 |
|
ПСИХОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ
Мышление — специфичная для человека категория психической деятельности — это восприятие человеком предметов, событий, фактов в их взаимосвязи, познание внутренних и внешних закономерностей явлений.
Физиологической основой мышления является деятельность коры больших полушарий, осуществляемая во взаимодействии сигнальных систем. Наибольшее значение имеет вторая сигнальная система, отражающая на более высоком уровне не только прошлое и настоящее, но и предстоящее. При этом образуются временные связи — ассоциации.
Мышление и речь органически связаны между собой, и врач, как правило, может судить о патологии мышления путем анализа речевой продукции больного.
В основе мышления лежат различные виды операций и процессов. Важнейшими из них являются анализ и синтез, сравнение, абстрагирование, обобщение, классификация.
Анализ и синтез. Анализ основывается на выделении из предмета или явления его основных элементов, частей и свойств. Синтез является противоположным процессом, основанном на соединении элементов, частей и свойств в единое целое. Анализ и синтез взаимосвязаны и как бы дополняют друг друга.
Сравнение. Сравнение представляет собой установление сходства или различия между объектами мышления (предметами, явлениями, разными видами деятельности).
Абстрагирование и обобщение. Абстрагирование основывается на выделении существенных свойств предметов и явлений и исключении несущественных, случайных, частных свойств. В процессе абстрагирования происходит отвлечение от отдельных чувственно-образных характеристик объекта. Обобщение представляет выделение того общего и главного, что свойственно определенному кругу предметов и явлений, составляющих материал мышления.
Классификация включает в себя такие операции, как группирование и разделение предметов и явлений по их существенным характеристикам.
В результате этих операций образуются понятия, суждения и умозаключения.
Понятие. Понятие является отражением в сознании человека общих, существенных свойств и качеств предметов и явлений. Понятие формируется на основе восприятий и представлений. В понятии находит свое выражение познание внутренней сущности данного конкретного предмета. В зависимости от степени абстрагирования и обобщения понятия имеют более или менее конкретный или абстрактный характер.
В соответствии с наличием конкретных или абстрактных понятий в субстрате мышления различают конкретно-образное и абстрактное мышление. Элементы конкретно-образного мышления появляются уже у высших животных. Абстрактное мышление свойственно только человеку.
Суждение — это утверждение или отрицание чего-нибудь. Суждение является основной формой, в которой совершается мыслительный процесс.
Умозаключение возникает в результате сравнения нескольких суждений, их сопоставления и, таким образом, заканчивает собой процесс мышления в качестве окончательного вывода.
Нарушения мышления составляют наиболее важный раздел общей психопатологии. При изучении расстройств мышления принято разделять их на патологию ассоциативного процесса и патологию суждения.
ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ
Ускорение мышления (тахифрения) — обычно протекает на фоне повышенного настроения, (эйфории или маниакальных состояний) и характеризуется быстрым облегченным возникновением ассоциаций, чаще — поверхностных, а также ускорением речи (тахилалией) и повышенной отвлекаемостью внимания. Больные могут проявлять в этих состояниях повышенную работоспособность, однако усиление отвлекаемости затрудняет доведение начатого дела до конца.
Ментизм (мантизм) (лат. mentis — мысль; син. наплыв мыслей) — непроизвольно возникающий непрерывный и неуправляемый поток мыслей, воспоминаний, «вихрь идей», наплыв образов, представлений помимо воли больного. Относится к ассоциативному автоматизму. Такого рода патология встречается при органических психозах и шизофрении.
Скачка идей (Fuga idearum) — резкое ускорение мышления, когда одна незаконченная мысль сменяется другой, вследствие чего речь становится непоследовательной, сбивчивой, когда мыслительный процесс и его речевая продукция имитируют бессвязность. Бессвязность при скачке идей следует отличать от ускоренной речевой продукции больного шизофренией. При скачке идей ассоциации возникают преимущественно по сходству (созвучию), по смежности; выражена отвлекаемость, в связи с чем целенаправленность мышления часто меняется.
Замедление мышления (брадифрения) — характеризуется уменьшением количества идей, угнетением глубины, чёткости и скорости мыслительных процессов и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, ощущением своей интеллектуальной несостоятельности, замедлением и обеднением речи (брадилалией). Наблюдается обычно при депрессивных, апатических, астенических состояниях.
