ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ
ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ
КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ.
Учебник размешен только для использования в целях ознакомления. Все права принадлежат авторам книги.
ВЛАДИМИР СЕРГЕЕВИЧ ЧУДНОВСКИИ ДАВЫД МОИСЕЕВИЧ МЕНДЕЛЕВИЧ КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ ДЛЯ ПРОГРАММИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ Сдано в набор 24 11-72 г. Подписано к печати 13 IV-72 г. ПФ 12065. Формат бумаги Печати, листов 6. Заказ Е-86. Тираж 3000 экз. Цена 45 коп. Типография- 3 -.Татполиграф* Управления по печати при Совете Министров ТАССР Казань, Миславского, 9. Уважаемый читатель! Небольшая книжка, которую Вы держите в руках, написана для студентов-медиков, интернов и врачей, изучающих психические болезни человека. Составлена она не так, как обычные учебники или курсы лекций, с которыми Вы привыкли иметь дело. Наша книга предназначена для программированного обучения и самоконтроля. В руководстве приводятся краткие описания психопатологических состояний (синдромов) у наблюдавшихся нами больных. После каждого описания дается два или три вопроса альтернативного характера, на которые Вам нужно дать ответ. Правильность ответа Вы сами контролируете, обращаясь к указанной странице книги. В случае правильного ответа Вы перейдете к чтению следующего описания. Если же Ваш ответ оказался Неправильным, то на соответствующей странице Вы найдете объяснения причины ошибки и получите дальнейшие указания. Руководство додержит клинические иллюстрации психопатологических синдромов, расположенных в порядке их постепенного усложнения. Тенденция к усложнению психопатологической картины в результате увеличения в ней числа составляющих ее элементов-симптомов, превращение малого (простого) синдрома в большой или сложный характерна для развития психических болезней (А. В. Снежневский). Этот же путь от простого к более сложному отвечает требованиям, которые предъявляются к обучающей программе. Специального описания симптомов, составляющих психопатологический синдром, мы не даем, хотя в приводимых характеристиках синдромов к ним приходится обращаться. Предполагается, что Вы уже познакомились с описаниями симптомов психических расстройств по материалам учебника, из курса лекций или на практических занятиях по психиатрии. Точно так же мы не приводим и описания нозологических форм болезней, хотя последние, безусловно, накладывают отпечаток на особенности проявления психопатологического синдрома. Таким образом, предлагаемое издание ни в коей мере не заменяет систематическое руководство по психиатрии, но лишь дополняет его клиническими иллюстрациями и пояснениями к ним, расположенными в определенной логической последовательности. Предусматривается, что при правильной самостоятельной работе с этой книгой Вы не можете перейти к изучению последующего материала, не освоив предыдущий. Такая разветвленная программа по системе Краудера поможет Вам самостоятельно проконтролировать и углубить Ваши знания по общей психопатологии, которая, по нашим наблюдениям, является наиболее трудным для усвоения разделом психиатрии. Авторы настоящего руководства будут благодарны читателям за отзывы и критические замечания Больной Б., 28 лет, преподаватель математики. Обратился к врачу с жалобами на периодические головные боли, усиливающиеся при умственной работе, чувство постоянной слабости и повышенную утомляемость." Выполнение обычной работы стало требовать большого напряжения духовных и физических сил. Утром трудно заставить себя встать с постели, взяться за обычные дела. Садится за книги, но прочитав полстраницы, замечает, что механически пробегает глазами по строчкам, а мысли где-то далеко. Ко второй половине рабочего дня «врабатывается», голова становится более свежей, но к вечеру чувствует себя совершенно разбитым. За последнее время стал раздражительным, утратил обычную сдержанность. Во время урока грубо прикрикнул на ученика, после чего тут же внутренне раскаялся, долго не мог успокоиться, представлял себе возможные неприятные последствия этого поступка. Дома все выводит из себя, раздражает радио, шумная возня пятилетней дочки. Однажды даже ударил ее, и сам расстроился до слез, просил у дочери прощения. Раздражает даже прикосновение к телу одежды: «Чувствую себя так, будто на мне власяница!» Во время беседы с врачем больной волнуется, лицо покрывается красными пятнами, голос дрожит, на глаза навертываются слезы Стесняется этого, старается скрыть свое волнение. Склонен к пессимистической оценке будущих результатов лечения.
Как Вы оцените описанные психопатологические проявления? 1. Депрессивный синдром — ответ на стр. 7. 2. Астенический синдром — ответ на стр. 9.
Неверно. Больного с навязчивыми идеями ипохондрического характера вообще не нужно убеждать в несостоятельности этих идей. Он сам обратится с просьбой к врачу помочь ему избавиться от мыслей о возможности заразиться инфекционной болезнью, заболеть раком и т. п. Эти мысли навязываются больному, нарушают строй его психической деятельности, хотя он и убежден в их несообразности. В отличие от этого, больной Я* убежден в том, что он болен тяжелой болезнью, и пытается убедить в этом окружающих. Сравните картину болезни больного Я. с описанием следующего случая заболевания, где превалируют ипохондрические навязчивые идеи. Больная Ш., 32 лет, преподаватель музыки. По характеру впечатлительная, мнительная, капризная. Любит быть в центре внимания окружающих, в кругу друзей бывает веселой, считается «заводилой», но в семье раздражительна, неуживчива и ревнива. Заболевание началось вскоре после вторых родов, протекавших тяжело, с осложнениями. Уход за ребенком отнимал много сил. После ссоры с родственниками мужа расстроилась, плакала, с аффектацией говорила о своем нежелании жить. Одновременно возникла в уме мысль о том, что она больна раком. Ярко и образно представила у себя в животе опухоль, которая распространяется - на внутренние органы, распадается, образуя язвы. Сама испугалась этих мыслей, попыталась отогнать их, но они продолжали навязчиво преследовать больную, вызывая тревогу и страх. Обратилась к врачу-терапевту, который не нашел каких-либо заболеваний внутренних органов. На некоторое время больная успокоилась, но вскоре мысль о возможности гибели в тяжелых мучениях возникла вновь. На приеме у врача-психиатра волнуется, плачет, просит помочь ей. Жалуется на навязчивые мысли о тяжелом заболевании, о смерти. Понимает безосновательность своих опасений, но не может избавиться от них. Боится «сойти с ума», на всю жизнь остаться в психиатрической больнице. А теперь вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ.
Неверно. Общий фон настроения у больного, может быть, и действительно несколько понижен. Об этом свидетельствует его склонность с пессимистической оценке своих перспектив на будущее. Однако, при тщательном анализе описанной клинической картины вы убедитесь, что снижение настроения, тоска (дистимия) не является в данном случае ведущим симптомом. На первый план выступает не столько снижение, сколько неустойчивость настроения, сентиментальность больного, его неспот собность сдерживать проявления своих эмоций. Эти нарушения в сфере чувств сочетаются с жалобами на слабость, повышен^ ную утомляемость, на чрезмерную чувствительность по отноше^ нию к внешним раздражителям. Такое сочетание неслучайно. Мы часто наблюдаем его при самых различных психических и соматических заболеваниях. Подобное закономерное и устойчивое сочетание симптомов и образует синдром или состояние, картину болезни. О каком же синдроме здесь идет речь? Вернитесь к стр. 5 и найдите правильный ответ.
