 |
|
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
(аффективные расстройства настроения)
(Р-ЗО-ЗЭ)
Это заболевание характеризуется сменой аффективных фаз:
маниакальной, депрессивной, сдвоенной или смешанной, в промежутках
между которыми отсутствуют какие-либо болезненные явления.
В соответствии с Международной классификацией 10-го
пересмотра это расстройство — нарушение аффекта как в сторону
угнетения, так и в сторону подъема. Эти изменения настроения
сопровождаются изменением общего уровня активности. В большинстве
случаев имеется тенденция к повторяемости, а начало
эпизодов нарушенного настроения часто связано с трудными жизненными
ситуациями.
Распространенность. Наблюдаются эти расстройства настроения
не только у взрослых, но, хотя и значительно реже, у подростков
и детей. Младше 3 лет эти расстройства не обнаруживаются.
Единичные типичные случаи встречаются в 7-10 лет. Они и у подростков
наблюдаются относительно редко (2,4%), однако можно
предположить, что из-за атипичной симптоматики не все случаи
распознаются. Среди всех заболевших аффективным психозом
только у 8,2% он диагностируется до 19 лет. Наиболее часто они
впервые возникают во время возрастного криза у подростков. Возможно,
что наиболее часто аффективные расстройства у детей и
подростков проявляются в неразвернутой форме циклотимий, а
также в форме поведенческих и соматических эквивалентов. Начиная
с подросткового возраста, девочки заболевают чаще мальчиков.
Клиническая картина. Приступы (фазы) нарушенного настроения
могут быть единичными в течение всей жизни или повторяться
неоднократно. Одни больные страдают только фазами
сниженного настроения (депрессиями) или повышенного настроения
(маниями), что называется униполярным расстройством настроения.
У других больных встречаются как депрессии, так и
мании (биполярное расстройство настроения). В части случаев
вместо расстройств настроения на передний план выступают соматические
симптомы: головные боли, астенические проявления,
неприятные или болезненные ощущения в груди и т.д. Такие состояния
называются маскированными депрессиями, или маниями.
По степени тяжести аффективные расстройства могут быть легкими,
умеренными и тяжелыми.
Маниакальная (гипоманиакалъная) фаза. Ее типичные
проявления складываются из повышенного настроения, двигательного
оживления, многоречивости, переоценки собственной личности.
У подростков и детей чаще преобладают шалости, чрезмерная
двигательная активность, неуемное стремление к общению, подвижным
играм со сверстниками, неуместной и шумной возне. Нередко
моторное возбуждение сопровождается назойливостью, бесцеремонностью,
циничностью, задиристостью, а иногда раздражительностью
и даже злобностью, гневливостью и агрессивностью.
Практически всегда имеющееся ускорение течения мыслей находит
свой выход в непрекращающихся комментариях о происходящем
вокруг, бесконечных вопросах, советах, указаниях окружающим,
а также в пении и декламировании стихов. Отсутствует сознание
болезни, нет чувства усталости, утомления. Продолжительность
сна коротка (не более 2—4 часов). Усиление влечений проявляется
прожорливостью, которое сопровождается похуданием.
Больные также сексуально расторможены, что проявляется интенсивным
онанизмом, в том числе и групповым. Возможно возникновение
стремлений к гомосексуальным и гетеросексуальным контактам,
в том числе и попытки к сексуальной агрессии. У части
больных соматические симптомы оказываются более выраженными,
чем аффективные расстройства. Продолжительность гипома-
ниакальной или более выраженной маниакальной фазы составляет
у детей и подростков несколько недель.
Возрастные особенности гипоманиакалъных фаз заключаются в
том, что с возрастом уменьшается яркость положительных эмоциональных
проявлений и соматических нарушений, нарастает
двигательная активность, усиливаются влечения, появляются дис-
форические оттенки настроения или асоциальные тенденции в поведении.
У подростков наиболее часто эта фаза проявляется поведенческими
эквивалентами, которые выражаются в школьных
прогулах, побегах из дома, чрезмерной заносчивости и драчливости,
а также алкоголизации, обнаженной сексуальности.
Депрессивная фаза. Классическая форма депрессии характеризуется
триадой признаков: сниженным настроением, падением
двигательной активности и замедлением мышления. У подростков
и детей чаще вместо тоски временами или постоянно появляются
злобность, мрачность или угрюмость. При этом их раздражение
направлено не на себя, а на окружающих, и поведение нередко
становится агрессивным. У детей может наблюдаться утомляемость,
«скучное настроение». Двигательная заторможенность-
большая редкость. Участие же в школьных занятиях, настольных
играх становится менее продуктивным, затрудняется общение. Дети
отказываются играть в живые эмоциональные игры. Возникаю-.
щие идеи собственной малоценности, самообвинения, самоуничижения
лишены серьезной аргументированности, опираются на несколько
или даже один факт из жизни больного. Даже у детей
могут появиться мысли о самоубийстве, при этом они особенно
упорны при наличии глубокой тоски, отчаяния или выраженных
идеях виновности. В зависимости от преобладающей симптоматики
описываются меланхолический, ипохондрический, астеноапати-
ческий, деперсонализационный и тревожный варианты. Однако
наибольшие трудности для распознавания представляют соматический
и поведенческий эквиваленты. При депрессиях могут иметь
место соматические расстройства: желудочно-кишечная симптоматика
(боли в животе, диспепсические явления, тошнота и др.), головные
боли, сердечно-сосудистые проявления (лабильность пульса,
тахикардия, неприятные ощущения в груди), расстройство сна.
Во время депрессии обостряются или впервые обнаруживаются
психосоматические расстройства: бронхиальная астма, нейродермит,
язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки,
ожирение. Если физические симптомы маскируют невыраженные
проявления депрессии, что характерно для детей и подростков, то
в этом случае диагностируется соматигеский эквивалент, или латентная
(соматизированная) депрессия. Для подростков и детей
типично также, когда на первое место в клинической картине выступают
отказ от посещения школы, уходы из дома, бродяжничество,
разрыв с друзьями, присоединение к асоциальной компании,
конфликтность, агрессивность, совершение антисоциальных поступков.
Эти случаи называются поведенгескими (делинквентными)
эквивалентами депрессии. Продолжительность депрессивных фаз в
детско-подростковом возрасте меньше, чем у взрослых. Она в
среднем составляет 1—4 недели. Депрессия может сочетаться с
психомоторным возбуждением, страхами, тревогой, дистимиями и
соматическими симптомами, сочетающимися с болевыми ощущениями.
Возрастные особенности депрессии. В младенческом возрасте
преобладают соматические и псевдорегрессивные расстройства,
в младшем дошкольном - неврозоподобные и соматоалгические
симптомы, в младшем и среднем школьном — соматические и поведенческие
эквиваленты, а в типичных случаях появляются мысли о
неполноценности, снижение активности. Для подросткового возраста
наиболее характерны суицидальные мысли и намерения.
