Главная | Обратная связь

ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ

КЛИНИНИКО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Психическое здоровье — это такое состояние индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные формы поведения с учетом этнокультуральных особенностей и критериев (ВОЗ).

ПСИХИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ — это заболевание всего организма с преимущественным поражением мозга и нарушением мозговой деятельности, выражается в искаженном, неправильном, неадекватном восприятии и осмыслении объективной действительности, влечет за собой неправильное поведение больного, затруднение приспособления к среде, в которых чаще всего и проявляется.

Психическое расстройство — это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических, физических или химических факторов. Оно определяется степенью отклонения от взятого за основу понятия психического здоровья.

Каждое заболевание характеризуется определённой симптоматикой. Психические расстройства подразделяют на психотические, невротические, функциональные и органические.

Психотические — утрата чувства реальности, сопровождаемая бредом и галлюцинациями, например, при шизофрении.

Невротические — утраты чувства реальности не наблюдается; расстройства обусловлены большей частью внутрипсихическими конфликтами или событиями жизни, которые вызывают тревогу, проявляются такими симптомами, как обсессии, фобии, компульсивность.

Функциональные — структурные нарушения и этиологический фактор, которые можно было бы назвать причиной болезни, не известны.

Органические — заболевания, которые обусловлены структурными (морфологическими) изменениями в головном мозге; обычно они сопровождаются когнитивным (интеллектуальными) нарушениями, делирием или деменцией.

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ

(направления развития)

Наименование раздела	Предмет изучения
Общая психиатрия	Основные закономерности этиопатогенеза, клиники, динамики, диагностики, терапии и профилактики психических расстройств
Частная психиатрия	Отдельные психические заболевания (нозологические формы)
Психотерапия	Использование психологических факторов в лечебном процессе
Наркология	Влияние психоактивных веществ на состояние человека
Детская психиатрия	Особенности психических расстройств, развивающихся в детском возрасте
Психиатрия катастроф	Особенности психических расстройств, развивающихся в критических, жизнеопасных ситуациях

 

 

Наименование раздела	Предмет изучения
Военная психиатрия	Особенности психических расстройств, развивающихся у военнослужащих (в мирное и военное время)
Судебная психиатрия	Особенности психических расстройств, развивающихся у подследственных и осужденных
Психофармакология	Разработка психотропных лекарственных средств

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изучающая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая методы их клинической и лабораторной диагностики, вопросы прогноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации (Д.Н. Исаев).

СХЕМА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В ДЕТСКОЙ

И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ

Направленность диагностики	Элемент диагностики
1. Сбор анамнеза жизни и болезни: · Анамнез — объем информации о больном, полученной путём разностороннего опроса. · Субъективный анамнез. · Объективный анамнез.	· История заболевания (предшествующая и настоящая ситуация). · Семейный анамнез: наследственность, здоровье родителей, беременность и роды. · Социальная характеристика семьи: материально-бытовые условия, атмосфера семьи, типы воспитания в семье.

 

 

Направленность диагностики	Элемент диагностики
	· Анамнез жизни (биографический анамнез): развитие в раннем возрасте, здоровье в детском и подростковом возрасте, данные о менструальном цикле, ранние невротические черты, динамика обучения в школе (успеваемость, взаимоотношение со сверстниками и учителями, отклонения в поведении). · Вредные привычки.
2. Психопатологическое обследование. · Беседа. · Опросники и шкалы. · Наблюдения за поведением: при возможности, систематическое. · Видеозаписи.	Установление психического статуса при диагностической беседе: · ориентировка, · двигательная активность, · поведение и речь, · внимание и память, · эмоциональность (настроение, аффект), · когнитивная (интеллектуальная) активность, · содержание мысли (бред, галлюцинации, иллюзии, страхи, фантазии и др.), · осознание своего состояния (инсайд).
3. Неврологическое обследование (обзорное)	Измерение окружности головы. Состояние моторных функций. Состояние черепно-мозговой иннервации. Проверка мышечных рефлексов. Проверка мышечного тонуса. Проверка чувствительности.