Разорванное (атактическое) мышление — процессуальное ассоциативное расстройство мышления, выражающееся в нарушении связи между понятиями и представлениями, суждениями и умозаключениями, отдельными частями мыслей, в результате чего речь теряет смысл при сохранности грамматического строя. На более ранних этапах шизофренического процесса разорванность проявляется в нарушении смысловых связей в процессе повествования, в нарушении смысловых взаимоотношений между фразами, которые в отдельности имеют законченное смысловое содержание.
Бессвязность — мышление, лишенное логической целостности и грамматической согласованности, когда связи отсутствуют не только между представлениями, понятиям, идеями, то есть между отдельными правильно построенными словосочетаниями, но и между отдельными словами. Наблюдается при помрачении сознания (аментивный синдром).
Вербигерация (лат. verbigeratum — болтать)— стереотип речи: ритмичное однотонное повторение какого-нибудь слова или словосочетания, иногда бессмысленное нанизывание сходных по звучанию слов, слогов.
Шперрунг (нем. sperren — закупоривать) — внезапная, обычно кратковременная остановка, обрыв мыслей, возникает «пустота в мыслях», «блокирование мыслей». Сопровождается перерывом речи. Наблюдается на относительно ранних этапах шизофрении при сохранности эмоционально-волевой сферы больного.
Инкогеренция (лат. incohaerens — бессвязный)— высшая степень бессвязности мышления, когда речь представляет беспорядочный, бессмысленный набор, поток слов («словесная окрошка»). Характерно для аментивного помрачения сознания.
Паралогия (греч. paralogos — неразумный) — заключается в отсутствии логики в мыслительном процессе и возникновении новой, свойственной только больному логической системы, непонятной окружающим. Нередко в системе паралогических заключений используются законы обычной логики, но выводы всегда неожиданны и парадоксальны. Паралогия умозаключения больного свидетельствует, с одной стороны, о патологии ассоциативного процесса, с другой — отражает нарушения целенаправленности мышления (символизм, аутизм).
Обстоятельность. Речевая продукция таких больных содержит застревание на деталях, которые занимают большое место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательности изложения и делая его рассказ чрезвычайно длинным. Кроме того, речь характеризуется специфическими интонациями, растягиванием слов, изобилует уменьшительными терминами.
Персеверация — повторение одних и тех же слов, предложений в ответ на разнообразные вопросы, несмотря на стремление больного перейти к другой теме или попытки врача ввести новые стимулы. Персеверация может наблюдаться при поражении сенсорного речевого центра головного мозга (центра Вернике).
Резонерство — бесплодное рассуждательство («бесплодное мудрствование»), поверхностное, пустое рассуждение, не направленное на раскрытие взаимосвязи между предметами и явлениями в их сущности. Склонность к употреблению высокопарных выражений, необоснованное применение научных терминов, философских рассуждений и громоздкость грамматического строя речи. Наиболее часто встречается при шизофрении. Резонерство может наблюдаться у психически здорового человека при своеобразном складе психики.
При выраженном расстройстве мышления по шизофреническому типу резонерство доходит до уровня симптома монолога. Выделяют три его варианта: монолог, связанный с явлениями насильственности; монолог с галлюцинациями; монолог, связанный с идеями воздействия.
Символизм. Больной вкладывает в свои символы (знаки, рисунки, цвета) особый смысл, никому, кроме него, непонятное значение, полностью отличное от обычных, привычных нам. Часто наблюдается при шизофрении.
Аутистическое мышление (греч. аutos — сам) — характеризуется отрывом от окружающей обстановки, погружение в мир внутренних переживаний. Реальный мир находится где-то в стороне, больной обычно во власти собственных фантазий и желаний. Аутистическое мышление больного шизофренией необходимо дифференцировать со своеобразным мышлением детей, являющимся для них нормой.
Амбивалентность (лат. аmbi — вокруг + valens — сильный) — двойственность в мыслях, чувствах, объединение в единую логическую конструкцию взаимоисключающих понятий.
