 |
|
ПСИХОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ
СОЗНАНИЕ — высшая форма отражения объективной действительности, продукт деятельности головного мозга. Сознание — это отношение к миру со знанием его объективных закономерностей.
Именно знание опосредует отношение человека к действительности, объединяет и преобразует всю сферу живого, проявляя и осуществляя себя в таких своих формах как воображение, целенаправленное внимание, воля, эстетические эмоции и др. Основными характеристиками сознания являются:
· степень его ясности (уровень бодрствования),
· объём (широту охвата окружающих явлений и переживаний),
· содержание (полноту, адекватность и критичность оценки запаса памяти, мышления эмоционального отношения),
· непрерывность (способность осознавания и оценки прошлого, настоящего и будущего).
Сознание имеет четыре свойства (W. James):
· каждое состояние сознания стремится быть частью личного сознания,
· в границах личного сознания его состояния изменчивы,
· всякое личное сознание представляет непрерывную последовательность ощущений,
· одни объекты оно воспринимает охотно, другие отвергает и, вообще, все время делает между ними выбор.
В психиатрии сознание определяется как способность концентрации внимания и ориентировка в месте, времени и собственной личности. Ясность сознания меняется в зависимости от семи уровней бодрствования (Д.Н. Исаев).
связь ясности сознания с уровнем бодрствования
| Ясность сознания | Уровни бодрствования |
| Аффективное сознание | Чрезмерное бодрствование в момент сильных эмоций. Внимание трудно фиксируется, поведение малопродуктивное и плохо контролируемое. Средовая адаптация не оптимальна. |
| Бодрственное сознание | Внимание избирательно, с хорошей концентрацией, соответствуют потребностям адаптации. Поведение адекватно окружающей среде, адаптация оптимальная. |
| Сознание с ослабленным вниманием | Плохая концентрация внимания с поверхностностью свободных ассоциаций в мышлении, плохим пониманием окружающего. Поведение автоматизировано. |
| Ясность сознания | Уровни бодрствования |
| Легкая сонливость | Внешние стимулы проникают в сознание очень смягченными, сознание заполнено зрительными представлениями, поведение неупорядоченно во времени с расстроенной координацией. |
| Поверхностный сон | Утрачивается осознавание внешних стимулов, содержание сознания — образы сновидений. |
| Глубокий сон | Полная утрата осознавания всех стимулов, содержание сознания, которое можно было бы запомнить, отсутствует. |
Представления об уровне бодрствования, отражающего состояние сознания субъекта, подтверждаются электроэнцефалографическими исследованиями. В психической деятельности выделяются три взаимодействующих уровня:
· сознательный (осознаваемое, актуальное содержание мыслей и переживаний с учетом всех особенностей ситуации и последствий деятельности для индивидуума и общества);
· подсознательный (автоматизированный акт, способность осуществлять не осознавая упрочившееся действие, переходящее в нужный момент на сознательный уровень);
· бессознательный (неосознаваемая мотивация аффективных и других общих реакций, когда недостаточно осознается цель, задачи и последствия деятельности).
В процессе обучения ряд сознательных действий и навыков становятся автоматизированных и в последующем могут выполняться механически, без обдумывания.
В развитии сознания у ребенка выделяется пять этапов (Г.К. Ушаков).
