Здавалка
Главная | Обратная связь

ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ- ТРАВМАХ



Черепно-мозговые травмы у детей составляют 30% от общего

количества полученных травм [Фрейдков В. И., 1972]. В анамнезе

24% подростков, госпитализированных в психиатрическую клинику,

отмечены черепно-мозговые травмы [Личко А. Е., 1985]. Даже

среди здоровых учеников 6-8-х классов у 5% обнаружена легкая

травматическая церебрастения [Пивоварова Г. Н., 1978]. Не случайно

Г. Е. Сухарева (1974) считает, что травматические повреждения

головного мозга - одна из частых причин психических расстройств

у детей. Это особенно относится к мальчикам школьного

возраста. Черепно-мозговые травмы подразделяют на закрытые и

открытые. При закрытой травме сохраняется целостность мягких

тканей. Повреждения кожи и костей характеризуют открытую

травму головы, которая при сохранности твердой мозговой оболочки

называется непроникающей, а при ее повреждении — проникающей.

Тяжесть психических нарушений условно обозначается тремя

степенями. Первая степень характеризуется отсутствием расстройства

сознания или обнубиляцией, продолжающейся секунды.

Может появиться общая вялость, сонливость, бледность кожных

покровов, тахикардия, учащенное дыхание, однократная рвота, головная

боль. Вторая степень проявляется глубоким нарушением

сознания на несколько минут или легкой оглушенностью на

многие часы с последующей ретроградной амнезией, иногда кратковременными

судорогами, повторной рвотой, нистагмом, вести-

було-окулостатическими феноменами. При третьей степени

кома сменяется сопором, продолжающимся более 30 минут, затем

более легким оглушением, и все это может продолжаться неделями

и даже месяцами. Возникает мышечная гипотония, нарушение

ритма дыхания, сердечной деятельности, похолодание конечностей.

Могут появиться тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание,

многократная рвота, сильная головная боль. Тяжесть

нарушения сознания - существенный прогностический признак.

Однако в ряде случаев отдаленные психические нарушения

наступают и тогда, когда в момент травмы головы не было никакого

нарушения сознания или оно было мимолетным.

Психические нарушения у детей и подростков вследствие сотрясений

(коммоций) или ушибов (контузий) мозга в нагольном

периоде выступают в форме нарушений сознания различной глубины

— от легкой оглушенности до комы и последующей посттравматической

астении. Непосредственно следом за травмой возникает

рвота, иногда судорожные явления, психомоторное возбуждение.

Невозможность фиксации событий в памяти приводит к

отсутствию воспоминаний на период, следующий за травмой (ан-

тероградная амнезия), а иногда и на предшествующий период

(ретроградная амнезия). Посттравматическая астения проявляется

сочетанием раздражительности и истощаемости. Отмечаются го-

ловная^ боль, нистагм, головокружение, вегетативные нарушения.

При преобладании раздражительности наблюдаются возбудимость,

гиперестезия, нарушение сна, нередки также и вестибулярные расстройства.

При превалировании истощаемости уменьшается способность

к психическому и физическому напряжению, снижается

настроение, появляются безразличие и вялость. Наблюдающиеся

симптомы непостоянны, лабильны, колеблются в своей выраженности

и продолжительности.

Обычно прояснение сознания происходит постепенно, и именно

в этот период может развиться острый травматический

психоз, характеризующийся сумеречным или делириоз-

ным помрачением сознания, астеническим оглушением, мориопо-

добным синдромом и реже онейроидом [Мнухин С. С, 1935;

Личко А. Е., 1985]. Возможно также возникновение корсаковского

синдрома, характеризующегося нарушением запоминания, амнезией,

дезориентировкой, конфабуляциями, псевдореминисценциями,

колебаниями настроения [Сухарева Г. Е., 1974]. Наблюдаются

также затяжные психотические состояния с чередованием эйфории

и психомоторного возбуждения с периодом вялости, адинамии,

колебаниями ясности сознания, эпизодами сумеречного состояния.

При этом продолжительность психотических расстройств

составляет в среднем 6 недель. В менее тяжелых случаях в остром

периоде наблюдаются расстройства настроения, тревога, страхи,

обманы восприятия, повышенная истощаемость, иногда адинамия,

эмоциональная гиперестезия, головная боль, головокружение, вегетативные

нарушения.

Подострые и затяжные травматические психозы развиваются в

позднем периоде (от 1 до 12 месяцев) или являются продолжением

острых психозов. Обычно при этом выраженность психических

расстройств уменьшается. Наряду с психотической симптоматикой

|| могут возникнуть те или иные проявления психоорганического

^синдрома: астения, пароксизмальные нарушения. Отмечаются так-

-же ночные сумеречные расстройства (автоматизмы, страхи).