 

Направленность диагностики	Элемент диагностики
4. Соматическое обследование. · Психологические и социальные последствия соматических заболеваний. · Психические расстройства в виде соматических симптомов. Соматические осложнения психических расстройств.	Общее физическое состояние: · определение веса и роста, · осмотр кожи, · осмотр полости рта и глотки, · состояние щитовидной железы, · осмотр грудной клетки, · аускультация легких и сердца, · осмотр живота, · осмотр гениталий. Состояние лимфатических желез.
5. Экспериментально-психологи­ческое и нейро-психологическое обследование	· Внимание: таблицы Шульте, корректурная проба, методика Пьерона-Рузера, счет по Крепелину, методика Мюнстенберга. · Память: тест из 10 слов, пиктограмма. · Восприятие: сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липмана. · Мышление: тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограмма. · Эмоции: тесты Спилберга, Люшера и др. · Интеллект: тесты Равенна, Векслера, Бине-Симона.

 

 

Направленность диагностики

Элемент диагностики

6. Инструментальные и лабораторные методы исследования

· Исследование ликвора: при воспалительных заболеваниях ЦНС, менингиальных оболочек или нервных корешков, при определенных возбудителях, при перемещении опухолевых клеток, при признаках кровотечения. · Электроэнцефалография. · Нейрорадиологическое обследование (компьютерная томография головного мозга – КТ): при опухолях головного мозга, при инфарктах головного мозга, при кровотечениях и травматических повреждениях вещества головного мозга. · Магнитно-резонансная томография: при нарушениях циркуляции ликвора, при признаках контузии и кровотечении, при инфарктах головного мозга, при признаках демиелинизации, при воспалении и опухолях головного мозга. Ультразвуковая диагностика (чаще используется для скрининга).

Взаимодействие биологических, психологических

и социальных факторов в ОНТОГЕНЕЗЕ

И ДИЗОНТОГЕНЕЗЕ

Постнатальный онтогенез— совокупность индивидуальных последовательных морфологических, физиологический, биохимических и психических преобразований, претерпеваемых организмом от момента зарождения до конца жизни. Выделяются 4 функциональные системы, последовательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и идеаторную. К периоду зрелости они представляют собой иерархию сочетания этих уровней в структуре психической деятельности.

Постнатальный дизонтогенез — индивидуальное развитие, отклоняющееся от условно принятой нормы.

Психический дизонтогенез — нарушение развития психики в целом или её отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер психики и различных компонентов внутри отдельных сфер (В.В. Ковалев).

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ОНТОГЕНЕЗА И ДИЗОНТОГЕНЕЗА

Биопсихосоциальный подход к оценке онтогенеза и дизонтогенеза опирается на:

биологические факторы:

· наследственность, здоровье родителей;

· перинатальные: токсикозы беременности; заболевание матери во время беременности; вредные привычки и наркологические проблемы; психические нарушения; внутриутробные повреждения плода; патология родов;

· постнатальные: генотип; заболевания до 7 лет, в том числе черепно-мозговые травмы; этапы психофизического развития и возрастные критические периоды;

психологические факторы:

· значение информационного баланса; условия микросоциальной среды; типы воспитания; хронические психогении; школьные проблемы с проявлением школьной дезадаптации; свободное время; культуральный фактор;

· психофизиологические факторы: умственное и физическое переутомление; двигательная активность; проблемы подросткового возраста; стиль жизни;

социальные факторы:

· факторы, влияющие на здоровье родителей и наследственность: климатические условия; особенности питания; загрязнение среды; научно-техническая революция; условия радиационного воздействия; социально-стрессовые условия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СЕМЬИ

Характер эмоциональных контактов предполагает:

· смягчение стрессов; психологическую защищенность.

Модели поведения влияют на:

· способность приспосабливаться к меняющимся условиям среды; дисциплинированность при последовательности требований.

Коммуникационные связи взаимодействия:

· вербальные (требования, понимание, сопереживание, порицание и т.п.); невербальные (поза, мимика, жесты и т.п.).

Источник жизненного опыта:

· стиль преодоления стрессов; выполнение домашних обязанностей; игры и занятия; совместные мероприятия.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДОРОВОЙ СЕМЬИ

· Сильная родительская позиция с ясными семейными правилами.

· Гибкие, открытые взаимоотношения между младшими и взрослыми членами семьи с чёткими «образцами» отношений и поведения.

· Сохранные, эмоционально тёплые связи между поколениями, которые составляют основу «семейной памяти».