Циклотимия — это состояние хронической нестабильности
настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и
легкой приподнятости настроения. Временами настроение может
быть нормальным и стабильным в течение многих месяцев. Изменения
настроения воспринимаются индивидом как не связанные с
обстоятельствами жизни. Циклотимия редко попадает в поле зрения
специалистов (врачей, психологов), так как изменения на-
строения относительно легкие, а периоды приподнятого настроения
доставляют удовольствие.
Этиология. Причина аффективного психоза до сих пор остается
недостаточно ясной. У многих больных очевидна роль наследственной
отягощенное™. В качестве предрасположения могут
быть особенности преморбидной личности. Биохимические гипотезы
объясняют происхождение психоза снижением активности
адреналина при депрессиях и ее повышением при маниях, что связывают
с изменением чувствительности синаптических рецепторов.
К провоцирующим факторам, особенно в подростковом
возрасте, относят выраженные сдвиги в эндокринной системе, черепно-
мозговые травмы и в меньшей степени инфекционные заболевания
мозга.
Лечение. В терапии маниакальных состояний используют нейролептики:
аминазин (100-600 мг/сут.), галоперидол (до 100 мг/сут.
перорально и 20—40 мг/сут. внутримышечно), триседил (до
45 мг/ сут. перорально и до 20—25 мг/сут. внутримышечно) и соли
лития (карбонат лития 0,8—2 г/сут.) или оксибутират лития с
800—1200 мг/сут. до 3 г/сут. внутримышечно.
Назначение медикаментов при депрессиях зависит от их тяжести
и особенностей симптоматики. Обязательно применение ими-
зина (мелипрамина) или амитриптилина, быстро увеличивая дозы
с 50—75 мг/сут. до 200—250 мг/сут. Тревожная депрессия купируется
добавлением тизерцина (от 50—100 мг/сут. до 300—
400 мг/сут.) или хлорпротиксена (от 25—50 мг/сут. до 200—
400 мг/сут.) При адинамических депрессиях добавляют малые дозы
нейролептиков: трифтазина, галоперидола. При лечении депрессии
полезна психотерапия.
Больные должны находиться на диспансерном учете у психиатра.
В промежутках между приступами психоза больные могут учиться,
устраиваться на работу. В течение психотических приступов
и особенно при их частых повторениях больные освобождаются
от учебы и трудовой деятельности.
Вопросы для самостоятельной работы
1,Что такое аффективное расстройство настроения (маниакально-
депрессивный психоз)? 2. Какова этиология аффективного расстройства
настроения? 3. Одинакова ли распространенность аффективного
расстройства настроения у взрослых, подростков и детей?
4. Дайте определение гипоманиакальной фазе. 5. Дайте определение
депрессии. 6. Что такое соматический эквивалент депрессии?
7. Что такое поведенческий эквивалент депрессии? 8. В чем особенности
гипоманиакальных фаз у подростков? 9. В чем особенности
депрессий у детей и подростков? 10. Что такое маскированная
депрессия? 11. Что такое циклотимия?
Ш Рекомендуемая литература
Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995.
ИовгукКМ. Аффективные психозы/Справочник по психологии и психиатрии
детского и подросткового возраста.— СПб.: Питер, 1999.
ЛигкоА.Е. Подростковая психиатрия,— Л.: Медицина, 1985.
Мнухин С. С. К клинике маниакально-депрессивного психоза у детей/ Советская
психоневрология.— Т. 3.— Л., 1940.
Новгук КМ., Северный А.А. Депрессия у детей и подростков. М.: Школа-
пресс. 1999.
НуллерЮ.Л., Михаленко И. К Аффективные психозы.-Л.: Медицина
1988.
Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. ~
Т. 1.- М.: Медгиз, 1955.
Глава 20
ШИЗОФРЕНИЯ (Р20)
Психическая болезнь, безумие, сумасшествие - вот некоторые
из прежних обозначений того психоза, который в настоящее время
называется шизофренией. Это заболевание знали и древние авторы,
но лишь Э. Крепелин (1896) нашел его общие признаки и
объединил его разные психические проявления под общим названием
«раннее слабоумие» (йетепЫа ргаесох). Однако вскоре стало
ясно, что ни слабоумие, ни раннее начало не обязательны для
этого психоза. Обнаружив при этом заболевании «элементарные
расстройства в недостаточном единстве, в раздробленности и расщеплении
мышления, эмоций и воли и субъективного чувства
личности», Э. Блейлер (1911) назвал его шизофренией. Оно является
самым загадочным заболеванием нашего времени.
Шизофрения (по МКБ-10 - Р20) - хронически текущее
прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся дис-
социативностью психических функций, т. е. утратой единства психических
процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями
личности особого типа: аутизмом (прогрессирующей
интравертированностью), эмоциональным оскудением (уплощением),
снижением активности (падением энергетического потенциала)
и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами
(галлюцинациями, бредом, аффективными нарушениями
и т. д.).
Первый признак шизофрении заключается в том, что она,
как и всякое другое заболевание, имеет начало и хроническое течение.
Второй признак шизофрении — развитие более или менее
выраженных стойких изменений психики после периода выраженных
и меняющихся по своей интенсивности симптомов. Для шизофрении
характерны не сами изменения психики, а их своеобразие.
Утрата единства психигеских процессов обнаруживается в
форме разнообразных расстройств: нарушения естественно-логического
строя мышления, выпадения руководящих целевых представлений
в речевом потоке, оторванности высказываний от содержания
ситуации, несоответствия эмоций высказываниям и поведению
и т. д.
Аутизм представляет отгороженность и оторванность от реальности,
погружение в мир собственных внутренних переживаний.
Больной в своих переживаниях своеобразно инкапсулируется
от внешнего мира. У одних больных аутизм проявляется в пассивности,
при этом больной не проявляет участия в делах окружающих,
другие погружены в бредовые переживания и не могут вести
себя так, чтобы это соответствовало окружающей реальности.
Эмоциональное уплощение, или оскудение, характеризуется утратой
интереса к прежним увлечениям, привязанностям, поддержанию
приличного внешнего вида, выполнению необходимых гигиенических
процедур, в безразличии и инертности к жизненным побуждениям.
Снижение активности - это отсутствие инициативы и побуждений
к деятельности, снижение воли.
Третий признак шизофрении - продуктивные психопатологические
расстройства — непостоянен. Наиболее часто все же встречаются
галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.