Этапы формирования сознания
| Возраст | Характеристика этапа |
| До 1 года | Бодрствующее сознание — появляются первые элементы сознания, наблюдаются первые реакции на окружающую действительность. Ребенок может оценивать приятную для него ситуацию. Могут возникать своеобразные состояния «сытого бодрствования», когда ребенок не спит и в то же время контакт с окружающим отсутствует. |
| 1–3 года | Предметное сознание — главную роль играет непосредственное впечатление действительности. Ребенок начинает ходить и говорить. С этого периода увеличивается объем представлений. Но он еще не улавливает связи между прошлым и будущим, живет только в настоящем и не выделяет себя из окружающей среды. В его речи пока отсутствует местоимение «Я». |
| 3–9 лет | Индивидуальное сознание — на этом этапе появляются первые представления о пространстве и времени, ребенок начинает выделять себя от окружающих предметов действительности. Сознание собственного «Я» в последующем развитии совершенствуется. |
| 9–16 лет | Коллективное сознание — для него характерно появление более дифференцированных представлений о предметах действительности, о себе, о простейших взаимоотношениях в коллективе, об объектах, о связи настоящего с событиями, переживаемыми в прошлом. Обучение в школе и участие детей в общественных событиях сопровождается появлением у них социального сознания. |
| Возраст | Характеристика этапа |
| 16–22 лет | Рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание — знания оцениваются и соотносятся с реальными событиями. Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только всего хода развития событий, но и их последствий. Зрелость сознания достигается к окончанию юношеского возраста — к 20–22 годам. |
Патология сознания
Общие признаки расстроенного сознания, сформулированные К. Ясперсом, не утратили своего значения для современной клинической психиатрии. Они сводятся к следующему:
· Отрешенность от реальной действительности, которая сопровождается в неотчетливом восприятии окружающего, происходящие события не привлекают внимания, или воспринимаются неотчетливо, фрагментарно.
· Дезориентировка в месте, ситуации, времени, окружающих лицах (аллопсихическая), собственной личности (аутопсихическая), что выражено в различной степени. Может иметь место двойная ориентировка, когда больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой — вымышленной, фантастической. Дезориентировка является одним из ведущих, крайне важных симптомов, по-разному реализующихся при разных видах синдромов помрачения сознания.
· Нарушение процесса мышления с его ослаблением или полной невозможностью суждений; ассоциативный процесс упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, бессвязной.
· Затруднения запоминания происходящих событий и субъективных болезненных проявлений после выхода из состояния нарушенного сознания. Воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные или совсем отсутствуют.
В психиатрии классификация расстройств сознания проводится по разным критериям, при этом выделяются следующие варианты: количественные и качественные, непсихотические и психотические (по типу нарушения ясности сознания), простые и сложные, выключения и помрачения, продуктивные и непродуктивные, пароксизмальные и непароксизмальные.
Наиболее распространена классификация расстроенного сознания по критериям его выключения и помрачения. Выключенное сознание можно определить как «непсихотические» расстройства, более «простые» и «количественные» нарушения сознания, «непродуктивные» его формы. Помраченное сознание — это «сложные», «качественные», «психотические», «продуктивные» расстройства сознания.
Выключенное сознание
Обморок — кратковременная потеря сознания в результате преходящей анемии мозга, длится несколько секунд или минут, проходит обычно самостоятельно. Проявляется приступом слабости, головокружением, потемнением в глазах с последующей утратой сознания (полной потери сознания может не быть). Причинами обморока служит рефлекторное падение тонуса сосудов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, кровопотерях, разнообразных внешних воздействиях.
Оглушение — понижение, вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные признаки оглушения:
· Уменьшение психической деятельности до гипопродуктивности.
· Повышение порога на внешние раздражители:
· упрощение, затруднение мышления,
· гипомимия, обездвиженность,
· снижение речевой продукции,
· аллопсихическая дезориентировка (тонкая и дифференцированная),
· эмоции маловыразительны,
· снижение запоминания,
· частичная амнезия по выходе из оглушения (за счет уменьшения воспринимаемой информации).
Обнубиляция (лат. nubes — облако)— легкая степень оглушения, при которой наблюдаются медлительность, в первую очередь речевая, заторможенность, рассеянность. Часто беспечность настроения, малая продуктивность. Появляются затруднения в осмыслении вопросов и ситуации в целом («облачность» сознания, «вуаль на сознании»). Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других — через непродолжительный срок могут перейти в сомнолентность, сопор и кому, которые относятся к синдромам выключенного сознания.