В этом периоде, в особенности после тяжелых повреждений мозга,

возможно появление или продолжение нарушений памяти в форме

корсаковского синдрома. При этом у детей отмечается не только

неспособность запомнить текущие события, но и отсутствие

воспоминаний на значительный период прошлого (ретроградная

амнезия).

Психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой

травмы впервые появляются спустя несколько лет после травмы

или формируются из тех психопатологических расстройств,

которые имели место в более ранние периоды. Чаще всего в этих

случаях наблюдаются разнообразные формы травматической энцефалопатии.

Так, травматическая церебрастения характеризуется

преобладанием в ее клинической картине выраженной истощаемо-

сти и раздражительности, иногда достигающей аффективной

взрывчатости. На этом фоне нередко возникают неврозоподобные

расстройства с истерической, неврастенической, ипохондрической

или депрессивной симптоматикой. Остаточные явления после

травматических поражений головного мозга предрасполагают при

попадании ребенка или подростка в трудные жизненные обстоятельства

к возникновению психогенных, невротических или (значительно

реже) психотических расстройств. Травматические поражения

— также благоприятная основа для патологического формирования

личности.

Травматическая энцефалопатия с психопатизацией отличается

формированием патологических изменений личности (преимущественно

в форме истерических черт, аффективной возбудимости,

взрывчатости, агрессивности или двигательной расторможенно-

сти). На фоне энцефалопатии могут также возникать колебания

настроения (дисфории) или циклотимоподобные реакции с субдепрессивными

и реже гипоманиакальными проявлениями. Не является

большой редкостью появление спустя полгода — 5 лет эпи-

лептиформных пароксизмальных расстройств (травматической

эпилепсии), проявляющихся в форме генерализованных, джексо-

новских, малых припадков, катаплексии или диэнцефальных пароксизмов.

В отдаленном периоде после травмы иногда отмечаются

аффективные психозы (периодические психозы) с депрессивной

и значительно реже гипоманиакальной симптоматикой. Обычно

они являются продолжением имевшихся ранее психозов. Сравнительно

редко формируется травматическая деменция, которая, как

правило, является следствием тяжелых поражений мозга (особенно

его фронтально-базальных областей)- Она также может быть

завершающим этапом травматических психозов. Психоорганический

синдром — частое последствие черепно-мозговых травм. Он

проявляется ослабленностью психических функций, нарушением

поведения, большой трудностью социальной адаптации и подверженностью

декомпенсации под влиянием внешней вредности (инфекционной

болезни, интоксикации) и психогенного стресса.

X., 12 лет. Поступила в отделение в связи с трудным поведением,

кражами, грубостью, раздражительностью и плохой успеваемостью.

Девочка от первой нормальной беременности. Раннее развитие без

отклонений. В 1,6 года перенесла тяжелую дизентерию. Была беспокойной,

бойкой, общительной. В 6-летнем возрасте упала с качелей

на бетонированную площадку. Сотрясение мозга сопровождалось

тошнотой и последующей астенией. В 7 лет ушиблась головой, упав с

ледяной горки. Сразу появилась рвота, головная боль, сонливость.

В последующем были неоднократные «снохождения». На ЭЭГ был

отмечен комплекс «пик - волна 3 в секунду». В течение 1,6 года получала

дифенин. С 7 лет поведение изменилось. Стала раздражительной,

конфликтной, беспокойной. Школьная успеваемость была посредственной.

В 6-м классе осталась на второй год. 3 года тому назад

начала воровать у матери деньги. Затем стала брать крупные деньги

у чужих людей. Тратила деньги на еду. Объясняла: «Мама мало покупает

сладостей и игрушек, не дает деньги на расходы». В отделении

была недовольной, хмурой, неохотно отвечала на вопросы. Была

раздражительной, жестокой по отношению к малышам и беспомощным.

При общении с персоналом фамильярна. Чувство дистанции отсутствует.

Правильно реагирует на доброе к себе отношение. Интеллектуальное

развитие нормальное. Снижен объем памяти. Отмечается

педагогическая запущенность. Кругозор ограниченный. Хорошо

ориентируется в бытовых вопросах. При беседе со старшими смущается,

перестает отвечать на вопросы. Первое время плакала, просилась

домой. Упрашивала мать увезти из больницы. Отказывалась от

занятий в классе. Получала пантогам, метионин, липоцеребин, элениум,

сонопакс, феназепам, витамины группы В.