Правильно. Мысли об опухоли мозга у больного Я. возникают, по-видимому, в связи с реальными болезненными ощущениями в области затылка (у больного отмечаются симптомы шейного остеохондроза) и имеют реальное основание. «Доказательства» в пользу тяжкого заболевания, приводимые больным, также не нелепы (ссылки на сходные симптомы этого заболевания в медицинской литературе, возможность врачебной ошибки). Но в дальнейшем первоначально обоснованные опасения крайне гипертрофируются, мысль о болезни овладевает всем существом больного. Внутренняя, эмоциональная убежденность в справедливости своих опасений не позволяет больному правильно оценить действительные факты, противоречащие его идее. Прочтите следующее описание и дайте ответ на поставленные вопросы. Больная Р., 48 л е т, р а б о т н и ц а. По характеру капризная, своенравная. В трудных жизненных обстоятельствах проявляет робость, нерешительность, непрактичность. После ухода единственного сына в армию дома осталась одна. С этого времени непрерывно лечится у разных врачей. Помещенная в психиатрический стационар, большую часть времени лежит в постели. Выражение лица страдальческое, руки бессильно разбросаны. При виде врача начинает охать, стонать, держится руками за голову, плачет. Жалуется на тяжелое общее состояние: «Все тело болит.... Голова разламывается... Не сплю ни минуты» и т. п. При волнении появляются размашистые движения рук. При ходьбе пошатывается, широко расставляет ноги, держится руками за окружающие предметы. Дважды за время пребывания больной в стационаре у нее наблюдались однотипные припадки. Лежа в постели, она внезапно начинала глухо стонать, метаться, сжимала себе руками горло. На вопросы не отвечала, не реагировала на легкий укол. При попытке посмотреть реакцию зрачков на свет «закатывала» глаза. Сухожильные рефлексы оставались сохранными и даже повышались. После окончания припадка, длившегося 10—15 минут, больная сохраняла о нем смутные воспоминания. Ко всем лечебным мероприятиям больная относится отрицательно, уверяет, что ей ничто не поможет. Себя считает совершенно нетрудоспособной. Просит врача добиться через военкомат возвращения ее сына из армии. Суждения больной примитивны, нелогичны. Круг интересов ограничен болезнью и бытовыми вопросами. Что это такое? 1. Симулятивное поведение — ответ на стр. 13. 2. Истерическое поведение — ответ на стр. 11. Правильный ответ. Существует много вариантов астенического синдрома, встречающегося при неврозах, в рамках шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при многих инфекционных и неинфекционных внутренних болезнях. Но во всех случаях центральным симптомом астении является раздражительная слабость. У описанного больного она проявляется в виде повышенной раздражительности наряду с высокой истощаемостью психических процессов. Так вспышки раздражения тут же сменяются у него чувством раскаяния и слезами. У больного Б. имеются и другие характерные признаки астенического синдрома: гиперэстезия по отношению к физическим и психическим раздражителям, эмоциональное слабодушие, истощаемость внимания, головные боли, явления вегетативно-сосудистой лабильности. Астенический синдром часто сочетается с другими формами психических расстройств, образуя астено-ипохондрические, астено-депрессивные, астено-навязчивые состояния и т. п. Благодаря этому у врача, наблюдавшего при том или ином заболевании депрессивные, ипохондрические, навязчивые проявления, нередко по ассоциации сразу же возникает представление об их связи с астенией: Ниже приводится описание больного, который был направлен невропатологом на консультацию к психиатру с заключением: астено-ипохондрическое состояние. Больной Я., 52 лет, и н ж е н е р. В кабинет вошел быстрым шагом, с решительным выражением лица. Не успев получить приглашение, сел и сразу же приступил к рассказу о болезни, взяв в свои руки инициативу разговора. Жалуется на неприятные ощущения (но не боли!) в затылке, иногда чувствует, будто бы в голове у него что-то «переливается». Из рассказа больного выяснилось, что первые признаки заболевания он заметил у себя два года назад. За этот период времени он обследовался у многих врачей, которые не находили у него заболевания или обнаруживали незначительные болезненные расстройства (легкие явления шейного остеохондроза). Неоднократно был на консультации у профессоров, ездил в Москву. Убежден в том, что у него какое-то тяжелое заболевание, нераспознанное врачами, возможно — опухоль мозга. Все возражения врача, ссылки на многочисленные отрицательные данные анализов, консультаций высококвалифицированных специалистов тут же парирует, приводя выдержки из медицинских учебников и монографий с описанием картин заболеваний, «подобных» его болезни. Вспоминает также, что некоторые врачи, у которых больной консультировался, хотя и не ставили диагноз опухоли, но высказывались по этому поводу осторожно, будто бы что-то скрывая. Вспоминает многочисленные случаи, когда врачи не распознали своевременно тяжелое заболевание, а поставили диагноз болезни лишь тогда, когда помочь больному было уже невозможно. Говорит обо всем этом возбужденно, перебивает врача, приводит все новые и новые подробности, касающиеся его «болезни». Разговор с больным занял более часа, несмотря на неоднократные деликатные замечания врача о том, что его ждут другие больные. Согласны ли Вы с заключением врача об астено-ипохондрическом синдроме? Дайте обоснование Вашему решению, а затем посмотрите ответ на вопрос на стр. 10.
Конечно, заключение врача об «астено-ипохондрическом синдроме» совершенно неоправдано. У больного Я. вообще нет никаких астенических проявлений. Наоборот, он чрезвычайно стеничен, напорист, ипонхондрические идеи несут на себе мощный эмоциональный заряд. Нет никаких признаков повышенной психической истощаемости. Однако энергия больного, его сила (стеничность) направлены в патологическое русло на отыскание «доказательств» якобы существующего тяжкого, неизлечимого заболевания. Уместно также отметить, что заключение: астено-ипохондрический синдром — вообще не может служить диагнозом болезни. В практике медицины нередко приходится сталкиваться с подобными заключениями врачей (астено-невротическое состояние, астено-депрессивное состояние и т. п.). В лучшем случае, эти лишь констатация доминирующего синдрома, нозологическая же принадлежность болезни остается неясной. А теперь ответьте на вопрос: О какой из форм ипохондрических идей идет речь у описанного больного Я.? 1. Ипохондрические навязчивые идеи — ответ на стр. 6. 2. Ипохондрические сверхценные идеи — ответ на стр. 8. 3. Ипохондрический бред — ответ на стр. 12.