ТИПЫ НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЕЙ

· Семьи с дефицитом воспитательных ресурсов: неполные семьи, семьи с низким интеллектуальным уровнем родителей; с низким материальным уровнем.

· Конфликтные семьи: диссоциированная пара; нежелание преодолеть недостатки характера; неприятие супруга (его установок, культуры, манер).

· Семьи с нравственной деформацией: эгоистически ориентированные семьи (достигать своего в ущерб другим, пользоваться чужим трудом, поступаться принципами и т.п.); криминальные семьи; семьи с наркологическими проблемами.

· Педагогически некомпетентные семьи: непонимание индивидуальности ребенка; семьи с патологическими типами воспитания.

Характеристика асоциальной семьи

· Сочетание затяжных, конфликтных внутрисемейных отношений с криминальной и наркологической отягощённостью.

· Нарастающая социальная изоляция с выключением семьи из доверительных или поддерживающих отношений с другими семьями в микрорайоне.

· Дети, проживающие в такой семье, испытывают различные формы давления:

· разъединённость и эмоциональное отвержение со стороны родителей;

· заброшенность и насилие, чувство вины и стыда за поведение других членов семьи, например, пьющей матери;

· они соизмеряют своё поведение и свои отношения с «двойным стандартом правил»;

· они стремятся перенести стиль внутрисемейных «образцов поведения» на свои взаимоотношения с окружающими, навязать его, если не встречают действенного отпора.

Характеристика конфликтной семьи

· «Запутанные отношения» между членами семьи.

· Семья с разъединёнными, конфликтно сосуществующими родителями.

· Семья с хронической неприязнью между отдельными членами семьи, старшим и средним поколениями, между родственниками по материнской и отцовской линиям.

· Общение находится на низком уровне, в нём отсутствуют забота, юмор, радость от общения.

· Доминируют разъединение, неприязнь, взаимное перекладывание вины.

· Активное нежелание обсуждать проблемы семьи с кем-либо из окружающих сочетается с часто возникающими состояниями тревоги и паники по отношению к семейным проблемам.

Неблагоприятные типы воспитания

· Гипопротекция (гипоопека): явная — безнадзорность; скрытая — при показном внимании; потворствующая — при стремлении оградить от постороннего воспитания; явное эмоциональное отвергание — тип «Золушки»; перфекционизм — совершенствование с принуждением; жестокое обращение.

· Гиперпротекция (гиперопека): явная — по типу «оранжерейная»; доминирующая — мелочная опека без свободы выбора; потворствующая — по типу «кумира семьи»; компенсаторная — с боязнью, что все плохо; не материнская — близкие родственники.

· Повышенная моральная ответственность.

· Смены типов воспитания.

· Противоречивое воспитание.

показатели неблагоприятных

воспитательных ПРИЕМОВ в семье

· Психотравмирующая среда и воспитание должны быть особо значимы для базальных характеристик личности данного ребёнка (инстинкты, темперамент и т.п.).

· Они должны быть достаточно продолжительными или многократно повторяющимися.

· Их значение должно усиливаться в критический период развития ребёнка.

· Они должны включаться в этиопатогенетические механизмы различных нарушений психических состояний.

Значение конституции

как биологического фактора

Конституция человека (лат. сonstitution — устройство) — совокупность всех морфологических, физиологических и психических особенностей организма, обусловленных в своём развитии действием общих генетических факторов. Наследственные факторы, лежащие в основе конституции человека, определяют его генотип. Приобретенные отличительные черты индивида, вызванные (напр., повреждением мозга или болезнью в раннем детстве), представляют собой фенотип. Фенотип определяется взаимодействием генотипа с внешними факторами и обнаруживает особые свойства организма и типы реакций. К чертам конституции относятся: строение тела, интеллект, характер, темперамент, влечения, инстинкты.