Клиническая картина. Шизофреническая симптоматика в
целом характеризуется фундаментальными и характерными расстройствами
мышления и восприятия, а также неадекватным и
сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и
интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут
появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные
шизофрении, поражают базовые функции, которые придают
нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости
и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные
мысли, чувства и действия как будто становятся известными
другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться
разъяснительный бред, будто существуют естественные или
сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым
образом, на мысли и действия человека. Восприятие также
часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими
или качественно измененными, а малозначащие черты обычных
вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в
целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается
на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что
повседневные ситуации обладают чем-то необычным, чаще зловещим
и предназначены исключительно для данного человека. Характерным
нарушением мышления при шизофрении является то,
что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые
подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности)
становятся преобладающими и заменяют те, которые
более адекватны для данных обстоятельств. Таким образом, мышление
становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь в
связи с этим иногда - непонятной. Прерывание мыслей и вмешивающиеся
мысли также представляют собой частое явление.
У больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное
настроение с капризностью и неадекватностью. Нередко
наблюдающаяся амбивалентность (разнонаправленность
чувств) проявляется, например, в одновременном существовании
любовного порыва и агрессии, радости и печали. Волевые расстройства
могут проявиться как инертность, негативизм или даже
общая глубокая заторможенность (ступор).
Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями
поведения или постепенным с нарастающим развитием
странных идей и малозаметными изменениями поведения.
Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие
и никоим образом не означает неизбежное хроническое
развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях, частота
которых варьируется в разных культурах и популяциях, выздоровление
может быть полным или почти полным. Мужчины и
женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин
имеется тенденция к более позднему началу заболевания. Хотя па-
тогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно
разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые
являются важными для диагностики и часто сочетаются в рамках
нижеследующих синдромов или форм.
Различают следующие формы шизофрении.
Простая шизофрения (Р20.6) получила свое название, потому
что, как правило, при ней клиническая картина ограничивается
основной симптоматикой, характеризующей заболевание, - нарастанием
эмоционально-волевого дефекта, постепенным развитием
аутизма. Если же и появляется какая-то продуктивная симптоматика
в форме окликов, идей отношения, колебаний настроения,
импульсивности, ступора или двигательного возбуждения, то она
не сформировывается в острые синдромы с галлюцинаторно-бре-
довой или кататонической симптоматикой. Заболевание начинается
очень незаметно даже для близких и родственников. Сначала
падает интерес к школьным занятиям или работе, затем перестают
привлекать встречи с приятелями и друзьями, забрасываются
увлечения, в конце концов перестают следить за своим внешним
видом. Отмечается непродуктивное проведение времени дома или
совершение бесцельных прогулок. Из-за резко сниженной собственной
активности больные иногда не способны самостоятельно
вернуться домой. Они могут стать жертвой непогоды или злонамеренных
людей. Больные утрачивают стыдливость, возможность
сопереживания, они не отзываются на боли и горести близких, а в
далеко зашедших случаях не только оказываются беззащитными,
но и неспособными себя обслужить. Время от времени они совершают
странные или нелепые поступки, мотивы которых объяснить
не могут. Завершается эта форма шизофрении либо приспособлением
к жизни дома и освоением какой-нибудь очень несложной
работы под присмотром и при руководстве других лиц, либо
такой степенью деградации, что жизнь даже дома из-за неправильного
поведения может оказаться невозможной.
Параноидная форма (Р20.0) - наиболее часто встречаемый
тип шизофрении. Она характеризуется преобладанием в клинической
картине стойкого бреда преследования, отношения и значения,
высокого происхождения, особого предназначения, телесных
изменений или ревности. Реже отмечаются идеи воздействия,
отравления, величия, «чужих родителей», одержимости, физического
недостатка, самоуничижения, виновности, недостаточного
контакта, ипохондрические идеи и др. Из галлюцинаций, возникающих
на фоне ясного сознания, наиболее часто встречаются угрожающие
или приказывающие голоса, а также элементарные слуховые
галлюцинации: свист, смех, гудение. Могут быть обонятельные
или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие
телесные ощущения. Обычно эта форма болезни развивается постепенно.
Все начинается с подозрительности, которая направлена
на кого-либо из тех, с кем общается больной. Напряжение постепенно
нарастает, кажется, что вокруг шепчутся, нагнетают враждебную
атмосферу вокруг больного. Пища представляется сомнительной,
неприятного вкуса, отравленной, слышатся подозрительные
звуки, голоса, угрозы," по радио, телевидению делают
непонятные намеки. Бред все больше усложняется, охватывая все
большее число лиц и явлений и, таким образом, составляя систему,
которая то усложняется, то распадается, не сохраняя все время
одну и ту же фабулу. В одних случаях нелепость бреда очевидна
(родители — «марсиане»), в других - абсурдность суждений больного
оказывается не столь явной (убежденность в наличии тяжелого
заболевания). Однако, как правило, постепенно даже видимая
аргументированность бреда утрачивается, все заметнее становится
нарушение мыслительного процесса, нарастание эмоционально-
волевого дефекта и интеллектуального оскудения.
Гебефренигеская форма (Р20.1) возникает в период взросления.
Наиболее типично для нее почти постоянное состояние
возбуждения, сочетающееся с необычной, пустой, незаражающей
веселостью, нелепой дурашливостью, манерностью. Она также
проявляется в утрированном, неуместном кокетстве, гримасах,
подмигиваниях, акробатических ужимках, а то и в непрерывных
«танцах и гимнастических упражнениях». Одновременно совершаются
неожиданные, нелепые, неуместные поступки (использование
взрослым самоката для передвижения по улице). Характерна также
непоследовательная речь с бессмысленным словосочетанием,
неологизмами, вербигерацией или даже выраженной «разорванностью
» (нарушениями логических связей в предложениях). Возможно
появление отрывочных бредовых идей, более выраженных
одиночных кататонических симптомов (нелепого, бурного, хаотического
двигательного или речевого возбуждения, стереотипии).
Начинается обычно эта форма относительно остро и протекает
быстро, приводя к глубокой деградации, выражающейся в слабоумии
с дурашливостью.
Кататонигеская форма (Р20.2) проявляется обычно сочетанием
состояний кататонического возбуждения и ступора. Картины
возбуждения разнообразны: одни по своей элементарности напоминают
эпилептический припадок, другие - это стереотипно
повторяющиеся элементарные движения (подпрыгивания, размахивания
руками, как крыльями, непрекращающиеся крики и т. д.).
Поведение нелепо, импульсивно, опасно из-за неожиданной агрессии
и попыток самоубийства. Явления двигательной заторможенности
также разнообразны. Они проявляются либо полной обездвиженностью
с отказом от приема пищи и неспособностью регулировать
свои естественные отправления в течение недель и
месяцев, либо относительно кратковременными застываниями в
тех или иных позах. Кататония начинается обычно остро, ее течение
чаще ремитирующее с улучшениями и ухудшениями. Исходом
может быть аффективная опустошенность и нарастающее слабоумие.
ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (Р25). Это приступообразные
расстройства, при которых выражены как аффективные,
так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней
мере в течение нескольких дней. Больные, страдающие рекуррентными
(повторяющимися) шизоаффективными эпизодами, особенно
с преобладающими маниакальными расстройствами, а не
депрессивными, обычно выздоравливают полностью, и в редких
случаях развивается дефектное состояние.
Распространенность. Заболеваемость - 0,5-0,8% популяции.
У подростков мужского пола шизоаффективный психоз встречается
в 3 раза реже, чем другие формы шизофрении. Девочки заболевают
чаще.
Клиническая картина. При шизоаффективном психозе наблюдаются
разной степени длительности аффективные состояния,
очень похожие на депрессии или маниакальные фазы, и светлые
промежутки с полным или почти полным выздоровлением. По мере
повторения фаз в этих промежутках все больше и больше выступают
изменения личности (обычно наиболее явные после
3-5-го приступа), присущие шизофрении: нарастающая бездеятельность
и апатия, эмоциональное оскудение, замкнутость и даже
нарушения мышления в виде резонерства, расплывчатости, витиеватости
и т. п. Во время самих маниакальных и депрессивных фаз
возникают симптомы, не характерные для маниакально-депрессивного
психоза: бредовые (воздействия и др.), галлюцинаторные
(слуховые и обонятельные), псевдогаллюцинаторные, онейроид-
но-кататонические, проявления психического автоматизма.
У детей и подростков острые приступы шизоаффективного
психоза часто повторяются в течение относительно небольшого
периода времени, поэтому стойкие изменения психики могут возникнуть
уже спустя год-полтора после начала заболевания. В дет-
ско-подростковом возрасте симптоматика психоза в форме отдельных
проявлений психического автоматизма, отрывочных бредовых
переживаний, иллюзорно-галлюцинаторных страхов, бредопо-
добных идей может быть не явной, скрытой и возникать на фоне
атипичных, главным образом субдепрессивных, нередко соматизи-
рованных фаз.
Этиология неизвестна. Предполагается, что это один из вариантов
шизофрении.
Шизотипигеское расстройство (Р21). Это расстройство характеризуется
чудаковатым поведением, аномалиями мышления и
эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя
ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения
не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной
для шизофрении симптоматики нет. При этом расстройстве
встречаются следующие симптомы:
1) неадекватный или сдержанный аффект, в связи с чем больные
выглядят эмоционально холодными и отрешенными;
2) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные
или странные;
3) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;
4) странные убеждения или магическое мышление, влияющие
на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами; •
5) подозрительность или параноидные идеи;
6) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления,
часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;
7) необычные феномены восприятия, включая соматосенсор-
ные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;
8) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетали-
зованное или стереотипное мышление, проявляющееся странной,
вычурной речью или другим образом без разорванности;
9) эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды
с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредопо-
добными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.
Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности.
Точное время начала трудно определить, а течение
такое же, как и при личностных расстройствах. Чаще шизотипиче-
ское расстройство встречается у родственников больных шизофренией.
Для диагностики это расстройство представляет определенные
трудности, так как имеет много сходного с простой формой
шизофрении, с шизоидным или параноидным личностным расстройством.
В связи с невыраженностью симптомов эту форму называют
латентной шизофренией. Многие чудаки и отчужденные
личности — это латентные шизофреники. Они выделяются в своей
среде упрямством, необычным образом жизни и малой приспособленностью.
О латентной шизофрении приходится думать тогда,
когда без видимых причин падает витальность и динамичность, и
личность опускается в своем развитии. Это может случиться в подростковом
и юношеском возрасте. Правильность распознавания
шизотипического расстройства определяется наличием не менее
трех-четырех описанных признаков, наблюдающихся в продолжение
не менее 2 лет. В прошлом у больного не должно быть никаких
признаков шизофренического процесса.
ДЕТСКАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
10% из больных шизофренией заболевают ею в детском возрасте.
Шизофрения раннего и дошкольного возраста. Начинается
у 69% детей до 3 лет, у 26% в 3-5 лет, у 5% между 5 и 8 годами.
Чаще встречается у мальчиков, чем у девочек,- 2,9:1. Наследственная
отягощенность у детей, заболевших в этом возрасте,
выше, чем в целом у всех больных шизофренией. У 26,1% детей
— отягощенность шизоидной психопатией, у 11,5% — шизофренией,
у 2,1% — другими психозами, у 1,8% — алкоголизмом.
Доболезненное состояние детей неблагополучно у 62% из-за патологии
беременности, у 44% из-за родовых травм.
Злокагественно текущая форма. Примерно у 25—32,3% детей
этого возраста, заболевших шизофренией, наблюдается эта форма
течения. Она обычно начинается в 1,5—2 года с угасания психической
активности, побуждений, приостановки психического развития.
Уже за несколько месяцев до этого можно заметить уменьшение
интереса к играм, пассивную реакцию на ласку родителей, недостаточное
стремление к общению. Раннее психомоторное
развитие может быть своевременным. Заболевание проявляется
прекращением использования известных слов, произнесением
своеобразных фраз. Исчезают эмоциональные привязанности, что,
в частности, проявляется отсутствием положительного реагирования
на приход и уход матери. Нарастающая пассивность приводит
к исчезновению желания играть с детьми, развлекать себя игрушками.
Сначала появляются однообразные игры, затем они сменяются
стереотипиями: непрекращающимся размахиванием, верчением,
постукиванием. При этом преимущественно используются
неигровые предметы: веревочки, палочки, бумажки, железки и т. д.
Нередко болезненно реагируют на такие события, как помещение
в детское учреждение, передача на воспитание другим родным.
В период возрастного криза 2,5-3 лет злокачественность течения
становится явственнее. В это время контакт нарушается резко, ребенок
не отвечает на вопросы, совсем не реагирует на разлуку,
еще больше обедняются игры. Появляются страхи, нарушения
зрительного восприятия.
У одних детей возникают преимущественно кататонические
расстройства. В этом случае ребенок отказывается от речи, появляются
эхолалии, вербигирации, двигательная заторможенность,
кратковременные застывания, манерное поведение, вычурные движения,
импульсивность, стреотипии (бег по кругу), неадекватный
смех. Все же двигательное возбуждение преобладает. Ребенок всегда
в стороне от людей. Его внимание привлечь не удается или же
только на самце короткое время. Ребенок не научается проситься
на горшок, его приходится кормить с рук, не развиваются навыки
самообслуживания. Если речь еще сохраняется, то она не служит
для общения.
У других детей (значительно реже) развиваются преимущественно
гебефренные симптомы. Сначала преобладает пассивность,
затем появляются неадекватные поступки. Возникают двигательное
беспокойство, эйфория, дурашливость, необычные позы, манерность,
импульсивность (неожиданные ужимки, прыжки, агрессия).