Неологизм — образование новых слов, необычных, значение которых понятно только больному: «церкер, «гербелярий», «кнопиды».
Доминирующие идеи — аффективно окрашены, лежат в пределах психологически понятных представлений, несут сугубо конкретный характер, тесно связаны и вытекают из сложившейся ситуации, имеющей особую значимость для данной личности. Доминирующие идеи не меняют качественной структуры личности, и в обстановке отвлекающей от них может наблюдаться полная или частичная критика. При разрешении ситуации доминирующие идеи быстро угасают.
Навязчивые идеи (обсессии) (лат. obsession — блокада, осада) — непроизвольно возникающие мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, ритуалы, чуждые содержанию сознания в данный момент, сопровождающиеся критической оценкой их болезненности и стремлением к избавлению от них. Навязчивые состояния разделяются на две группы: а) отвлеченные, то есть не вызывающие у больного ярких эмоциональных реакций; б) образные с тягостным для больного содержанием и выраженным аффективным реагированием.
К первой группе относятся: навязчивое мудрствование, навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти терминов, имен, дат и др. Страдающий навязчивостями длительное время проводит в раздумьях на отвлеченные темы. Больной с навязчивостями анализирует прочитанные или услышанные слова, разлагает их на части, переставляет слоги, меняет ударения или считает шаги, ступени лестницы, окна, буквы в словах, совершает в уме бесконечные счетные операции.
Ко второй группе относятся навязчивые воспоминания, страхи, сомнения, желания, влечения, действия, ритуалы.
Весьма разнообразны навязчивые страхи — фобии, отличающиеся крайней аффективной насыщенностью. Наиболее частыми являются: акрофобия — навязчивый страх, агорофобия — боязнь площадей, широких улиц, акарофобия — страх заболеть чесоткой, алгофобия — боязнь боли, астрофобия — боязнь грома, молнии, вертигофобия — страх головокружения, вомитофобия — страх рвоты, гематофобия — страх крови, гидромания — стремление прыгнуть в воду, гинекофобия — боязнь женщин, клаустрофобия — боязнь тесноты, клептомания — стремление красть, мизофобия — стремление лгать, никтофобия — боязнь темноты, оксифобия — боязнь острых предметов, пиромания — страсть совершать поджоги, октофобия — боязнь пищи, танатофобия — страх смерти, фобофобия — страх страха.
Ритуалы — навязчивые движения и действия, выполнение которых на некоторое время облегчает состояние больного; ритуальные действия являются своего рода заклинанием, символизируют защиту. При попытке избежать выполнение привычных ритуальных действий больной, как правило, испытывает неприятные эмоции. Выполнение ритуала дает больному, как правило, чувство облегчения.
Навязчивые состояния чаще встречается при функциональных расстройствах центральной нервной системы и относятся к группе невротических расстройств. В МКБ-10 они описаны в подрубрике F4 «Невротические ,связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В то же время навязчивости бывают и у здоровых людей. В этом случае они не отличаются устойчивостью, как это характерно для больных, не доминируют в сознании, появляются эпизодически и не дезадаптируют человека в социальном плане.
Сверхценные идеи — суждения, возникающие в результате реальных обстоятельств, но занявшие в дальнейшем преобладающее положение в сознании с развитием чрезмерного эмоционального напряжения. Это аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, когда строй мыслей и чувств подчинен одной идее, и вся деятельность больного, его поведение определяется этой сверхценностью.
Сверхценные идеи отличаются от бредовых как по механизмам возникновения и особенностям развития, так и в прогностическом отношении. Сверхценные идеи формируются в основном у психопатических личностей, но могут приобретать форму проявлений ситуационных реакций.
Бредовые идеи (бред) — ложные умозаключения и суждения, не соответствующие реальности, возникающие на болезненной основе и недоступные критике и коррекции.
Отличия бреда от заблуждений:
· бред возникает только на болезненной основе — это симптом болезни;
· больной полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;
· бред не поддается коррекции и разубеждению со стороны;
· бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость.
Варианты бредовых идей по структуре:
· Систематизированный бред (интерпретативный, первичный) он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой больным трактуются все факты. Развитие его обычно медленное, хроническое.