Конституциональные факторы

ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Инстинкты	Влечения	Темперамент
1. Сохранение индивидуальности: · инстинкт питания — базис первых условных рефлексов; · инстинкт наступательный — базис активности, мужественности, смелости; · инстинкт оборонительный — базис осторожности, бережности, заботливости; · инстинкт ориентировочный — базис любознательности, иссле-	Инстинктивная потребность — осознанное желание. 1. Влечения к жизни. Цель — сохранение и развитие жизни (инстинкт самосохранения и сексуальный). 2. Влечения к смерти (инстинкт смерти — танатоз) — бессознательные тенденции к саморазрушению (агрессия, самоубийство, самообвинения, самоого-	Это — врожденные особенности ВНД, выражающиеся эмоциональным реагированием и двигательной активностью и характеризующиеся силой, подвижностью и уравновешенностью нервных процессов. Сангвиник — сильный, уравновешенный, подвижный (живой, эмоциональный, отзывчивый).

 

Инстинкты	Влечения	Темперамент
довательских и адаптационных механизмов.	воры, различные извращения, деструктивные действия). F.63 Расстройства привычек и влечений.	Холерик — сильный, неуравновешенный, подвижный (бурный, порывистый, резкий).
2. Сохранение вида: · инстинкт родительский — базис семейных отношений; · инстинкт половой — базис других условных рефлексов. 3. Социальный инстинкт: · приспособительный, · общественный.		Меланхолик — слабый, неуравновешенный, инертный (робкий, нерешительный). Флегматик — сильный, уравновешенный, инертный (спокойный, медлительный, устойчивый).

Разделение онтогенеза на отдельные периоды, фазы, эпохи, возрасты — есть периодизация психического развития. Основанием периодизации является определение возраста. Патогенетическую основу преимущественных для разных возрастных периодов детского и подросткового возраста психических расстройств составляет механизм сменности качественно различных уровней нервно-психичес­кого реагирования на те или иные вредности.

Биологический возраст определяется состоянием обмена веществ и функций организма по сравнению со статистически средним уровнем развития, характерным для всей популяции данного хронологического возраста.

Социальный возраст индивида измеряется путем соотнесения уровня его социального развития (например, овладения определенным набором социальных ролей) с тем, что статистически нормально для его сверстников.

Психический возраст определяется путем соотнесения уровня психического (умственного, эмоционального и т.д.) развития индивида с соответствующим нормативным среднестатистическим симптомокомплексом.

Культурно-историческая теория Л.С. Выготского определяет возраст через социальную ситуацию развития и возрастные новообразования. Такое описание возраста дает возможность различить стабильный и критический возраст.

В переходные возрастные критические периоды психическое развитие претерпевает различные количественные и качественные изменения. Эти критические периоды относятся к возрасту 2–4 года, 6–8 лет и к пубертатному возрасту — 12–18 лет. В эти периоды в связи с нарушениями относительного физиологического и психологического равновесия могут выявляться различные формы психического дизонтогенеза (В.В. Ковалев).

ПЕРИОДИЗАЦИЯ ВОЗРАСТНОГО РАЗВИТИЯ (лет)

В детской психиатрии	В психологии	В англоамериканской литературе
Уровни нервно-психического реагирования у детей:	Период новорожденности — до 1 месяца	Первый год жизни
соматовегетативный уровень — 0–3	Период младенчества — 1–12 месяцев	Второй год жизни
Период раннего детства — 1–4

 

В детской психиатрии	В психологии	В англоамериканской литературе
психомоторный уровень — 4–7	Дошкольный период — 4–7	Дошкольный период — 2–5
аффективный уровень — 5–10	Младший школьный — 7–12	Средний детский возраст — 5–10
эмоционально-идеаторный уровень — 11–17	Подростковый период — 12–16	Подростковый период — период полового созревания: девочки — 11–13, мальчики — 13–17
Ранняя юность — 16–19
	Поздняя юность — 19–21

 

Классификация календарных возрастных периодов

(Академия педагогических наук)

Период новорожденности	до 10 дней
Грудной возраст	до 1 года
Раннее детство	до 4 лет
Первое детство	до 8 лет
Второе детство:
для мальчиков	до 13 лет
для девочек	до 12 лет
Подростковый возраст:
для юношей	до 17 лет
для девушек	до 16 лет
Юношеский возраст:
для юношей	до 22 лет
для девушек	до 21 года

ВОЗРАСТНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

(В.В. Ковалев)

· Соматовегетативный уровень реагирования (0–3 года). Различные варианты невропатического синдрома: нарушения функционального состояния органов пищеварения (рвота, анорексия, расстройства желудочно-кишечных функций); нарушение навыков опрятности (энурез, энкопрез); нарушение сна–бодрствования, терморегуляции; повышенная общая вегетативная возбудимость.