Сомноленция — состояние патологического полусна. Ориентировка в разной степени изменена, внимание пассивно, восприятие нечеткое, ослаблены запоминание и воспоминание, нарушено осмысление, снижены способности к суждениям и умозаключениям. При таком состоянии сознание может то проясняться, то снова нарастать его затемнение.
Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением (патологический сон). Все виды ориентировки нарушены, остаются только двигательные и мимические реакции на сильные внешние воздействия. Сохраняются зрачковые, корнеальные и конюнктиальные реакции.
Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители. Исчезает болевая чувствительность, могут появляться патологические рефлексы.
Синдромы выключенного сознания встречаются при различных формах мозговой патологии, опухолях, абсцессах, очаговых и диффузных мозговых кровоизлияниях, а также при соматических и инфекционных заболеваниях, интоксикациях, черепно-мозговых травмах.
ПОМРАЧЕННОЕ СОЗНАНИЕ
Растерянность («аффект недоумения») — остро возникающее затруднение в осмыслении впечатлений действительности, мучительная невозможность разобраться в обстановке, собственном состоянии, чувство беспомощности, беспокойства, мимика недоумения, взгляд блуждающий, движения и ответы на вопросы неуверенные, вопросительные, прерываемые молчанием. Растерянность — распространенный симптом при острых психозах, включаются в синдромы деперсонализации и дереализации, может быть выражением начального этапа бредовых, депрессивных и других синдромов.
Делирий (лат delirium — брежу) — острое обратимое психическое расстройство, проявляющееся помрачением сознания; как правило, сопровождается эмоциональной лабильностью, галлюцинациями или иллюзиями и неадекватным, импульсивным, нерациональным или агрессивным поведением. Делирий сопровождается нарушением ориентировки в месте и времени (аллопсихическая дезориентировка), расстройствами сна и ретроградной амнезией периода помрачения сознания (тотальной или парциальной).
Основные симптомы делирия:
· расстройство аллопсихической и сохранность аутопсихической ориентировки;
· иллюзии и галлюцинации (истинные, сложные, преобладают зрительные, имеющие непосредственное отношение к больному, возможны также слуховые и тактильные); при устрашающих галлюцинациях — чувство страха и психомоторное возбуждение;
· поведение (активность и действия) адекватно содержанию обманов восприятия и бредовых переживаний; больной — «участник событий»;
· суточные колебания глубины расстройства сознания;
· острый чувственный бред (трактовка галлюцинаций, систематизированный, резидуальный).
Стадии делирия
| Стадии делирия | Характеристика стадии |
| Первая стадия (инициальная, предделириозная) | Изменчивость настроения, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезии, расстройство сна. Преобладает приподнятое нестойкое настроение, перемежающееся тревогой, ожиданием беды. Иногда отмечается раздражительность, капризность, обидчивость. Наплывы ярких воспоминаний, сопровождающиеся образными представлениями о прошедших событиях. Речь непоследовательна, бессвязна. Значительное место занимает гиперестезия. Все перечисленные расстройства, как правило, нарастают к вечеру. Расстройства сна выражаются в ярких сновидениях неприятного содержания. |
| Вторая стадия (гипнагогический делирий) | Иллюзорные расстройства в виде парейдолий появляются, как правило, к вечеру. Больные в узорах ковра, обоев, в трещинах на стенах, игре светотени видят разнообразные фантастические, неподвижные и динамичные, черно-белые и цветные образы, |
| Стадии делирия | Характеристика стадии |
| которые полностью поглощают контуры ре-ального предмета. Лабильность аффекта увеличивается, усиливается гиперестезия, появляются симптомы светобоязни. Постепенно сон становится поверхностным, устрашающие сновидения путаются с реальностью, в момент засыпания возникают гипнагогические галлюцинации. Периодически могут возникать светлые промежутки с правильной оценкой окружающего с исчезновением иллюзий, с осознанием болезни. | |
| Третья стадия (истинныхгаллюцинаций) | Наряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных образов могут быть вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред. Резкое двигательное возбуждение сопровождается, как правило, страхом, тревогой. К вечеру происходит резкое усиление галлюцинаторных и бредовых расстройств, нарастание возбуждения; утром описанное состояние сменяется непродолжительным сном. На этом развитие делирия в большинстве случаев заканчивается. |
Регресс делирия может быть или литическим, или критическим. При литическом выходе делирий проходит все этапы в обратном порядке. При критическом варианте выход из делирия происходит, как правило, через глубокий и длительный критический сон, после которого обнаруживается астеническая симптоматика с интенсивно выраженной эмоционально-гиперестетической слабостью (изменчивостью настроения: чередованием беспричинной, слезливой подавленности с сентиментальным довольством и восторженностью).