Правильно. В приведенном описании все говорит за истерическую картину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособность понять элементарную «симулятивность» своего поведения и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это — при большой яркости и гротескности эмоциональных реакций. У больной Р. наблюдались также типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенными чувствами поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить — астазия-абазия) является истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной для больной ситуации (одиночество). Это стремление диктуется не сознанием, но доминирующими эмоциями. Такие больные —«не пассивные носители симптомов. Они сами их создают; это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками» (Эй, Бернар и Бриссе). Переходите к чтению следующего текста. Больная А., 24 л ет, бухгалтер. Находится на станционарном лечении в психиатрическом отделении. Большую часть времени сидит на кровати, ничем не занимаясь. При любом шуме, приближении постороннего Человека вся съеживается, в растерянности озирается по сторонам, бессмысленно таращит глаза. В разговор сама не вступает, смотрит на собеседника с выражением страха и детской наивности. На вопросы отвечает тихим голосом, по-детски шепелявит, растопыривает пальцы на руках и с любопытством их разглядывает. Почти никаких сведений о жизни и состоянии здоровья у больной получить не удается. Вот образец разговора с ней. Врач: Как Вас зовут? Больная: Оля., Врач: Сколько Вам лет? Больная: (после минутной задержки) семь... восемь... Врач: Где вы сейчас находитесь? Больная: Не знаю... Наверное, в больнице. Врач: Как Вы думаете, что это за люди? Что они здесь делают? (указывает на других врачей, медсестер). Больная: Не знаю... Тетеньки... Дяденьки. Врач: Вы ведь работаете бухгалтером. Значит, Вы должны хорошо считать. Отнимите, пожалуйста, от 100 восемь. Сколько получится? Больная: Не знаю... (после настойчивой просьбы врача начинает считать. При этом загибает пальцы и шевелит губами). Три... В присутствии врача особенно отчетливо выступают такие черты в поведении больной, как подчеркнутая наивность, детская беспомощность, растерянность. В обращении с младшим медицинским персоналом больная груба, оказывает сопротивление при выполнении лечебных процедур. На свидании с мужем, с которым больная поссорилась перед началом заболевания, она молчит, смотрит с выражением обиды и недоброжелательности, спросила у него о здоровье детей. Как Вы оцените описанную картину заболевания? 1. Псевдодеменция — ответ на стр. 14. 2. Деменция (слабоумие)—ответ на стр. 18.
Неверно. Всякий бред, в том числе и ипохондрический» с самого начала своего развития представляет собой болезненно искаженную, патологическую переработку жизненных впечатлений и опыта больного. Поэтому содержание бреда в большинстве случаев представляется нелепым, оторванным от реального понимания действительных событий, грубо искажающим его. В отличие от этого, у больного Я. ипохондрические идеи берут начало из реальных жизненных обстоятельств (болезненные ощущения в затылочной области, поверхностное знакомство с медицинской литературой, чувство недоверия по отношению к врачам) и ими же поддерживаются» Прочтите следующее описание больной с ипохондрическим бредом. Сравните с ним описание больного Я. Тогда различие будет Вам более понятно. Больная X., 32 лет, работница завода. По характеру вспыльчивая, упрямая, деспотичная, очень мнительная («прыщик на руке вскочит — бегу к врачу, не экзема ли это!»). В анамнезе — гинекологическое заболевание, по поводу которого долго лечилась у специалистов. Однажды, в связи со случайным загрязнением наружных половых органов у больной появилась мысль, что она заразилась сифилисом. Стала ощущать боли во всем теле, ломоту. Казалось, что язык разлагается, нос гниет, на коже появляются красные пятна, которые можно разглядеть лишь «очень острым глазом». Читала руководство по венерическим болезням и нашла у себя все симптомы сифилиса. Врач-венеролог тщательно обследовал больную и категорически отверг этот диагноз. Тогда больная решила, что у нее «латентный сифилис». Сообщила об этом всем своим друзьям — «чтобы не заразить их». Отделилась о? мужа, часами кипятила свое белье и посуду. Все попытки разубедить больную оставались тщетными. Больная абсолютно уверена в своей «болезни» и намерена покончить жизнь самоубийством. Все возражения врача и родственников но поводу несостоятельности ее подозрений больная отбрасывает, даже не стараясь вникнуть в их смысл. Вернитесь к стр. 10 и дайте правильный ответ. Неверно. Подчеркнуто нарочитое «болезненное» поведение в присутствии врача, жалобы на тяжелое соматическое состояние при одновременном нежелании лечиться, стремление воспользоваться своей болезнью, чтобы добиться для себя «выгоды» (получить инвалидность, вернуть к себе единственного сына) — все это может заставить врача подумать о возможности симуляции болезни. Но бросается в глаза наивность, неприкрытый характер этой «симуляции». Важно также помнить, что симуляция, как правило, сводится к сознательному воспроизведению одного или немногих, наиболее ярких симптомов болезни, бросающихся в глаза человеку, несведущему в медицине. Воссоздание целостной картины болезни при симуляции практически невозможно. Тем более, это невозможно для Р.— женщины примитивной, ограниченной в интеллектуальном отношении. У больной Р симптомы болезни складывается в характерный синдром. Какой же это синдром? Вернитесь к стр. 8 и дайте правильный ответ.
Правильно. У больной А. обнаруживаются характерные особенности псевдодементного поведения: больная дает как бы нарочито нелепые ответы на простые вопросы, не может понять элементарных вещей в разговоре, внешний вид ее отражает состояние полной психической беспомощности и бессмыслия. В явном противоречии с этим находится сохранившаяся способность больной к более сложным умственным операциям. Так она способна осмыслить общественное положение каждого из окружающих ее людей и, в соответствии с этим, дифференцированно себя дести. Ответы больной могут быть нелепы, но они всегда даются в плане заданного ей вопроса. Следовательно, смысл вопроса для нее понятен. Картина болезни не исчерпывается симптомами псевдоде- менции. Ложное слабоумие у больной сочетается с «детским» поведением (пуэрилизмом). Псевдодеменция и пуэрилизм описываются как проявления истерического синдрома. Переходите к следующему описанию. Б о л ь н о й С., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз", поставленный врачом скорой помощи: инфаркт миокарда — в дальнейшем был отвергнут. Но с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент'упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае — как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем С. прибегал на завод и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял он исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге на завод больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз с большим риском для жизни проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар. Ответьте, пожалуйста, на вопрос, к какой из следующих форм психической патологии отнести описанную картину заболевания? 1. Бред — ответ на стр. 21. 2. Сверхценная идея — ответ на стр. 19. 3. Синдром навязчивости (обсессии) —ответ на стр. 16.