Девочка в 6 и 7 лет перенесла повторные травмы головы. Сотрясения

головного мозга были не очень тяжелыми, однако спустя

год изменилось поведение, возникли пароксизмальные нарушения

сна. Электроэнцефалографическое исследование показало

наличие изменений биоэлектрической активности, что следует

расценить как свидетельство остаточных явлений после травматического

поражения мозга. В дальнейшем сформировались очевидные

личностные изменения. Стала грубой, жестокой, нередко

пребывала в раздраженном состоянии. Перестала правильно оценивать

ситуацию. При общении со взрослыми не соблюдает дистанцию.

Ворует деньги. Не может логично объяснить своего поведения.

Появились отклонения в когнитивной сфере. В этой

связи перестала справляться с учебной нагрузкой и была оставлена

на второй год. Все это свидетельствует о наличии у девочки

отдаленных посттравматических психических нарушений. Их

можно охарактеризовать как травматическую энцефалопатию в

форме изменений личности и пароксизмальных расстройств,

осложненных семейной и педагогической запущенностью. Девочка

нуждается в направлении в профессиональное училище для

освоения будущей профессии и коррекции поведения. Больной

нужен индивидуальный подход со знанием особенностей ее личности

и психических отклонений. Требуется эпизодическое проведение

психотерапии с целью ориентирования ее на принятие

личностных изменений, нового социального статуса и поднятия

самооценки в связи с этим, а также для снятия накапливающегося

у нее аффективного напряжения. Она должна также получать

медикаментозную терапию.

Б., 12 лет. Жалобы на головные боли, слабость, вялость, снижение

памяти, плохой сон, нервную возбудимость. Стала часто ссориться

с родителями, изменился характер. Мать - строительная рабочая.

Отец — водитель. Имеет сестру восьмилетнего возраста. Девочка от

первой беременности, благополучных родов. Раннее развитие без

особенностей. В 10 месяцев перенесла пневмонию. Болела корью,

ветрянкой, свинкой. Неоднократно повторяются ОРЗ и ангины.

Страдает нейродермитом. Имеется аллергия на цитрусовые фрукты.

С 8 лет болеет холециститом. В 10 лет удалены аденоиды. Год тому

назад - повторная пневмония. В школе обучается с 7 лет. До 3-го

класса училась отлично. В 4-м - успеваемость ухудшилась, а с 5-го

класса стали появляться плохие отметки. В 6 лет попала под машину.

Была серьезная травма головного мозга с переломом костей черепа.

Отмечено расстройство сознания, неоднократные рвоты. Повторный

ушиб головы в 8 лет, была тошнота. В этом возрасте появились

сильные головные боли с плачем. Стала выдергивать волосы, растущие

на висках, так как «чувствовала, что растет голова, а если подергаю,

становится легче». Это продолжалось до 10 лет. С 8 лет каждой

весной — обострения нейродермита. Появились боли в животе.

С 10 лет эпизодически появлялось двоение и даже утроение в глазах.

В течение 2 часов слышала оклики подружки: «Ира». В это же время

кружилась и болела голова. Подобные состояния сначала повторялись

еженедельно, а в дальнейшем — 5 или 6 раз в течение 8 месяцев.

После летнего перерыва возобновились и продолжались около

полугода до поступления в больницу. В отделении была плаксивой,

раздражительной, жаловалась на головную боль. Отмечались плохая

концентрация внимания, слабая память, сниженная работоспособность,

тугоподвижность мыслительных процессов, ограниченный запас

знаний, неудовлетворительные представления о времени. Методика

Векслера выявила снижение уровня интеллектуального функционирования

(10.= 87). Под влиянием средств, снижающих

внутричерепное давление, а также успокаивающих и общеукрепляющих

медикаментов состояние несколько улучшилось, приступы не

повторялись.

Таким образом, нормально развивавшаяся девочка, отличавшаяся

болезненностью и склонностью к психосоматическим расстройствам

(нейродермит), перенесла две тяжелые травмы головы.

В результате появились соматические нарушения: головные боли,

нарушения сна, слабость; характерологические изменения: конфликтность,

неуживчивость, склонность к дисфориям; расстройства

познавательной деятельности: ухудшение внимания, памяти, мыслительных

процессов. Возникли пароксизмально повторяющиеся

галлюцинаторные и психосенсорные эпизоды. Диагноз может

быть сформулирован следующим образом — травматическая энцефалопатия

с интеллектуальными нарушениями и галлюцинатор-

но-психосенсорными приступами.

Травмы головного мозга у детей раннего возраста могут служить

причиной церебрастений, энцефалопатии, задержек психического

развития и умственной отсталости. Однако наиболее частыми

оказываются расстройства регуляции вегетативных функций.