· Несистематизированный бред — безотлагательное болезненное утверждение при отсутствии разработанных логических построений. Формирование бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она устойчива и полиморфна. Развитие этого бреда, как правило, сочетается с другими психопатологическими феноменами. Входит в структуру многих психотических состояний.
Стадии формирования первичного бреда:
· Бредовая настороженность — начальная стадия формирования, которая выражается в чувстве неопределенного внутреннего беспокойства, появляется настороженность, подозрительность, нарастает уверенность, что вокруг происходят непонятные и опасные изменения.
· Бредовое восприятие — когда наряду с обычным восприятием возникают необычные, странные, не связанные логически идеи с характером особого отношения к больному. Несмотря на определенные изменения в эмоциональной сфере содержание бредового восприятия не становится психологически понятным из характера эмоциональных изменений. Бредовое восприятие следует дифференцировать от символических переживаний, наблюдающихся у здоровых.
· Бредовое толкование — проявляется в том, что больной начинает трактовать события, факты, слова окружающих в бредовом плане, но еще не связывает свои болезненные умозаключения в единую систему.
· Кристаллизация бреда — оформление бредового толкования в систему бредовых идей, однако кристаллизацию бреда нельзя считать стабильным завершением динамического процесса. Уже стройная система бредовых идей продолжает претерпевать изменения.
Кататимный бред — вытекающий из волнующих эмоциональных, переживаний у повышенно чувствительных и психопатических личностей (бред отношения, преследования).
Катестезический бред — возникающий на основе ощущений от внутренних органов (ипохондрический бред).
Бред толкования — когда реальные факты и события больной истолковывает в бредовом плане.
Бред отношения (значения) — состоит в ложной уверенности больного в том, что находящиеся рядом люди, вещи, предметы каким-то не всегда понятным образом, связаны с личностью больного, имеют к нему прямое или косвенное отношение, играют особую роль в его жизни — чувствах, поступках, мыслях.
Бред преследований — наиболее частый в психиатрической клинике бред, преимущественно систематизированный. В широком смысле — всякое воздействие с целью нанесения больному вреда, причинения неприятностей. В более узком смысле слова — патологическая уверенность больного в том, что за ним постоянно наблюдают, следят, во всем ему мешают, всячески издеваются, стараются скомпрометировать, уязвить, оскорбить и т. д.
Бред воздействия (физического, гипнотического, телепатического и др.) — патологическая уверенность больного, что он находится под воздействием каких-либо аппаратов или под влиянием гипнотического внушения.
Бред инсценировки — окружающее больной понимает как подстроенное, инсценированое.
Бред интерметаморфозы (лат. inter — между + греч. metamorphosis — превращение) — убеждение в перевоплощении, изменении физического и духовного окружающих людей и обстановки.
Метаморфозы (перевоплощения) — убежденность в превращении себя в другое существо, изредка неодушевленный предмет.
Бред отрицательного двойника — окружающие больного родные, знакомые являются совершенно неизвестными ему людьми, но загримированные под родных.
Бред гибели — утверждение, что родные, имущество и даже весь мир погибли.
Бред любовный (эротический) — больной уверен, что в него влюблено некое лицо, которое ищет возможность сблизиться с ним.
Бред ревности — патологическая уверенность в том, что человек, с которым больной состоит в брачных отношениях, с некоторых пор начал изменять ему. Подтверждения своей мысли большой находит в особенностях поведения, манере одеваться, в "беспричинных" отлучках, задержках при возвращении домой, а также при сопоставлении и оценке действительных фактов в прошлом, которым больной ранее не придавал значения.
Бред отравления — вид бреда преследования: окружающие полны ненависти к больному и всячески стараются испортить ему здоровье, отравить, лишить его жизни — путем добавления яда в воду, пищу, в воздух или лекарства, пропитывают одежду ядом и т. д.
Бред ущерба — обкрадывания, нанесения материального и морального ущерба со стороны окружающих.
Бред величия — приписывание себе несуществующих заслуг, несовершенных подвигов, исключительных душевных или физических качеств, иногда убежденность в знатности происхождения и родственных связей с известными людьми. Патологическая уверенность в том, что больной обладает несметными богатствами, облечен верховной властью, чрезвычайными полномочиями, особой силой воздействия на окружающих.