· Психомоторный уровень реагирования (4–10 лет): гиперкинетические расстройства, моносимптоматические синдромы – двигательные, соматовегетативные (логоневрозы, тики, энурез); расстройства сна (сомнамбулизм, ночные страхи); органический психосиндром.

· Аффективный уровень реагирования (7–12 лет): синдром аффективной возбудимости; синдром страхов; синдром навязчивых состояний; синдром нарушения школьных навыков; неврастенический синдром; патохарактерологические реакции детского возраста.

· Эмоционально-идеаторный уровень реагирования (12–16 лет): общность синдромов — сверхценные образования; психогенные психопатические состояния; патохарактерологические реакции (преимущественно подросткового возраста); ипохондрические состояния; нервная анорексия, дисморфофобия, расстройства привычек и влечений, синдром сверхценных интересов и увлечений.

Типы дизонтогенеза

(В.В. Ковалев)

· Задержанное или искаженное психическое развитие.

· Органический дизонтогенез — как результат повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза.

· Дизонтогенез вследствие поражения отдельных анализаторов (зрения, слуха) или сенсорной депривации.

· Дизонтогенез как результат дефицита информации с раннего возраста вследствие социальной депривации (включая неправильное воспитание).

Варианты психического дизонтогенеза

(В.В. Лебединский)

· Недоразвитие (незрелость мозговых систем — модель УО).

· Задержанное развитие (задержанное развитие познавательной и эмоциональной сфер — модель ЗПР).

· Поврежденное развитие (повреждение уже сформированных систем — деменция).

· Дефицитарное развитие (нарушение отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата).

· Искаженное развитие (сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций — модель: детский аутизм).

· Дисгармоническое развитие (ретардация одних систем и акселерация других, особенно в эмоционально-волевой сфере — модель: психопатия, патохарактерологическое формирование личности).

· Психический дизонтогенез как проявление диатеза с выраженной предрасположенностью к тем или иным психическим заболеваниям (Г.В. Козловская, С.Ю. Циркин).

· Депривационное развитие (Г.Г. Буторин).

Формы депривации

(И. Лангмейер и З. Матейчек)

· Сенсорная (стимульная), обусловленная пониженным количеством сенсорных стимулов или их ограниченной изменчивостью.

· Когнитивная (значений), при которой существует хаотичная структура внешнего мира без четкого упорядочивания и смысла, которая не дает возможности понимать, предвосхищать и регулировать происходящее извне.

· Эмоциональная (эмоциональных взаимоотношений), препятствующая установлению эмоциональных взаимоотношений с окружающими и особенно значимыми лицами, либо их разрыв.

· Социальная (идентичности), ограничивающая условия для формирования и осознания самостоятельной социальной роли.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ПОПУЛЯЦИИ

· Образ жизни человека — 45–50%.

· Экология — 20–25%.

· Генетический фактор — 18–20%.

· Здравоохранение — 10–12%.

Четыре категории образа жизни

Образ жизни включает категории:

· экономическую — уровень жизни,

· социологическую — качество жизни,

· социально-психологическую — стиль жизни,

· социально-экономическую — уклад жизни.

Основные стили жизни

· Гедонистический — стремление к реализации всех потребностей с получением удовольствия.

· Аскетический — стремление к снижению потребностей.

· Созерцательный — ориентация на внешние впечатления с упрощением своих отношений с внешним миром.

· Деятельный — стремление к самосовершенствованию и всестороннему развитию.

Культуральные факторы

· Социокультуральные: социально-политические, социально-экономические, культурные, микросоциальные.

· Этнокультуральные: национальная психология, религиозные убеждения, традиции и обычаи, мифология, этническая культура.

ГРУППЫ РИСКА С СОЦИАЛЬНО ОБУСЛОВЛЕННЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В детСКОМ

и подростковОМ ВОЗРАСТЕ

· Дети из семей с депривационными условиями.

· Дети-сироты, оставшиеся без попечения родителей.

· Дети с проблемами школьной адаптации, испытывающие трудности в обучении.

· Дети, находящиеся в особо трудных жизненных обстоятельствах (жертвы жестокого обращения и преступных посягательств).

· Дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев.

· Дети и подростки с девиантным поведением.