Больная Н., 48 лет, п ро дав ец.; Доставлена в психиатрический стационар в связи с попыткой самоубийства. В отделении одиноко сидит в углу палаты, опустив голову. На лице застыло напряженно:тоскливое выражение. Отказывается от еды: «Нечего меня кормить, не заслужила. От государства деньги получала, а с работой не справлялась!» На вопросы отвечает с задержкой, односложно, таким тихим голосом, что часто приходится ее переспрашивать. Факт попытки самоповешения не отрицает, но считает, что спасли ее напрасно: «Таким как я не место на земле. Лучше я сама это сделан, чем дожидаться суда людского». Уверена в том, что окружающие смотрят на нее с презрением, так как она «поганый человек», ее ожидает смертная казнь за совершенные преступления. Вспоминает, что много лет назад она работала продавщицей в ларьке и незаконно торговала водкой вразлив, забирая себе пустые бутылки. Многие годы не вспоминала об этом, но теперь поняла, что ничто не забыто: На вопросы, касающиеся ее жизни, семьи, большая отвечать отказывается: «Ни к чему все это!»' Больной себя' не считает: «Я здоровая, выпишите меня, зачем я здесь ,занимаю место?.. Мне не лечиться нужно, а пойти в милицию». На следующий же день после стационирования больная, закрывшись с головой одеялом, пыталась повеситься на чулке. Как Вы оцените состояние больной? 1. Кататонический синдром — ответ на стр. 23. 2. Депрессивный синдром — ответ на стр. 25. Правильно. Налицо все основные особенности синдрома навязчивости: стойкость и постоянство определенных мыслей, страхов, опасений, с которыми больной находится в непрерывной борьбе и необоснованность которых он прекрасно понимает. Эти мысли и страхи навязываются больному, имеют насильственный характер. Они сопровождаются соответствующими ритуалами к которым следует отнести рискованные поступки больного, когда он проходил под вагоном движущегося поезда, понимая при этом бессмысленность такого действия. Поскольку установление навязчивого характера психических нарушений и отграничение навязчивых расстройств от сходных психопатологических синдромов нередко вызывает затруднения, прочтите описание ещё одного больного. Б о л ь н о я К.» 28 л е т, ш о ф е р. О своей болезни рассказывает следующим образом. • С детства я был какой-то чудной. Ребята меня не уважали, а я их боялся. Вообще я всего боялся. Когда учился в младших классах школы, все казалось, что мать у меня умрет. Вот если я успею сочитать до 10 пока мать наливает чай в чашку, то будет жива, а если не успею — умрет. В школу шел — все боялся, что на меня чужие мальчишки нападут. Портфель держал пряжкой внутрь — это как бы означало, что я иду с мирными намерениями и драться не хочу. В школе все ребята сидят, слушают учителя, а я о какой- нибудь ерунде думаю. Например: что было бы, если бы за самый хороший ответ ставили единицу, а самой плохой отметкой была бы пятерка. Отгоню эти мысли, стану слушать учителя, а потом незаметно опять отвлекусь. Из-за этого трудно было учиться, родителей в школу вызывали, ругали за мою невнимательность. Но все-таки школу кончил, в армии отслужил. Там получил специальность шофера. Все было ничего, но последнее время стали какие-то глупые мысли одолевать: только и думаю, чтобы все предметы у меня лежали симметрично. Дома жена из-за этого ругается. На работе нужно машину отремонтировать, а я не делом занимаюсь, а гаечные ключи раскладываю симметрично. Недавно такой случай был, что стыдно рассказать. Поехал я местным поездом к себе на дачу. По дороге на станции вышел, забежал в туалет. Вижу — в унитазе две спички лежат. Стал выходить из туалета, а меня вдруг словно что-то ударило: вернуться и положить спички симметрично. Вернулся. В унитаз лезть противно, а уйти не могу. Стало даже сердце биться, весь вспотел. Все-таки не удержался, рукой залез в унитаз и переложил спички. А поезд в это время ушел. Вам, уважаемый читатель, по-видимому, уже ясно, что у данного больного в картине болезни также преобладают навязчивые явления. Попытайтесь дать краткое обоснование того, что речь идет именно об обсессиях. О каких типах навязчивых явлений рассказывал наш больной (навязчивые сомнения, мудрствования, страхи и т. д.)? Сопоставьте ваши ответы с анализом описанной картины заболевания на стр. 17.
Почему мы относим психические расстройства у больного К. к категории навязчивых явлений? Во-первых, мысли и страхи, одолевающие больного в большинстве пустые и бессмысленные. Ничем не обоснованы мысли о возможной смерти матери, не имеют никакого смысла рассуждения об оценках, стремление симметрично раскладывать предметы. Во-вторых, болезненные мысли и чувства больного отличаются непреодолимым постоянством на протяжении длительного времени. В третьих, эти мысли назойливо навязываются больному помимо и против его воли, хотя больной ощущает их как результат своего собственного мышления. Этим они отличаются от ассоциативных автоматизмов при синдроме Кандинского-Клерамбо. Наконец, больной способен критически оценить неправильность и ненужность навязывающихся мыслей и страхов и ведет с ними постоянную, хотя и довольно безуспешную борьбу. Нужно все же отметить, что критическое отношение больного к своим навязчивым мыслям и страхам не всегда бывает полным. Вряд ли, например, можно утверждать, что у больного К. была полная убежденность в нелепости его мыслей о смерти матери. Неполная критика к навязчивым расстройствам характерна для детей и подростков в силу недостаточного развития у них способности к аналитическому, логическому мышлению. О каких типах навязчивых явлений рассказал больной К.? Во-первых, речь идет о навязчивых страхах (фобии). Сюда относится страх остаться без матери, постоянные опасения подвергнуться нападению со стороны сверстников. Во-вторых, навязчивые мудрствования (пустые, ненужные рассуждения об оценках). В третьих, навязчивые влечения, выражающиеся в стремлении больного симметрично раскладывать предметы. Переходите к чтению текста на стр. 15.
H е в е р н о, Стойкое ослабление умственной деятельности при истинной деменции ведет к нарушению всех познавательных способностей человека. Снижается способность к образованию больным новых суждений, умозаключений, утрачиваются профессиональные навыки, изменяются привычные формы поведения, нарушается память. В описанной картине болезни у больной А. обращает на себя внимание контраст между грубыми нарушениями поведения, подчеркнутой нелепостью высказываний и поступками, свидетельствующими о достаточной сохранности интеллектуальных возможностей (дифференцированное отношение больной к врачу, младшему медицинскому персоналу и т. д.). Бросается в глаза также утрированно-нелепое поведение больной с элементами демонстративности. Вернитесь к стр. 11 и найдите правильное решение.
Неправильно. В чем причина вашей ошибки? Вы, вероятно, основывались на том, что возникновение у больного страха внезапной смерти, а затем мысли о возможной аварии на работе связано с действительными фактами, оказавшими сильное влияние на эмоциональную сферу больного (служебные неприятности, какой-то приступ с болями в области сердца, предположение врача о тяжелом сердечном заболевании). Однако в случае сверхценной ипохондрической идеи больной не допускает сомнений в том, что он болен каким-то тяжелым заболеванием и что ему угрожает большая опасность. Вспомните больного Я., у которого были описаны сверхценные идеи ипохондрического содержания (стр. 9) и сравните его с больным С. Последний прекрасно понимает, что никакая непосредственная опасность не угрожает его здоровью, но не может избавиться от своего страха. Разница, здесь большая. Чтобы лучше это узнать, прочтите следующее описание случая заболевания со сверхценными идеями ревности.