Бред изобретательства — открытие чего-то необычного — новой системы языка, различных аппаратов, приборов, вечного двигателя.
Бред реформаторства — больной настаивает на пересмотре существующих научных положений, законодательных актов, общественных порядков, предлагая собственные проекты их перестройки.
Бред дисморфоманический (физического недостатка) — уверенность в собственном уродстве или в отдельных недостатках внешности.
Бред микроманический — уверенность в уменьшении своего тела или его частей.
Бред ипохондрический — патологическая убежденность в наличии тяжелой болезни, нарушениях функции тех или иных органов.
Бред нигилистический — составнаячасть синдрома Котара. Больной утверждает, что у него разрушены внутренние органы, размягчен мозг, остановилось сердце и т. д.
Бред самоуничижения — больной убежден в бесцельности своего существования, бесплодности своих действий, ничтожности собственной личности.
Бред самообвинения (греховности) — проявляется в виде высказываний больного о совершенных им, якобы, преступлениях, незаконных или ошибочных действиях, за которые его следует строго наказать.
Манихейский бред (по названию религиозного течения) — больной убежден в существовании двух противоборствующих группировок, одна из которых действует вовред больному, другая — противоборствует первой.
Синдромы патологии суждения
· Обсессивный синдром — навязчивые представления, воспоминания, влечение мысли, действия, страхи, опасения, чувства.
· Паранойяльный синдром — бред толкования: монотематичен, систематизирован, интеллектуально-мнестическое снижение отсутствует, тесно спаян с личностью, нет галлюцинаций, бред склонен к индукции, больной отстаивает свои права, долго сохранено ядро личности.
· Параноидный синдром — характеризуется наличием бреда (чаще систематизированного), изменениями в поведение, эмоционально-волевой сфере и наличием расстройств восприятия.
· Галлюцинаторно-параноидный синдром — бред может сочетаться с галлюцинациями; нет стройности системы бреда; бредовые идеи чаще направлены на причинение вреда (персекуторные); больные деятельны соответственно бредовым переживанием.
· Синдром Кандинского-Клерамбо: псевдогаллюцинации; бред воздействия (физического, гипнотического, химического и др.); психические автоматизмы: сенсорные, моторные, ассоциативные, кинестетические, аффективные и др.
· Парафренный синдром — включает хронический систематизированный бред, бредовые идеи крайне нелепы и отрывочны: преобладает бред величия; характерные изменения мышления (разорванность, резонерство, символизм); сложные галлюцинации, явления психического автоматизма — при эмоциональной насыщенности переживаний.
· Автоматизм психический — переживания чуждости всех психических процессов: убежденность в том, что мысли и желания, образы и представления, возникают, исчезают, сменяют друг друга сами по себе, помимо воли больного. В большинстве случаев сопровождается уверенностью в том, что вся психическая деятельность подчинена воздействию извне и направлена посторонней силой, другими людьми.
Патология суждений в детском
и подростковом возрасте
Навязчивые состояния — на первом году жизни элементарные двигательные навязчивости в виде сосания кулачков, тряпочек, белья, реже морганий и разнообразных раскачиваний; на втором–третьем году — простые ритуальные действия. В дошкольном и младшем школьном возрасте преобладают навязчивые тики, а также относительно простые навязчивые движения (поглаживания волос, постукивание, одергивание одежды, подпрыгивание) и действия (мытье рук, избегание иголок, спичек, определенное количество шагов, счёт машин, окон и т.д.). К навязчивым действиям также относятся некоторые виды патологических привычных действий, например, сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание и выщипывание волос (трихотилломания). Идеаторные навязчивости у подростков являются редким вариантом и выражаются контрастными переживаниями, с часто навязчивыми мыслями хульного содержания. У детей и подростков могут возникать короткие эпизоды навязчивых влечений (навязчивое стремление произносить ругательства или неприличные слова, ударить кого-нибудь из близких и т.д.). Затяжное течение навязчивости требует дифференциальной диагностики с шизофренией.