При благоприятном течении (обычно после травмы, полученной

до 3 лет) возникают повышенная утомляемость и истощаемость,

появляются расстройства внимания, неврозоподобные симптомы.

При отсутствии дополнительных отягчающих обстоятельств к

5-7-летнему возрасту происходит полная компенсация. Менее

благоприятное течение обычно связано с черепно-мозговой травмой,

имевшей место после 3 лет. В этих случаях наряду с вегетативными

расстройствами наблюдаются тремор конечностей, тики,

гиперкинезы, вестибулярные, очаговые и менингеальные симптомы.

Могут возникать эпилептиформные припадки. В дальнейшем

формируются психопатоподобные нарушения или травматическая

деменция, напоминающая по равномерности возникающего дефекта

умственную отсталость. Полная компенсация, как правило, не

наступает. Повторные, даже незначительные травмы утяжеляют

клиническую картину. Развивается мышечный тремор и возникает

эмоциональная лабильность. Обнаруживается рассеянная неврологическая

симптоматика.

Лечение. В начальном периоде после травмы головы продолжительность

постельного режима и покоя, назначаемых в обязательном

порядке, зависит от тяжести травмы (от 7 дней до нескольких

недель). Применяются холод на голову. Дегидратирующие

средства (фуросемид, диакарб, 10 мл 25% раствора сульфата

магния, 1% раствор лазикса, спинномозговая пункция) назначаются

в зависимости от степени гипертензии. При гипотензивном синдроме

— внутривенное введение дистиллированной воды, изотонического

раствора натрия хлорида. Рекомендуются также гемоста-

тические (викасол, кальция хлорид, аскорутин), противогистамин-

ные (димедрол, дипразин, супрастин и др.), симптоматические

(амидопирин, анальгин, седалгин, беллоид, белласпон, цинна-

ризин, препараты брома, валерианы, сибазон, хлозепид, феназе-

пам) средства. При продуктивной психопатологической симптоматике

и возбуждении используют нейролептики и большие дозы седуксена.

В процессе выздоровления больной должен получать

общеукрепляющую терапию, ноотропные средства, витамины, при

возбуждении — нейролептики. В отдаленном периоде после травмы

необходимо сочетать лечебные и реабилитационные мероприятия

(психотерапию, коррекционно-педагогические и воспитательные

меры). Медикаментозная терапия назначается в зависимости

от преобладающей симптоматики. Например, при эпилептиформ-

ных расстройствах необходима противосудорожная терапия, при

аффективных нарушениях — нормотимики, антидепрессанты и т. д.

Л Вопросы для самостоятельной работы

1. Что такое соматогенные нервно-психические расстройства? 2. Какие

наиболее частые синдромы при этих расстройствах? 3. Какова

роль наследственности при этих расстройствах? 4. Какова распространенность

этих расстройств? 5. Что такое экзогенно-органические

психические расстройства? 6. Что такое интоксикационные психические

расстройства? 7. Что такое инфекционные психические расстройства?

8. Каковы начальные симптомы всех этих расстройств?

9. Каковы наиболее частые симптомы при гриппозных психозах?

10. Каковы психические расстройства при ревматизме? 11. Каковы

психические расстройства при СПИДе? 12. Каковы психические расстройства

при энцефалитах? 13. Описать общие особенности соматогенных

психических расстройств. 14. Что такое эндокринный психосиндром?

15. Каковы психические расстройства в начальном периоде

после черепно-мозговой травмы? 16. Какова психопатологическая

симптоматика в остром периоде после травмы? 17. Каковы психические

расстройства в отдаленном периоде после черепно-мозговой

травмы? 18. Каковы действия психолога (педагога) при вышеописанных

психических расстройствах?

р д Рекомендуемая литература к главам 25, 26

Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей.- СПб.: Питер, 2000.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста.- М.: Медицина, 1995.

Кормна М. В., ЛакосинаН.Д, ЛигкоАЕ. Психиатрия.-М.: Медицина,

1995.

ЛигкоА. Е. Подростковая психиатрия.— Л.: Медицина, 1985.

Руководство по психиатрии/ Под ред. А. В. Снежневского. В 2 т . - М.:

Медицина, 1983.

Руководство по психиатрии/ Под ред. Г. В. Морозова. В 2 т - М.: Медицина,

1988.

Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста/

Под ред. С. Ю. Циркина.- СПб.: Питер, 1999.

Сухарева Т.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста.-

М.: Медицина, 1974.

 

Глава 27







©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.