Больной X., 51 года, работник Дома культуры. По характеру живой, общительный, энергичный, но упрямый, несколько мнительный. Женат в течение 23 лет, имеет двоих детей. Часто ревновал жену, устраивал ей сцены, которые всякий раз кончались примирением. В течение последних 2—3 лет отмечает снижение памяти, чрезмерную сентиментальность, при волнении не может сдержать слез. Врач-невропатолог диагностировал начальную стадию церебрального атеросклероза. Однажды, будучи на праздничном вечере в клубе, заметил, что жена его вышла из кабинета директора клуба смеющаяся, возбужденная. Появившаяся в связи с этим мысль о неверности жены, в дальнейшем не оставляла больного. Неоднократно устраивал жене сцены ревности дома и на работе, требовал, чтобы она созналась в измене, назвала, имя «любовника». Не стесняясь присутствия детей, сотрудников, грубо оскорблял жену, угрожал убийством, затем раскаивался, плакал, просил у жены прощения, умолял не оставлять его. Но в следующий раз, особенно под влиянием легкого опьянения, вновь устраивал скандалы. Распрашивал сослуживцев жены о ее поведении, старался придти домой в неурочное время, чтобы застать жену с «любовником». В психиатрическом стационаре тревожен, взволнован, высказывает мысли об измене жены, приводя все новые «доказательства» в основном, неубедительные и малозначащие. На свиданиях с женой то ласкает ее, уверяет в своей любви, то осыпает ее оскорблениями. А теперь вернитесь к стр. 14 и дайте правильный ответ. Правильно. В описанной картине болезни симптомы астении (чувство слабости, повышенная утомляемость, нарушение активного внимания, эмоциональная лабильность) сочетаются с понижением настроения. Характерно то, что глубина депрессии невелика. Для астено-депрессивного состояния характерна и другая особенность. При общей тенденции к снижению настроения оно все же постоянно колеблется и временами может выравниваться, особенно под влиянием психотерапии. Не бывает при этом и отчетливой двигательной заторможенности, хотя вялость, снижение активности (гипобулия) относятся к постоянным признакам астено-депрессивного синдрома. Нередко при нем мы встречаемся и с выраженным эмоциональным слабодушием, плаксивостью. Но у описанного больного С. этот симптом не был выявлен. Переходите к следующему описанию. Больная О., 54 лет, инвалид II г ру п п ы. Находится на лечении в психиатрическом стационаре. В отделении мало заметна, необщительна. Большую часть времени ничем не занята, сидит на своей кровати, часто тяжело вздыхает. На лице выражение тоски и тревоги. При беседе с врачом волнуется, слегка дрожит, непрестанно перебирает руками свою одежду. На глазах слезы. Жалуется на подавленное настроение, бессонницу, наплыв бесконечных тревожных мыслей о доме. Жизнь представляется больной ненужной и бесцельной, часто думает о том, что жить не стоит. Вот отрывок из разговора врача с больной. Врач: почему Вы считаете, что Вы никому не нужны? Дома Вы ведете хозяйство, воспитываете внуков. Вашим детям было бы трудно без Вас. Больная: внуков, наверное, нет уже в живых... Нет их! Врач: почему Вы так говорите? Ведь только вчера на свидании у Вас был сын. Он сказал, что дома все в порядке. Больная: не знаю.... Наверное, все погибли. Доктор, что со мной? Сделайте что-нибудь, помогите... О каком варианте депрессии идет речь? 1. Депрессивно-параноидный синдром — ответ на стр. 24. 2. Тревожно-депрессивный синдром — ответ на стр. 22, 3. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 26.
Неправильно. Бредовая идея — это ложное суждение, неподдающееся никакой коррекции. Нельзя убедить больного, высказывающего бредовую мысль, в том, что она неправильна. Обратитесь к описанию больной X. на стр. 12, у которой имели место ипохондрические бредовые идеи и которая относилась к ним полностью некритически. Наш же больной С. не нуждается в разубеждении. Он сам прекрасно понимает необоснованность своих страхов, опасений и нелепость связанного с ними поведения. Прочтите еще раз внимательно описание заболевания на стр. 14 и дайте правильный ответ.
Правильн о. Депрессия у больной сочетается с чувством чрезвычайной тревожности. Тревога по своим проявлениям близка к чувству страха, но отличается от последнего отсутствием определенного объекта, на который она была бы направлена. Тревога заключается в постоянном ожидании какой-то непоправимой беды, катастрофы. В это тревожное чувство больная пытается вложить то или иное содержание, предполагая, что несчастье может случиться с близкими ей людьми, с ней самой. Тревога выражается не только в высказываниях, но, прежде всего, в мимике, в поведении больных. Тревожные больные редко бывают заторможены. Чаще они постоянно в движении, ходят взад и вперед по палате, перебирают руками предметы и т. п. Переходите к чтению следующего текста. У самых дверей приемно-диагностического отделения психиатрической больницы врача встречает молодая женщина. Она оживлена, настроение приподнятое, глаза блестят. Поверх больничного халата у нее одета пестрая кофточка, украшенная ярким бантом. Волосы в беспорядке, но также перехвачены яркой лентой. Губы густо накрашены, глаза подведены. Все вместе создает впечатление чего-то крикливого и безвкусного. Взяв врача «под руку», больная начинает тараторить, голос у нее охрипший. — Я вас сразу же узнала. А когда меня выпишут? Я совсем здорова, у меня только маниакальное состояние. Как говорится, не важен метод — важен результат. А вон та нянечка пришла сегодня на работу, а у нее комбинация из-под платья выглядывает. Из-под пятницы суббота. Завтра суббота, Вы меня завтра выпишите. А у Вас тоже галстук не в порядке, дайте я вам поправлю. Не думайте, что я подлизываюсь. Уж сколько раз твердили миру, что лесть гнусна, вредна. А тебе что здесь надо! (внезапно в раздражении набрасывается на другую больную, подошедшую к врачу, пытается ее ударить. Но тут же на лице вновь улыбка, кокетливо обращается к врачу). Я в Вас влюбилась, ну и что тут такого? Любовь не порок, а большое свинство. Я еще и Лешу люблю, студента. Он ко мне вчера приходил. Вот я ему письмо написала в стихах. Хотите прочитаю? — и т. д. В отделении больная вмешивается во все дела, всем мешает, никому не дает покоя. Собрав в кружок больных, поет, танцует твист. Спит не более 3—4 часов в сутки. Возбуждение полностью не купируется даже применением очень больших доз нейролептиков. Как Вы назовете описанное состояние? 1. Маниакальное возбуждение — отвег на стр. 28. 2. Гебефреническое возбуждение — ответ на стр. 30. Неверно. Вы, вероятно, основное внимание обратили на то, что больная постоянно сидит в одной и той же позе, не стремится ни к какой деятельности, неохотно вступает в контакт, отказывается от еды. Все это внешне может напоминать кататонический ступор с явлениями негативизма. Но заторможенность больной отнюдь не определяет основных проявлений болезни. На первый план здесь явно выступает глубокая тоска с влечением к самоубийству (суициду). Отказ от еды определяется не негативизмом, который представляет собой форму бессмысленного сопротивления любому воздействию на больного. Больная не ест, так как считает себя недостойной, преступницей. Прочтите еще раз приведенное описание на стр. 15 и дайте правильный ответ.
Неверно. Вернитесь к стр. 15 и прочтите еще раз описание больной Н., у которой был констатирован депрессивно - параноидный синдром. Там речь идет о стойких идеях виновности и, отчасти, преследования (все смотрят на нее с презрением, считают «поганным человеком»), сопровождающихся угнетением настроения. У нашей больной О., таких стойких бредовых идей нет. У нее тоска сочетается с чувством чрезвычайной тревоги, ожиданием чего-то страшного, что вот-вот должно произойти. Объектом этой тревоги становятся то ее близкие, то она сама. Прочтите еще раз выписку из истории болезни на стр. 20» подумайте и дайте правильный ответ.