В случае неблагоприятного течения делирия вслед за третьей стадией может возникнуть мусситирующий или профессиональный делирий.
Мусситирующий (бормочущий) делирий — хаотическое, беспорядочное возбуждение, ограничивающееся пределами постели, невнятное бессвязное бормотание с отдельными словами, слогами или звуками. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом «обирания», выражающийся в бессмысленных хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т. д. Вслед за мусситирующим делирием нередко развиваются сопор и кома.
Профессиональный делирий — более глубокое, чем при обычном делирии, помрачение сознания с возбуждением в виде автоматизированных привычных для них двигательных актов. Содержанием всех обязательных симптомов является убежденность в том, что больной находится на своем производстве или в учебном заведении, а его поступки, действия, пантомимика и речь соответствуют служебной деятельности.
Варианты делирия
| Вариант делирия | Характеристика делирия |
| Неразвернутый (абортивный) | Делирий кратковременный (несколько часов или сутки). Отличается синдромальной завершенностью структуры двух первых этапов, выход через критический сон. |
| Гипнагогический | Является разновидностью абортивного, преобладают гипнагогические зрительные галлюцинации перед засыпанием, при закрытых глазах. Носят калейдоскопический характер. |
| Вариант делирия | Характеристика делирия | |
| Мусситирующий | Сопровождается глубоким помрачением сознания, стереотипными «обирающими» движениями. Возникает при особо тяжелом течении заболевания. | |
| Профессиональный | Содержанием всех ведущих и обязательных симптомов является профессиональная обстановка и деятельность. | |
| Пролонгированный (хронический) | Тяжелые виды делирия, наблюдаемые длительное время, при внезапном обратном развитии может наблюдаться резидуальный бред. | |
| Атипичный (смешанный) | Наблюдается глубокое расстройство сознания, развитие аментивноподобных, коматозных состояний. Выражены соматоневрологические расстройства. Течение злокачественное, прогноз неблагоприятен. | |
| Фантастический (делириозно-онейроидный) | Сценоподобные зрительные галлюцинации с фантастическим содержанием, ощущением быстрого перемещения в пространстве, ощущение полета, падения с большой высоты. | |
Делирий встречается при инфекционных, при острых соматических заболеваниях, токсикоманиях, сосудистых поражениях головного мозга, черепно-мозговой травме, интоксикациях (алкогольной, отравления беленой, атропиносодержащих препаратов), передозировке центральных холинолитиков (циклодол, паркопан и т.д.).
Онейроид (греч. oneiros — сновидение + eidos — вид) — сновидное помрачение сознания с отрывочно-причудливыми картинками отражения реального мира и яркими зрительными, фантастическими представлениями.
Признаки онейроида:
· нарушение алло- и аутопсихической ориентировки,
· мышление прерывистое, инкогерентное,
· фантастические сценоподобные галлюцинации, ложные узнавания,
· диссоциация между переживаниями и поведением.