Речь становится разорванной.
При обоих вариантах через 2-3 года может наступить некоторое
улучшение. Уменьшается выраженность кататонических и ге-
бефренных симптомов, улучшается сон, исчезают страхи, возбуждение.
При втором возрастном кризе (7—8 лет) обычно возникает
обострение заболевания. Констатируется отставание психического
развития сложной структуры. На этом фоне некоторые дети овладевают
элементарными навыками самообслуживания, усваивают
правила несложных игр.
Непрерывно-прогредиеятная форма. Начинается не ранее 5—
9-летнего возраста постепенно с эмоциональных расстройств,
аутизации. Вначале преобладают подозрительность, недоверчивость,
бредовая настроенность без законченного словесного оформления.
«Ни с кем дружить нельзя, возьмут игрушки, книжки».
Может быть бредовая настроенность в отношении родителей. Усиливается
враждебность. В сферу враждебного отношения вовлекаются
все новые и новые лица. Появляются отдельные слуховые
галлюцинации, элементы психического автоматизма.
При другом варианте преобладают галлюцинации, образное
фантазирование. Постепенно фантазии начинают возникать непроизвольно,
присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сно-
видные переживания, отрывочные идеи воздействия, деперсонали-
зация. Формируется синдром психического автоматизма чувственно-
образного характера.
Вялая форма. Начинается во время 3—4-летнего кризиса,
встречается у 11,7—50% детей, заболевающих шизофренией, провоцируется
инфекционными заболеваниями или психогенными
факторами (разлука с родителями, смена обстановки). Развитие
процесса медленное, постепенно меняется личность. Снижается
потребность в контакте, общительность становится избирательной,
утрачивается эмоциональная живость, но еще может оставаться
чрезмерная сенситивность. Отмечается диссоциация в психическом
развитии. Ускоряется формирование интеллекта, склонность к отвлеченным
интересам, однако продуктивность не высока, снижены
познавательные интересы. При этом задерживается моторное развитие,
овладение навыками самообслуживания, появляется скованность,
неловкость. Обычно у этих ребят слабый инстинкт самосохранения,
плохой аппетит. Происходит аутизация — ребенок
одинок, вне группы сверстников, никак не играет. Эмоциональный
контакт ухудшается, но аффективное снижение не очень грубое.
С родителями расстается легко, а если даже и не отпускает, то лишь
в связи с переживаемыми страхами. Имеют место свойственные для
раннего и дошкольного возраста соматовегетативные нарушения
(снижение аппетита, расстройства сна), двигательные и речевые расстройства
(нарушения темпа речи, манерность, вычурность интонаций).
Нередко наблюдаются неврозоподобные симптомы: колебания
настроения, аморфные немотивированные бессодержательные страхи.
Могут быть также страхи космического характера («упадет солнце
»), страхи, связанные с сюжетом сказок. Даже страхи, в прошлом
возникшие в реальной ситуации, становятся причудливыми, теряют
связь с бывшими событиями. Встречаются навязчивые страхи (заражения,
загрязнения). Возможны переходы навязчивых симптомов в
бредовые переживания. По сюжету это могут быть вначале ипохондрические,
а затем идеи отношения, преследования. Могут быть
психопатоподобные расстройства: нарушения влечений (злобность,
жестокость, агрессия, садизм) и поведения.
Шизофрения детей школьного возраста. Чаще всего начинается
медленно, незаметно. Постепенно меняется личность ребенка.
Он становится отгороженным, у него ослабевают привязанности
и интересы к играм и учебе. Иногда извращаются чувства к
родителям, появляется враждебность или безразличие. Возникают
расстройства мышления. Оно становится непродуктивным, появляются
наплывы мыслей и обрывы их течения. На этом фоне возникает
боязнь за собственную жизнь, здоровье или за благополучие
и здоровье родителей. Помимо страхов заражения и других
ипохондрических переживаний, возможно появление боязни школы,
прогулок, чужих людей. Эти страхи могут быть навязчивыми
или сверхценными. Вначале они могут быть обоснованными, но
вскоре оказываются оторванными от ситуации, распространяются
на другие сферы жизни, становятся нелепыми. Могут присоединиться
мысли о постороннем влиянии, воздействии, порче и т. д.
Нередки навязчивое мудрствование, навязчивые сомнения и влечения.
Появляются защитные ритуалы в форме словесных отговорок
или рассуждений, а также различных действий. Обычно вскоре
они становятся независимыми от страхов и потому оказываются
непонятным поведением. Другое частое проявление шизофрении
— образное патологическое фантазирование с рудиментарными
псевдогаллюцинациями. Обычно оно является отражением
аутизма или измененных влечений (агрессии, садизма). Эти влечения
проявляются словесно, и тогда ребенок постоянно угрожает,
оскорбляет окружающих. Если он выражает их в рисунках, то
основной тематикой оказываются убийства, стрельба, взрывы,
бандиты, бомбы и т. д. В своем фантастическом мире ребенок не
допускает окружающих в то, чем он живет. Требует называть себя
вымышленным именем. Играет в одиночку выдуманными игрушками,
персонажами, рисует фантастические миры, в которых обитает,
строит взаимоотношения с теми, кто существует лишь в воображении.
При этом о чем-то задумывается, шепчет, гримасничает,
совершает какие-то действия. В фантазиях у мальчика, например,
появляется агрессивность, он перевоплощается в объект своих
выдумок — в дикого кота, гладиатора, разбойника. У девочки
может проявиться сексуальность, она становится «возлюбленной
принца», невестой воображаемого мальчика Володи. Фантазии
приобретают бредоподобный характер. Они проявляются охваченностью
и одержимостью «мечтами», полной «погруженностью в
мир своих фантазий», трудной переключаемостью на реальные события
и попытками систематизировать фантастические идеи, а
также в появлении веры в то, что их выдумки существуют на самом
деле. К ним присоединяются «грезы наяву» с образными
представлениями, в которых ребенок «переносится на другую планету
», «раскачивается на качелях, сооруженных в облаках». У некоторых
детей — отвлеченные сверхценные интересы к календарным
датам, цифрам, картам, планам и т. п. Описываемые расстройства
превращаются в более или менее выраженные бредовые
идеи или постепенно затухают.
Наряду с непрерывным развитием психических расстройств
часто встречается и приступообразное течение. В этом случае в
период улучшения помимо симптомов шизофренического дефекта
обнаруживаются признаки замедления психического развития.
Шизофрения подросткового возраста. Клиническая картина
шизофрении у подростков не очень сильно отличается от психопатологии
этого заболевания у взрослых. Но так как возрастные отличия
все же существуют (разнообразие симптоматики, острота
возникновения, частая смена настроения), то об их особенностях
будет сказано ниже.