Правильно. У больной мы находим всю депрессивную триаду: тоскливое настроение (дистимия), двигательную и интеллектуальную заторможенность. В основе депрессии лежит понижение настроения, тоска. Поэтому депрессию и относят обычно к расстройствам эмоциональной сферы. У больной Н., кроме этой триады симптомов, мы находим также многочисленные бредовые идеи виновности, самоуничижения. Тоскливое настроение в сочетании с ожиданием страшной кары за совершенные больной «преступления» толкает ее на повторные суицидальные попытки. Учитывая большой удельный вес бредовых идей в картине заболевания, мы можем говорить об одном из вариантов депрессии — депрессивно - параноидном синдроме. А теперь перейдите к следующему описанию. Б о л ь н о й С., 37 л е т, научный работник. Пришел на амбулаторный прием к врачу-психиатру. Свой разговор с врачом начал с просьбы не считать его психически больным в собственном смысле этого слова: он сознательный человек, успешно трудится, заканчивает диссертацию. Однако за последние месяцы он стал замечать у себя постоянно угнетенное настроение. Тоски, собственно, нет. Скорее это чувство усталости, безволие, недовольство самим собой. «Хотелось бы уехать, куда глаза глядят, все бросить». Раньше был весь захвачен работой, хотелось скорее закончить диссертацию, чтобы перейти к другим делам, а теперь нет прежнего интереса. Из-за этою стал быстро утомляться, появилась рассеянность, мысли не концентрируются, а ускользают, «разбегаются по всем направлениям». Не вызывают прежнего интереса и чтение художественной литературы, кинофильмы, театр. Все кажется серым, будничным и как будто бы давно знакомым. Рассказывая об этом, больной иронизирует, называет себя нытиком, ипохондриком — «видно я уж ни на что больше не гожусь!» Однако за этими высказываниями чувствуется невольное и, видимо, неосознанное желание услышать от врача противоположное мнение. Во всяком случае, уверения врача в полной сохранности его умственных и творческих способностей больной встречает внешне хотя и иронически, но с явным удовлетворением. Точно так же за внешней шутливостью и иронией больной не может скрыть тревоги за свое здоровье. При физикальном, неврологическом обследовании он с пристальным вниманием следит за всеми действиями врача, пытаясь уловить в его тоне или выражении лица намек на наличие каких-либо серьезных симптомов заболевания. После психотерапевтической беседы больной ушел ободренным и успокоенным. Как Вы оцените описанную картину? 1. Астено - депрессивный синдром — ответ на стр. 20. 2. Ипохондрический синдром — ответ на стр. 27.
Н е в е р н о. У больных с ипохондрическими сверхценными идеями, с ипохондрическим бредом действительно часто наблюдается тоскливое настроение, тревога, подобно тому, как это описано у больной О. но при ипохондрическом синдроме эти чувства возникают вторично, в связи с мыслями о тяжком, неизлечимом недуге, о близкой и неминуемой смерти. Внимание больного при этом бывает сосредоточено на себе самом ощущениях в своем организме. В отличие от этого, у больной О. на первый план выступает тоска, тревога, ожидание надвигающейся катастрофы. Она не фиксирует внимание на своем здоровье, но находится постоянно в ожидании несчастья, которое может случиться с ней или с ее близкими. Вернитесь к стр 20 и найдите правильное решение.
Неправильно. Вы, вероятно, фиксировали внимание на том, что больной С. обеспокоен своим состоянием, тревожится по поводу снижения своей трудоспособности, сам себя называет «ипохондриком, нытиком». Все это действительно создает некоторый «ипохондрический налет» в клинических проявлениях заболевания. Но ипохондричность здесь не выступает на первый план, она скорее является выражением общей тревожности, угнетенного настроения, пессимистического взгляда на вещи. Больной не только не убежден в наличии у него какого-то тяжелого заболевания, но склонен сам подшучивать над собой, над своими страхами и опасениями. Что же касается его высказываний относительно собственной несостоятельности, никчемности, то они вообще очень характерны для депрессивных состояний, особенно встречающихся при неврозах (невротическая депрессия). Говоря об этом, больной как бы подсознательно ожидает, что его будут разуверять (А. Эй). Вернитесь к стр. 25 и найдите правильный ответ.
Правильно. В приведенном Описании содержится триада основных симптомов маниакального синдрома. Во-первых, повышение настроения. У нашей больной оно проявляется как в мимике, так и в поведении (стремление ярко и крикливо одеваться, больная неистощимо весела, поет, танцует). Разумеется, это повышенное настроение ни в какой мере не соответствует ситуации, в которой находится больная. Характерна также раздражительность, гневливость больной, проявляющаяся на общем повышенно жизнерадостном фоне. Во-вторых, ускорение мышления. Больная многоречива, мысли ее беспорядочно перескакивают с одного предмета на другой. Последовательность мыслей определяется, в основном, внешними ассоциациями, созвучием слов: «Из-под пятницы суббота. Завтра суббота...» Этим же определяется наклонность к употреблению в речи большого количества пословиц, поговорок, в которых используются давно знакомые и созвучные словосочетания. В третьих, повышение активности. Оно проявляется в непрерывном стремлении больной к деятельности, причем направление этой деятельности, меняется так же стремительно, как и направление мышления. К этому нужно добавить, что поведение больной насыщено сексуальным содержанием. Прочтите следующее описание и назовите психопатологический синдром. Больная непрерывно ходит по палате, заламывает руки, плачет навзрыд, кричит, бьет себя кулаками по голове, царапает лицо. Волосы растрепаны, на лице выражение страха и страдания. Разговаривая с врачом, продолжает ходить по кабинету, кусает руки, губы, просит сделать ей «смертельный укол». Неожиданно упала на колени, пыталась целовать ноги врача, умоляя спасти ее семью, которой грозит гибель. Обещает за это любое вознаграждение. Поднятая с пола, сунула в карман врача золотое кольцо, по ее просьбе принесенное дочерью в воскресенье. Выговор, сделанный врачом, принимает как отказ помочь ей. Уговорам не поддается, остается крайне тревожной. Выйдя из кабинета, с громким криком бросилась к окну, выбила стекло, нанесла себе ранение осколками. Временное успокоение наступило после внутреннего введения тизерцина. Какой это вариант депрессии? 1. Тревожно-депрессивное состояние — ответ на стр. 31. 2. Ажитированная депрессия — ответ на стр. 35.
Правильно. В данном случае мысли больного о каком- то тяжком заболевании, неоправданная тревога за свое здоровье сочетаются с многочисленными тягостными телесными ощущениями. Ложные соматические ощущения (сенестопатии) нелегко бывает отличить от действительных проявлений нераспознанного соматического заболевания. Отрицательные данные исследования внутренних органов, конечно, должны учитываться. Но этого бывает недостаточно. Каждому врачу-психиатру известно немало случаев, когда, у больного с «сенестопатически- ипохондрическим синдромом» при более тщательном и квалифицированном соматическом обследовании удавалось установить наличие ранее нераспознанного заболевания внутренних органов (хронический панкреатит, кистозное перерождение почки и т. п.). являющегося источником этих ощущений. Поэтому особое внимание нужно обратить на своеобразный характер сенестопатических ощущений. Они, во-первых, характеризуются тягостностью («Это не боль, но хуже боли» — говорит о них больной). Во-вторых, они нечетко локализованы. В-третьих, своеобразие характера переживаний заставляет больного при их описании прибегать к образным сравнениям («Роскошь образных сравнений»). Так наш больной сравнивает свои ощущения с прохождением по телу иголок, в голове «перчит» и т. п. Переходите к следующему описанию. Больной К., 33 лет, цеховой мастер. Заболевание началось в связи с конфликтами на работе. Стал писать в различные инстанции жалобы на своих сотрудников, обвиняя их в «антигосударственной политике», аморальном поведении и т. п. Возникла мысль, что жена его до брака была в связи с директором предприятия. Ее влияние на директора таково, что она может решать все вопросы, вплоть до направления сотрудников в заграничные командировки, Вспоминает, как по его просьбе директор вернул в цех нескольких работников, временно переведенных на другую работу. Во время обхода цеха директор подошел к нему и пожал руку. Все это, по убеждению больного, свидетельствует о связи директора с его женой. Боясь разоблачения, директор хочет убрать больного с завода. По его приказу сотрудники «намекают» больному на увольнение, соседи записывают все его разговоры с женой и доносят о них директору, лечащего врача специально неправильно информировали и т. д. Больной весь полон мыслями о «преследовании». Любой разговор сводит на тему о том, какие меры он принял в свою защиту, куда написал. Намекает на «влиятельных друзей», без которых он «давно бы был на Колыме». Намерен продолжать борьбу, «разоблачить кого следует». Как Вы назовете описанную картину заболевания? 1. Навязчивые явления — ответ на стр. 34. 2. Паранойяльный синдром — ответ на стр. 37. 3. Сверхценная идея — ответ на стр. 32.
