохраняются наряду с нормальным
;ексуальным поведением или возобновляются при отсутствии нормальной
половой жизни, совращающем влиянии. Если мастур-
Зация появляется до полового созревания, достигает большой
частоты, сопровождается невротической симптоматикой или депрессивными
переживаниями из-за своего поведения, ее следует
рассматривать как девиацию. Петтинг, т. е. взаимные ласки без
совершения полового акта, для достижения оргазма, применяется
подростками с целью избежать дефлорации и беременности. Деви-
антным его можно считать, если практикуется до возраста полового
созревания. Возникновение половых отношений до полного
физического созревания может рассматриваться как девиация.
Подростковый промискуитет (неоднократная смена
партнеров и частые половые сношения) - сексуальная девиация.
Она нередко сочетается с алкоголизацией, которая у одних растормаживает
влечения, а у других приводит к пассивному подчинению.
Преходящий подростковый гомосексуализм
обычно обусловливается ситуацией. Часто он проявляется в закрытых
учебных заведениях, где сосредотачиваются подростки одного
пола. У младших подростков эта девиация может обусловливаться
развращением, подражанием и принуждением. Эта девиация
чаще обнаруживается у подростков мужского пола, чем у
девушек. Возможность возникновения преходящего гомосексуализма
объясняется недостаточной зрелостью полового влечения.
В отличие от истинного гомосексуализма - всегда привлекателен
объект противоположного пола.
Нарушение поведения, обусловленное психологическими
особенностями. У младших подростков отмечаются диспропорции
в уровне и темпах развития личности. Появляющееся чувство
взрослости приводит к завышенному уровню притязаний. Эмоциональность
становится неустойчивой, отличается резкими колебаниями
настроения, быстрыми переходами от экзальтации к сниженному
настроению. При столкновении подростка с непониманием
его стремлений к самостоятельности, а также в ответ на
критику физических способностей или внешних данных возникают
вспышки аффекта. Наиболее неустойчивое настроение отмечается
в 11—13 лет у мальчиков и в 13—15 лет у девочек. На этот
же возраст приходится наиболее выраженное упрямство. У старших
подростков завершается физическое созревание, эмоциональная
неустойчивость становится менее выраженной. Их волнует
право на самостоятельность, они ищут свое место в жизни. Происходит
дифференциация способностей, интересов, вырабатывается
мировоззрение, определяется психосексуальная ориентация. Однако
целеустремленность и настойчивость в этом возрасте все еще
уживаются с импульсивностью и неустойчивостью. Чрезмерная самоуверенность
и категоричность сочетаются с чувствительностью
и неуверенностью в своих силах. Стремление к широким контактам
уживается с желанием быть в одиночестве, бесцеремонность
со стеснительностью, романтизм с прагматизмом и цинизмом, потребность
в нежности с садизмом. Развитие личности подростка
происходит под влиянием культуры и общества, воспитывающих
его, связано с социально-экономическим положением и полом.
Половое созревание у современных подростков завершается раньше
наступления социальной зрелости. Имеющаяся свобода выбора
жизненного пути удлиняет время приспособления. При этом социальное
созревание происходит неравномерно и зависит от завершения
образования, материальной независимости или наступления
совершеннолетия. Подросток в некоторых сферах жизни может
оказаться неприспособленным и тяжело переживать свою
несостоятельность. Например, располагая авторитетом в группе
спортсменов, подросток может оказаться совершенно незрелым во
взаимоотношениях с лицами противоположного пола. В течение
жизни подростка происходит расширение диапазона социальных
ролей: ученика, участника самодеятельности, члена спортивной
команды и т. д. Однако их освоение происходит с трудом, что может
привести к большому эмоциональному напряжению и нарушению
поведения. Меняется субъективная значимость и соотношение
разных ролей и отношений.
АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА
Поведение детей и подростков определяется тем, чтб из себя
представляют особенности его психики, ибо она как носительница
предшествующего опыта и врожденных, а также приобретенных
способов реагирования на обстоятельства жизни фактически организует
систему отношений с окружением. Оценить поведение как
отдельный процесс недостаточно, следует изучать носителя этого
процесса — личность. Иначе деятельность будет изучаться в отрыве
от деятеля. Личность выявляется во всякой деятельности, определяясь
в каждой реакции историей ее прошлого. Поэтому для
правильного объяснения совершаемой деятельности необходимо
знание личности и ее особенностей. Личность — это динамическая
организация в индивиде тех психофизических систем, которые
определяют ее целостное приспособление к ее окружению
(АЦрой С). Личность выступает как воедино связанная совокупность
внутренних психических условий, через которые преломляются
все внешние воздействия.
Люди различаются между собой такими отличительными особенностями,
которые придают им индивидуальные черты. Эти индивидуальные
черты, по мнению К.ЬеопЬагс1 (1976), относятся к
фере направленности интересов и склонностей, к сфере чувств и
оли и сфере, связанной с интеллектом (заинтересованность,
тремление к упорядоченности). Акцентуированные черты далеко
[е так многочисленны, как варьирующиеся индивидуальные. Ак-
(ентуация — это, в сущности, те же индивидуальные черты, но обедающие
тенденцией к переходу в патологическое состояние.
1ри большой выраженности они накладывают отпечаток на личность
как таковую и, наконец, могут приобретать патологический
характер, разрушая структуру личности. Акцентуированные лично-
:ти не являются патологическими. Среди них личности и с ярко
вьфаженным оригинальным психическим складом.
В акцентуированных личностях потенциально заложены как
возможности социально-положительных достижений, так и социально-
отрицательный заряд. О переходных степенях между психопатией
и нормальным состоянием и о столь слабой выраженности
психопатии, что при обычных условиях она не выявляется, писал
В. М. Бехтерев (1886). Сюда же можно отнести «легко теряющих
равновесие» [Ва1ета§пе, 1894], «дискордантно-нормальных, [КаЬпЕ.,
1926], «латентных психопатов» [Ганнушкин П. Б., 1933]