Примерно в трети случаев заболеванию за несколько лет или
месяцев до его начала предшествуют предвестники («зарницы
»). Это нелепые, неожиданные, необъяснимые поступки, «беспричинные
» галлюцинаторные или бредовые эпизоды, маниакальные
или депрессивные приступы, дереализационные состояния,
продолжающиеся несколько дней или недель. Начало заболевания
провоцируется серьезными конфликтами со сверстниками, несложившимися
отношениями в семье, попытками насилия, неблагоприятно
протекающим пубертатным кризом и т. д. Все многообразие
клинических проявлений шизофрении у подростков подразделяется
на ряд форм.
Вялотекущая форма встречается у трети подростков, заболевших
шизофренией. У половины больных, страдающих этой формой,'
наблюдается неврозоподобная симптоматика, напоминающая
таковую же при неврозах. Чаще всего это различные навязчивые
симптомы (мысли, страхи, воспоминания, действия, влечения) или
астеноипохондрические переживания. Примерно с такой же частотой
встречаются дисморфоманические расстройства, выражающиеся
в мыслях о собственном уродстве, неприятном для окружающих.
Реже отмечаются синдром анорексии (отказа от приема пищи)
или синдром «философической интоксикации» (бесплодного
неотвязного мудрствования, главным образом, на отвлеченные темы).
Другую половину больных этой формой составляют подростки
с психопатоподобной симптоматикой, т.е. с изменениями
личности различного типа: шизоидными, неустойчивыми,
эпилептоидными или истереоидными.
Прогредиентная форма (с заметным развитием стойких психических
нарушений) наблюдается чаще, примерно у 70% больных
подростков. Она обычно начинается с неврозоподобной или пси-
хопатоподобной симптоматики, реже с паранойяльной, а затем в
клинической картине преобладают лишь основные шизофренические
проявления — нарастание эмоционально-волевых расстройств,
снижение активности и интересов.
Реже наблюдаются остро или подостро развивающиеся параноидный
или кататоно-гебефренный синдром.
Редко встречается острый полиморфный синдром,
продолжающийся в течение нескольких недель. На фоне бессонницы,
тревоги, растерянности, недопонимания происходящего
страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач с агрессией. Возникают
галлюцинаторные эпизоды (голоса, запахи), явления психического
автоматизма (звучание собственных мыслей в голове),
отрывочные бредовые высказывания, сменяющие друг друга (психиатрическую
больницу принимают за родильный дом, тюрьму
и т. д.). Этот синдром заканчивается выздоровлением или сменяется
параноидной, простой или гебефренной формой.
Тегение шизофрении у подростков, как правило, непрерыв-
но-прогредиентное или чаще приступообразно-прогредиентное
(волнообразное). Однако у 30% подростков встречается злокачественное
течение, приводящее к тяжелой деградации в течение нескольких
лет. В процессе заболевания во время улучшений (ремиссий)
преобладает психопатоподобная, апатоабулическая, астеническая,
бредовая или аутистическая симптоматика.
ПАТОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Наиболее существенным изменением познавательной деятельности
при шизофрении является нарушение избирательности в
структуре широкого круга познавательных процессов.
У детей с благоприятно протекающей шизофренией отсутствуют
ролевые игры, они не играют в сюжетные игры, не принимают
социальных ролей, не воспроизводят в играх ситуации, отражающие
реальные межличностные отношения (семейные, профессиональные).
Содержание их игр в одиночку необычно.
Увлечения их односторонни (прослушивают одни и те же мелодии,
читают одни и те же сюжеты), продукты их творчества однообразны.
Увлечения оторваны от реальности, бессодержательны:
сочинения бессмысленных стихов, вычерчивание маршрутов
транспорта в вымышленных городах. Увлечения могут быть результатом
рано проявившегося интереса к цифрам, шахматам, музыке.
Круг интересов ограничен развитием односторонних способностей,
которые могут достигать достаточно высокого уровня.
У детей раннего возраста отмечается глубокий познавательный
дефицит за счет патологии речи или из-за недоразвития репрезентативной
и символической систем. Обнаруживается тяжелое нарушение
социального приспособления.
Отмечается также особая неравномерность нарушения интел-
ч лектуальной деятельности: трудности выполнения заданий наглядно-
конкретного характера при достаточной сохранности вербального
мышления и склонности этих больных к вербальным суждениям.
Затруднено овладение орудийными функциями предметов, т. е.
у них страдает та сторона психического развития, которая в первую
очередь связана с развитием социальных контактов и с усвоением
социального опыта.
Асинхронно формируются различные сферы психической деятельности
у детей, больных шизофренией: гипертрофировано развитие
абстрактных понятий и их недостаточное организующее
влияние на формирование перцептивных обобщений.
Дети, больные шизофренией, стойко опережают здоровых
сверстников на всех возрастных этапах по уровню развития обобщения.
Неравномерно развивается операционная сторона восприятия.
Имеются определенные затруднения в оперировании предметными
изображениями при сохранном оперировании более
формальными геометрическими изображениями. Страдают те стороны
предметного восприятия, которые формируются под воздействием
предметной практики.
Избирательность мышления (актуализация знаний) на всех
возрастных этапах значительно хуже, чем у здоровых детей.
У больных формирование избирательности восприятия улучшается
с возрастом, однако отстает от такового у здоровых. У больных
шизофренией по сравнению со здоровыми детьми меньшая избирательность
познавательной деятельности. У них менее устойчивый
характер связей и отношений, лежащих в основе формирования
обобщенных образцов-эталонов, общих представлений и понятий.
Существует связь между «формализмом» и необычностью
мышления, характерной для больных шизофренией. Суть формального
подхода к анализу действительности состоит в игнорировании
фактора значимости, в отсутствии иерархии, в рядополо-
женности свойств и отношений. Формальное понятие внутренне
родственно псевдопонятию и комплексу. Любой формально общий
признак может быть положен в основу обобщения предметов.
Крайний вариант — «вербальный комплекс», когда предметы объединяются
по чисто словесной общности и при этом не учитывается,
что одно и то же слово может иметь разные значения и обозначать
разные признаки (плащ и ночь обобщаются на том основании,
что «могут быть длинными»). Такой формальный подход
позволяет сближать далекие, разнородные объекты и понятия, что
создает впечатление необычности, оригинальности, чудаковатости
мышления. Эти закономерности позволяют объяснить «формальную
» сохранность интеллекта, склонность к схематизму, формально-
отвлеченному мышлению, возможность выполнения довольно
сложных видов мыслительных задач, требующих ориентировки в
реальных жизненных отношениях, неадекватность обобщений и
суждений, основывающихся на необычных, малозначимых, латентных
свойствах и отношениях.