Неверно. В отличие от психических расстройств у описанной больной, при гебефреническом возбуждении мы видим дурашливость и гримасничание без истинной веселости. Вместо постоянного стремления к целенаправленной деятельности, у больных с гебефреническим синдромом характерным бывает нелепое возбуждение, импульсивные поступки. Мышление также непродуктивно и сводится обычно к пустому резонерству или бывает разорванным. Если больные в состоянии гебефренического возбуждения бывают гиперсексуальны, то их сексуальное поведение грубо и упрощено (агрессия по отношению к лицам противоположного пола, открытое онанирование). У описанной же больной сексуальное поведение хотя и проявляется в чрезмерных, каррикатурных формах, но не теряет чисто человеческих черт (разговоры о любви, кокетство). В дальнейшем мы постараемся показать, что отграничение описанного синдрома от других форм психических расстройств (кататонический, гебефренический синдромы) не всегда бывает столь просто и очевидно. Вернитесь к стр. 22 и дайте правильный ответ.
Ваш ответ нельзя назвать неправильным, но он не совсем точен. Действительно, у больной тоскливое настроение сочетается с тревожностью. Но кроме того, у нее отмечается и бурное психомоторное возбуждение с суицидальными попытками, Это возбуждение (ажитацию) можно представить себе как результат крайнего выражения тревоги. Вернитесь к стр. 28, подумайте, дайте правильный ответ и сопоставьте его обоснование с тем, что Вы найдете на стр. 35. Неправильно. Сверхценная идея всегда возникает в связи с реальной жизненной ситуацией и в своем развитии не утрачивает понятной связи с этой ситуацией. У больного К. идеи преследования также берут начало в конфликтных отношениях на работе, но вскоре обоснование «преследования» становится нелепым, опирается на «кривую логику», утрачивает свою психологическую понятность. Больной видит подтверждение своих подозрений в неверности жены в том, что директор при встрече пожал ему руку, в словах и поступках окружающих видит лишь ему одному понятные «намеки» на увольнение его с работы и т. п. Прочтите следующее описание больного со сверхценными идеями изобретательства, и Вам будет понятнее Ваша ошибка. Больной Ш., 48 лет, техник-лесовод. Занимаясь измерениями стволов деревьев, он обратил внимание на зависимость их диаметра от расстояния от опушки леса. Ш. подумал, что если ему удастся вывести формулу, характеризующую эти отношения, то такая формула будет иметь большое значение для вычисления объема древесины. Он продолжал свои наблюдения и спустя некоторое время вывел необходимую формулу. Свои расчеты и статьи Ш. направлял в различные научные журналы, но признания не добился. В рецензиях на его работы указывалось, что тема актуальна, но приведенные расчеты неубедительны и требуют проверки. Однако, LLL, будучи человеком настойчивым и, вместе с тем, чрезмерно- самолюбивым, оставался неудовлетворенным объяснениями, даваемыми в рецензиях. Личные контакты со специалистами также не убедили его в ошибочности полученных данных. Считая отзывы необъективными, он стал обращаться во многие советские и партийные организации с требованием «восстановить справедливость», вел обширную переписку, заведя две папки—для входящих и исходящих бумаг. В своих ответах оппонентам Ш. выискивал малейшие неточности в выражениях несогласных с ним ученых, видя в них доказательства необъективности оценки, консерватизма, желания уйти от ответственности. Все свободное от работы время Ш. уделял составлению бумаг, поискам новых доказательств своей правоты. В связи с этим он перестал уделять достаточное внимание своим основным обязанностям, в разговорах с членами семьи, с друзьями постоянно возвращался к вопросу о своем изобретении, выражал свое возмущение, волновался, с обидой реагировал на любые возражения. Стал раздражительным, плохо спал. А теперь вернитесь к стр. 29 и найдите правильное решение.
Ваше предположение уместно. Каждый врач, прежде чем он утвердится в мнении относительно сенестопатически-ипохондрического синдрома, должен как можно тщательнее обследовать соматическое состояние больного. Нужно также помнить, что вклинической практике нередко встречаются стертые, атипичные формы заболеваний внутренних органов, нервной системы, распознавание которых представляет большие трудности, особенно в ранних стадиях болезни.
Однако в описанном случае заболевания Вам следовало бы обратить большее внимание на психопатологическую структуру болезненных расстройств, учет которой помогает дифференцировать сенестопатии и болезненные ощущения, возникающие при соматическом заболевании. Обратите внимание на тягостный характер ощущений у больного Н. (хотя это не боль!), нечеткую их локализацию, их необычность, в связи с чем больному приходится при описании этих ощущений прибегать к образным сравнениям. Если учесть все это, то возникают сомнения в правильности данного Вами ответа. Вернитесь к стр. 35, еще раз прочтите описание больного Н. и подумайте, как бы Вы должны были оценить его состояние, работая терапевтом.
Неверно. Вернитесь, пожалуйста, к стр. 14 и 16, где дано описание двух больных с преобладанием в картине заболевания навязчивых явлений. Сравните их с описанием больного К. Вы сразу заметите большую разницу. При синдроме навязчивости больные понимают и критически оценивают неправильность, ненужность навязывающихся им мыслей, страхов, желаний. Поэтому они и не совершают нелепых или опасных действий, сколь бы ни тягостно было противиться влечению совершить их (например, выкрикнуть неприличное слово в общественном месте, совершить поджог и т. п.) У больного К., напротив, существует несокрушимая убежденность в справедливости его мыслей о преследовании, измене жены. В соответствии с этой убежденностью он совершает нелепые поступки, вступает в борьбу с мнимыми преследователями, обращается с жалобами в различные инстанции. Прочтите еще раз описание больного К. на стр. 29 и дайте правильный ответ.
Правильно. У данной больной тоска сочетается не с заторможенностью (как это имеет место при классической депрессивной триаде), а с бурным психомоторным возбуждением (ажитацией). Поэтому такие состояния получили название ажитированной депрессии. Обратите внимание на особую опасность самоубийства в подобных случаях заболевания и необходимость самого строгого наблюдения за этими больными. Переходите к следующему тексту.