Навязчивые страхи (фобии от греч. phobos — страх) — когда вопреки желанию возникают переживания страха, которые осознаются как чужие, необоснованные, встречаются у детей школьного возраста (чаще после 10 лет) и подростков. Навязчивые страхи отличаются конкретностью и простотой. Чаще — это страх загрязнения и заражения (мизофобия), страх острых предметом (оксифобия), закрытых помещений (клаустрофобия). Кроме того, у подростков может встречаться страх смерти близких (особенно матери), навязчивое опасение заболеет той или иной болезнью (нозофобия). Навязчивые страхи характерны в основном для невроза навязчивых состояний и вялотекущей шизофрении.
Сверхценные образования у детей и подростков
Раннее детство. Сверхценное отношение к игровой деятельности, это — своеобразные стереотипные игры с оттенком одержимости у детей 2–4 лет. Дети часами увлеченно играют с предметами, не имеющими игрового назначения, и раздражаются, если их пытаются отвлечь от этих занятий. Сверхценность подобных игр проявляется в спаянности поведения ребенка в игре с особенностями его личности. У части таких детей отмечается ранний детский аутизм или синдром Аспергера. У детей 4–7 лет сверхценные образования проявляются формой пытливых (абстрактных) вопросов познавательного содержания. К этим вопросам у детей особое отношение, и если они не удовлетворены ответом, проявляют настойчивость. В младшем подростковом возрасте рудименты сверхценных идей проявляются односторонними интересами и увлечениями, часто отвлеченного характера и далеких от повседневных интересов. Их отличает высокая аффективная заряженность, доминирование в сознании и подчинение этим интересам всего поведения. К ним относится сверхценное запойное чтение. В пубертатном возрасте к сверхценным образованиям могут по-прежнему относиться односторонние интересы и увлечения, а также метафизическая интоксикация, дисморфофобия, психическая анорексия.
Синдром страха в детском возрасте
2–4 года: страх темноты, одиночества, сказочных персонажей, животных (острый страх может приближаться к делирию с обилием зрительных и тактильных иллюзий и галлюцинаций); при шизофрении страхи нелепы, вычурны (например, страх перед определенной мелодией).
5–7 лет: страх, связанный с нарушением восприятия (иллюзии, галлюцинации, парейдолии); страхи, обусловленные бредовыми переживаниями повышенным интересом и влечением ко всему страшному, связанны с собственными фантазиями.
Старший возраст: страхи окрашены чувством подозрительности, недоверия и чаще проявляются бредовыми страхами, сверхценное патологическое фантазирование, идеи дисморфофобии и анорексии, ипохондрические идеи, аффективно-идеаторные переживания (результат патологических реакций).
Особенности бредовых идей в детском
и подростковом возрасте
Бред у детей динамичен, фрагментарен, нестоек, отличается отсутствием вербализации. Дети младшего возраста бояться одиночества, тени, ветра, шума воды, разнообразных обыденных предметов, любых работающих машин и механизмов, незнакомых людей и т.д. Они стараются избегать контакта с ними. У детей школьного возраста бредовые страхи нередко сопровождаются обманами восприятия, главным образом иллюзиями. Наблюдается снижение чувства симпатии к родителям, бред «чужие родители», бредовые фантазии, идеи дисморфофобии, страх как бредовая идея. Страхи пубертатного возраста проявляются ипохондрическим компонентом, а также бредовым отношением к родителям. Страх и ипохондрические мысли могут трансформироваться в бредовую идею. Бред самообвинения у дошкольников выражается в просьбе наказать его, убить, у подростков — в высказываниях о своем ничтожестве, готовности к тюрьме, наказанию, иногда к самоповреждению. При бреде воздействия больные дети испытывают влияние «волшебников», «инопланетян», гипноза, игровых предметов. Его разновидность — бред отравления («невкусная пища», «плохо пахнет»), ребенок отказывается от еды или выбрасывает пищу, несмотря на чувство голода. Это сопровождается тревогой и антипатией к родителям. Бред преследования проявляется страхом перед определенными людьми. Для детей младшего возраста характерен малый размах опасений: «придираются», «плохо относятся», для подростков — нередко детективное содержание. Бред перевоплощения (метаморфозы) — в животных, механизмы, сказочные образы, у младших детей проявляется стойким игровым перевоплощением.