Этиология и патогенез шизофрении. Шизофрения — болезнь
с наследственной предрасположенностью. Возникновение
шизофрении, т. е. реализация предиспозиции, зависит от провоцирующих
стрессов. Вызвать эти стрессы могут как биологические
(соматические заболевания), так и социальные (трудно переносимые
жизненные события) факторы или их комбинации.
Психоаналитигеский подход. Основным расстройством при шизофрении
является нарушение формирования «эго», которое влия-
ет на понимание личностью реальности и управление внутренними
потребностями, что может, в частности, привести к расстройству
психосексуального развития, агрессивному поведению. Нарушение
организации «эго» возникает в результате неправильных
взаимоотношений между младенцем и матерью. Возникший между
ними симбиоз не может позволить ребенку отделиться от матери
и развиваться вне ее близости [МаЫег М., 1955]. Больной не способен
установить устойчивые межличностные взаимоотношения,
основой которых могло бы стать чувство безопасности, возникающее
при наличии тесной привязанности между матерью и ребенком.
Основное расстройство при шизофрении — неспособность достигнуть
различения между самим собой и окружающей средой.
Другое предположение - дефект «эго» — вызывает возникновение
враждебности и агрессии, разрушают связь мать-младенец и создают
незащищенность от возможных стрессов. Возникновение
шизофрении у подростка объясняют тем, что слабое «эго» не способно
справиться с возросшими внутренними потребностями, необходимостью
отделиться, утвердить собственную личность, удовлетворить
потребность к независимости. Различные симптомы
имеют символическое значение для каждого больного. Мысли о
конце света указывают на переживания больным крушения собственного
внутреннего мира. Бред или галлюцинации - заместительная
попытка создать новую реальность или выразить потаенные
страхи или побуждения. Тревога больных — следствие тревожности
их матерей, приведшей к дезинтеграции функции «эго»
(5. ЗиШуап).
Теория обугения. В детском возрасте больные шизофренией
усваивают иррациональные реакции и образы мышления, подражая
своим родителям, которые сами имеют выраженные эмоциональные
трудности. Неспособность освоить социальные взаимодействия
— причина нарушенных межличностных связей.
Теории, касающиеся роли семьи. Будущий больной шизофренией
попадает в условия, когда он должен сделать выбор между
двумя альтернативами, которые вызывают у него замешательство
и являются непереносимыми (О. Ва^езоп). Другие варианты теории:
1) «расщепление» между родителями (один из родителей
очень близок к ребенку противоположного пола); 2) перекос в
сторону связи с одним из родителей (состязание в силе, при котором
один из родителей является доминирующим) (Т. Шх); 3) подавление
эмоциональных отношений в семье «псевдовзаимными»
и «псевдовраждебными» вербальными связями и общением характерным
и единым способом.
Социальные теории. В происхождении шизофрении играют
роль урбанизация и индустриализация. При этом обращается внимание
на стрессы, связанные с фактом проживания людей в промышленных
городах.
Биологигеские теории. Генетические факторы. Наследственное
предрасположение к шизофрении определяется несколькими
генами. Генетическое происхождение заболевания подтверждается
родством, т. е. тем, что в семьях, больных шизофренией,
больше риск заболевания, чем в популяции (1%). При этом чем
ближе кровное родство с больным, тем больше вероятность заболевания
шизофренией. Так, у родителей (братьев, сестер) этот
риск составляет 10-12%, у дедов, бабушек (дядей, теток, кузенов)
- 5-6%, у внуков - 3%. Наиболее убедительные доводы в
пользу наследственного предрасположения к шизофрении получены
при изучении близнецов. У двуяйцевых близнецов риск заболевания
12-15% (как у братьев и сестер), у однояйцевых -31-
78%. Опасность заболеть шизофренией зависит от биологического
родителя, а не от приемного. Риск заболевания усыновленного
(удочеренного) ребенка такой же (10-12%), как если бы этот ребенок
воспитывался своими биологическими родителями.
Биологические факторы. Предполагается, что предрасположение
к шизофрении через гены передается или в форме биохимического
дефекта, или нарушением развития определенной
структуры в ЦНС.
Дофаминовая гипотеза. Шизофреническую симптоматику связывают
с относительным преобладанием в лимбической, а также в
кортикальной области дофамина по сравнению с другими нейро-
трансмиттерами (веществами, передающими нервный импульс) в
синапсе (при контакте нейронов).
Шихонейроиммунологигеская гипотеза. Из-за имеющейся активации
иммунной системы у больных шизофренией возникновение
этого заболевания связывают с вирусным заражением или с аллергией
на изменения в организме больного.
(?) Тест для самостоятельной работы
1. Шизофрения — это:
а) острое заболевание;
б) хроническое заболевание;
в) прогредиентное заболевание.
2. Характерные признаки шизофрении:
а) нарастающее слабоумие;
б) утрата единства психики, нарастающий аутизм, эмоционально-
волевые расстройства;
в) расстройство сознания.
3. Аутизм — это;
а) отгороженность и оторванность от реальности, погружение в
мир собственных внутренних переживаний;
б) интравертированность;
в) эгоцентризм.
4. Снижение энергетического потенциала — это:
а) отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, снижение
воли;
б) депрессия;
в) астения.
5. Эмоциональное оскудение — это:
а) утрата интересов и привязанностей, безразличие и инертность
к жизненным побуждениям;
б) абулия;
в) эйфория.
6. Утрата единства психики — это:
а) нарушение логического строя мышления, несоответствие эмоций
высказываниям и поведению;
б) расстройство сознания;
в) психический автоматизм.
7. Продуктивная симптоматика — это:
а) галлюцинации, бред, аффективные нарушения;
б) слабоумие;
в) неврологические симптомы.
8. Течение шизофрении:
а) всегда острое;
б) всегда непрерывное;
в) может быть непрерывным и приступообразным.
9. Простая форма шизофрении характеризуется:
а) основной шизофренической симптоматикой, нарастанием эмоционально-
волевого дефекта;
б) непрерывным течением;
в) благоприятным исходом.
10. Гэбефреническая форма шизофрении характеризуется:
а) возбуждением, незаражающей веселостью, нелепой дурашливостью,
манерностью, грубыми нарушениями мышления;
б) психопатоподобным поведением;
в) злокачественным течением.
11. Параноидная форма шизофрении характеризуется:
а) преобладанием в клинической картине стойкого бреда и галлюцинаций;
б) приступообразным течением;
в) отсутствием нарастающего дефекта.
12. Этиология шизофрении:
а) наследственное предрасположение, реализуемое стрессовыми
ситуациями;
б) психогенные факторы, связанные с неблагоприятными жизненными
обстоятельствами;
в) результат особого развития личности, спровоцированного ранними
детскими переживаниями.