Больной Н., 35 лет, слесарь. В течение нескольких месяцев не работает, постоянно обращается за помощью к разным врачам. Жалуется на слабость, отсутствие аппетита, бессонницу. Отмечает у себя массу неприятных ощущений во всем теле: не хватает дыхания, сердце «словно облили чем-то горячим» и оно вот-вот разорвется. Чувствуется какой-то жар, в голове «перчит», голова словно забита, «заклинена», кровь застывает в жилах, по всему телу «проходят иголки». При обследовании больного патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Несмотря на отрицательные данные исследований, больной остается тревожным, подозревает у себя какое-то серьезное заболевание. Что это такое? 1. Сенестопатическая ипохондрия — ответ на стр. 29. 2. Болезненные ощущения, связанные с нераспознанным соматическим заболеванием—ответ на стр. 33. Правильн о. У больного Б. бред чувственный. Он возникает подобно «озарению» и, больной даже не делает попыток обосновать свои неправильные убеждения. Содержание бреда ипохондрическое, но от обычного ипохондрического бреда он отличается фантастичностью, крайней нелепостью. Поэтому его называют также бредом громадности. Характерен депрессивный фон настроения. Прочтите следующее описание и ответьте на поставленные вопросы. Больной Ш., 26 л е т, инженер. Заболевание началось довольно остро. Стал тревожным, возбужденным, запирался в своей комнате, занавешивал окна, заявлял, что за ним ведется наблюдение из противоположного дома, изрезал на куски свои рубашки и носовые платки. В отделении психиатрической больницы напряжен, подозрителен, испытывает страх. Слышит из-за окна и через стену какие-то голоса, стук, музыку, затыкает себе уши ватой. На врача смотрит недоверчиво, угрюмо. Себя считает здоровым, требует выписки. Заявляет, что вокруг него «все подстроено», врача принимает за известную киноактрису, больных — за артистов русского народного хора: «Здесь какой-то маскарад, все притворяются больными, а они артисты!» В словах окружающих слышит «намеки», угрозы в свой адрес. Все вокруг приобрело для больного свой особый смысл: Ковровая дорожка — дорожка на кладбище («Это значит — скоро умру!»); олени, изображенные на картине» означают «лень»— следовательно его считают ленивым; беседу с врачом; воспринимает как знак того, что его считают шпионом. , Что это такое? 1. Синдром психического автоматизма — ответ на стр. 40. 2. Острый параноидный синдром — ответ на стр. 42. 3. Делириозный синдром — ответ на стр. 45.
Да, это паранойяльный синдром. Он характеризуется, во- первых, систематизированным характером бреда. Мысли больного об измене жены, о преследовании его директором завода по-своему логически связаны между собой, причем одно ложное суждение вытекает из другого, такого же ложного. Далее, бред монотематичен. Как бы ни развивалась бредовая идея, она крутится вокруг одной темы: директор завода находится в связи с женой больного и потому хочет от больного избавиться. Наконец, для паранойяльного бреда характерна тенденция к постоянному расширению, привлечению к бредовому толкованию все новых людей и событий (последовательно в бред вовлекаются сотрудники, соседи, лечащий врач и т. д.). Галлюцинациями паранойяльный бред не сопровождается. Переходите к чтению следующего текста. Больная С., 60 лет, пенсионерка. 5 лет тому назад однажды поссорилась с соседкой, расстроилась, плакала, ночью плохо спала. Наутро услышала за стеной голоса соседки и ее родственников, которые угрожали убить ее и детей. Появился страх, не могла оставаться дома одна, боялась выходить в общую кухню. С тех пор в течении 5 лет почти постоянно слышит те же голоса, которые угрожают больной, приказывают выброситься из окна, называют ее оскорбительными именами. Иногда слышит голос своего сына, который успокаивает больную, советует ей лечиться. Голоса идут из-за стены, из-за окна, и воспринимаются больной как реальная, обычная человеческая речь. В этой речи часто повторяются одни и те же фразы, звучащие в одинаковом тембре, с одними и теми же модуляциями голоса. Иногда слова произносятся ритмично, подобно тиканью часов, в такт с ощущаемой больной пульсацией сосудов. При усилении голосов в тишине, особенно ночью, больная становится тревожной, подбегает к окнам, утверждает, что сейчас убивают ее детей, а она ничем не может им помочь. В шумной комнате и во время беседы с больной голоса полностью исчезают. Охотно соглашается, что голоса эти имеют болезненное происхождение, но тут же спрашивает, за что соседка хочет ее убить. Какой это синдром? 1. Паранойяльный синдром—ответ на стр. 39. 2. Синдром Кандинского-Клерамбо — ответ на стр. 41. 3. Вербальный галлюциноз — ответ на стр. 43.
Неправильно. Бесспорно, что у больного Б. имеются бредовые идеи, и содержание их является ипохондрическим. Но в отличие от паранойяльного бреда, ложные суждения здесь существуют без всяких попыток больного дать им какое-то логическое обоснование. Бредовые идеи имеют образный, чувственный характер, они возникают подобно озарению и принимаются больным, как аксиома, без всяких доказательств. Кроме того, от обычного ипохондрического бреда ложные суждения у больного Б. отличаются крайней нелепостью и фантастичностью.
А теперь вернитесь к стр.43 и дайте правильный ответ.
Неверно. Вас, вероятно, смутило то обстоятельство, что у больной имеются бредовые идеи преследования монотематического характера, и возникновение этих идей по времени связано с психогенной травмирующей ситуацией (после ссоры с соседкой возникает постоянный страх, что соседка и ее родственники хотят убить больную и ее детей). Но обратитесь вновь к стр. 29, где дано описание паранойяльного бреда у больного К. Вы увидите, что при систематизированном бреде имеет место неправильное, извращенное толкование больным реальных событий с попытками обосновать свою бредовую убежденность, чего нет у нашей больной С. Галлюцинации при паранойяльном бреде в большинстве случаев отсутствуют, а если они и возникают, то бывают немногочисленными, не занимают большого места в картине заболевания и всегда вытекают из бредового толкования больным событий действительности (так больная, убежденная в том, что ее отравляют соседи, ощущает в комнате запах «газа»). В противоположность этому, у больной С. на первый план выступают стойкие, однотипные слуховые галлюцинации. Бред преследования возникает как бы «вторично» и обостряется всякий раз вместе с усилением «голосов». Мы видим, что здесь прежде всего страдает чувственное восприятие, бредовое же толкование событий упрощено, элементарно, не сопровождается изменением всего склада личности больной. Вернитесь к описанию на стр. 37 и дайте правильный ответ.
Неправильно. Нечто общее с синдромом психического автоматизма в описанной картине заболевания имеется в том, что больной чувствует себя зависимым от странной, причудливо изменившейся окружающей обстановки, вызывающей у больного недоумение, чувство страха. Но здесь нет характерного для синдрома Кандинского-Клерамбо чувства овладения — все мысли и поступки больной воспринимает как свои собственные, принадлежащие ему самому. Нет также симптома открытости мыслей, ментизма, псевдогаллюцинаций, бреда физического в психического воздействия. Если различие Вам неясно, прочтите еще раз описание больного Р. на стр. 41, у которого имеется синдром Кандинского- Клерамбо. А затем Вам следует прочитать еще раз внимательнее текст на стр. 36 и найти правильное решение. Неверно. При синдроме психического автоматизма Кан- динского-Клерамбо мы обычно сталкиваемся со стойкими галлюцинаторными переживаниями. Однако при этом у больных преобладают псевдогаллюцинации, не имеющие характера реальных голосов, зрительных образов и т. д. Они воспринимаются скорее как «мысленные голоса», как звучащие мысли, навязывающиеся больному. У описанной нами больной С. «голоса» носят характер истинных слуховых галлюцинаций. Кроме того, у нее отсутствуют характерные для синдрома психического автоматизма чувство овладения, открытости мыслей, бредовые идеи физического и психического воздействия. Прочтите следующий текст, в котором дается описание больного с синдромом Кандинского-Клерамбо. Больной Р., 19 л ет, студент. Обратился в органы МВД с письмом следующего содержания: «Прошу принять меры и оградить меня от преследования шайкой бандитов и хулиганов. Они воображают себя сверхчеловеками, поместили меня в сумасшедший дом и производят ©2015 arhivinfo.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.
|