13. Ранняя детская шизофрения характеризуется:
а) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма,
нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов
и глубиной дефекта;
б) непрерывным течением;
в) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, на-
рушением поведения, нарастанием аутизма, замедлением пси-
хического развития.
14. Детская шизофрения характеризуется:
а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, нарушением
поведения, нарастанием аутизма, замедлением психического
развития;
б) наибольшей злокачественностью, быстрым развитием аутизма,
нарушением речи, рудиментарностью продуктивных симптомов
и глубиной дефекта;
в) разнообразными психопатоподобными симптомами, характерными
возрастными синдромами и склонностью к приступообразному
течению.
15. Подростковая шизофрения характеризуется:
а) медленным началом заболевания, страхами, фантазиями, нарушением
поведения, нарастанием аутизма, замедлением психического
развития;
б) разнообразными психопатоподобными симптомами, характерными
возрастными синдромами и склонностью к приступообразному
течению;
в) отсутствием отличий от шизофрении взрослых.
Ш Рекомендуемая литература
ВашинаВ. М. Ранняя детская шизофрения.- М.: Медицина, 1980.
ВроноМ.Ш. Шизофрения в детском и пубертатном возрасте/Руководство
по психиатрии.- Т. 1.- М.: Медицина, 1983.- С. 355-372.
Мамцева В. К, Сосюкало О. Д. Шизофрения/ Ковалев В. В. Психиатрия
детского возраста.— М.: Медицина, 1995.
МелешкоГ.К., Алейникова С. М., Захарова Я. В. Особенности формирования
познавательной деятельности у детей, больных шизофренией/
Проблемы шизофрении детского и подросткового возрас
т а - М.: ВНЦПЗ, 1986 - С. 147-160.
ЛигкоА. Е. Шизофрения у подростков.— Л.: Медицина, 1989.
Поляков Ю. Ф. Патология познавательной деятельности при шизофрении.—
М.: Медицина, 1974.
Сухарева Г. Е. Лекции по психиатрии детского возраста.— М,: Медицина,
1974.
ЮЗак. 4344
Глава 21
ЭПИЛЕПСИЯ (С40)
У 5-7% детей возникают эпилептические припадки, т. е. приступы
кратковременных нарушений сознания, как правило, сопровождающиеся
судорожными явлениями. Причины появления этих
припадков различны.
Эпилептическая реакция - это реакция организма в
форме эпилептического припадка, возникающая в ответ на резкое
повышение температуры тела, тяжелое отравление ядами, инфекционное
заболевание, поражение электрическим током, аллергию.
Предрасположением к эпилептической реакции могут быть наследственная
отягощенность припадками, предшествующее органическое
поражение головного мозга, тяжелые истощающие заболевания.
Эпилептические синдромы. Так называются припадки,
наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга (опухолях,
энцефалитах, травмах, сосудистых, паразитарных и других заболеваниях),
а также при наследственных болезнях обмена веществ
(фенилкетонурии), наследственно-дегенеративных заболеваниях
(туберозном склерозе, энцефалотригеминальном ангиоматозе).
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга
различной этиологии, характеризующееся повторными пароксиз-
мальными нарушениями сознания в типичных случаях, сочетающимися
с судорожными проявлениями, и сопровождающееся преходящими
расстройствами эффективности (настроения) или сознания,
а также стойкими нарушениями психики в форме изменений
личности или слабоумия.
Распространенность эпилепсии в детском и подростковом
возрасте 0,5—0,8%. Более 75% случаев эпилепсии начинаются в
первые два десятилетия жизни. Около 30% больных обнаруживают
психические расстройства, требующие лечения.
Клиническая картина. Основным клиническим проявлением
эпилепсии является припадок. Эпилептический приступ (припадок)
характеризуется внезапно возникающими, короткими по продолжительности
(от нескольких секунд до нескольких минут) двигательными,
сенсорными, вегетативными или психическими симптомами,
происхождение которых связано с очень сильными
разрядами нейронов головного мозга.
Различают следующие виды припадков. Простые фокальные
(парциальные) припадки. Они начинаются локально, и при них
не наблюдается утрата сознания. Примером могут быть припадки,
начинающиеся с сокращения мышц одной половины лица с дальнейшим
распространением на верхние, а затем и нижние конечности
той же стороны тела. Эти простые приступы могут также проявляться
элементарными галлюцинациями: осязательными, зрительными
(фотопсиями), слуховыми (акоазмами) или вегетативными
симптомами (рвотой, недержанием мочи, кала, приступами
потливости, жара и т. д.).
Сложные фокальные (парциальные) припадки характеризуются
тем, что при них либо одновременно с началом припадка, либо
через некоторое время после его начала нарушается сознание. Сюда
относятся психомоторные припадки, при которых появляются
автоматические движения или действия, иногда сопровождающиеся
звоном в ушах, возбуждением, тревогой или другими психосенсорными,
аффективными проявлениями. Примером могут быть
приступы, когда ребенок среди сна кричит или бормочет, вскакивает,
беспокоится, с выражением страха на лице делает какие-то
защищающие движения, а при утреннем пробуждении не помнит о
происшедшем. Нередко также встречаются «оральные» автоматизмы
в форме кратковременных жевательных, глотательных, причмокивающих
и облизывающих движений на фоне нарушенного
сознания.
Припадки с фокальным нахалом и вторигной генерализацией.
Они могут начинаться с локальных мышечных сокращений и завершаться
судорожными движениями, охватывающими всю мускулатуру
тела.
Генерализованные припадки. При этих припадках нет локального
начала, они характеризуются выключением сознания и при наличии
судорог начинаются с мышц обеих сторон тела.
Абсансы (малые припадки) — кратковременные (1-15 с) выключения
сознания без сопутствующих симптомов или с легкими
судорожными явлениями.
Миоклонигеские припадки — приступы общего вздрагивания
(толчки), иногда со стремительным броском вперед или назад.
Обычно резким кратковременным сокращением охватываются не
все, но одновременно множество симметричных мышечных групп,
что проявляется внезапными и молниеносными движениями различной
амплитуды. Это могут быть также подергивания мышц половины
лица или одной конечности.
Тонико-клонигеские припадки (большие судорожные) — приступы,
проявляющиеся тоническими судорогами (одновременным сокращением
мышц сгибателей и разгибателей) с последующей сменой
их клоническими судорогами (попеременными сокращениями
то мышц сгибателей, то разгибателей). У детей чаще во время
приступа преобладают тонические судороги. Если припадок ими и
ограничивается, то он называется абортивным припадком.
Атонигеские (астатигеские) припадки. При этих приступах
внезапно нарушается тонус постуральных мышц, т. е. мышц поддерживающих
определенную позу человека. В результате может
произойти падение тела, или голова упадет вперед, или опустится
нижняя челюсть и откроется рот. Утрата сознания не продолжается
больше не