Этапы развития онейроида
| Этап онейроида | Характеристика этапа | |
| Неспецифические общесоматические расстройства | Преобладают эмоционально-гиперэстетические, вазовегетативные (преимущественно вегетативные), аффективные расстройства, нестойкие ситуационные сверхценные идеи. Продолжительность от нескольких недель до нескольких месяцев. | |
| Этап бредового аффекта | Развивается картина острого чувственного бреда с характером инсценировки (бред интерметаморфоза), которой свойственна изменчивость. Окружающее становится чуждым, непонятным, аффект напряженным, появляется бредовое возбуждение, временами кратковременные «люцидные» окна. Длится до нескольких дней. | |
| Этап аффективно-бредовой дереализации, деперсонализации | Состояние острого фантастического бреда. Бредовая ориентировка проявляется её двойственностью (два противоположных лагеря, борющихся между собой, один из которых является носителем доброго, другой — злого). Бредовая деперсонализация проявляется сенестопатиями и расстройством мышления. Алло- и аутопсихическая ориентировка формально сохранны. В дальнейшем бред генерализуется, психо- | |
| Этап онейроида | Характеристика этапа | ||
| моторное возбуждение становится более выраженным, оторванным от содержания бреда. | |||
| Этап фантастической дереализации и деперсонализации | Характеризуется непроизвольным фантазированием, яркими представлениями, своеобразными воспоминаниями. Бред принимает фантастический характер, может появляться бред величия или бред Котара. Двигательные расстройства постепенно отрываются от содержания бреда и приобретают кататонический налёт то заторможенности, то патетическим возбуждением. | ||
| Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации | Ориентировка остается двойной, появляется раздвоение личности или её перевоплощение, визуализация фантастического воображения, периоды ярких псевдогаллюцинаторных сценоподобных картин. Грёзоподобные бредовые переживания достигают большой образности. Появляются черты субступора или возбуждения. Мимика восторженно-патетическая, речь непоследовательная. | ||
| Этап истинного онейроида | Полная отрешенность от окружающего. Полностью нарушается алло- и аутопсихическая ориентировка с полным погружением в сказочно-фантастический мир. Речь разорвана с периодами мутизма. Кататонический ступор — с зачарованностью, кататоническое возбуждение — с патетикой и экстазом. Амнезия частичная. | ||
| Этап онейроида | Характеристика этапа | ||
| Этап фрагментарных онейроидных расстройств | Переживания становятся спутанными, фрагментарными. Фантастический бред распадается на отдельные эпизоды. Вегетовисцеральные симптомы выражены резко, со стойкой гипертермией. После выхода из этого этапа наблюдается амнезия реальных событий своего поведения и болезненных переживаний. | ||
ВИДЫ ОНЕЙРОИДА
| Виды онейроида | Характеристика онейроида | Нозологическая принадлежность |
| Эндогенный | · Продолжительность до нескольких недель. · Продуктивность симптомов. · Постепенная этапность развития симптоматики. | Встречается при рекуррентной шизофрении |
| Экзогенный | · Присутствие в структуре онейроидного синдрома делириозных компонентов, оглушения. · Меньшая продолжительность. · Простота, бедность тематики переживаний фрагментарность симптоматики. · Редукция симптомов критически. | Встречается при: · алкогольном психозе, · симптоматических и сосудистых психозах, интоксикациях, · эпилепсии, · сенильном психозе. |
Наряду с онейроидным синдромом выделяют синдром онерический, или онеризм, для которого характерны вялость, сонливость, поверхностный сон с яркими сновидениями и переходом в сновидные состояния, могут быть иллюзии, галлюцинации нейтрального характера, ложные узнавания, анозогнозия, иногда эйфория, стереотипные двигательные реакции. При пробуждении наступает постепенное прояснение сознания, амнезия отсутствует. Характерен для инфекционной патологии.
Аменция (лат. amentia — безумие) — вид помрачения сознания, характеризующийся бессвязностью мышления, растерянностью, беспорядочным возбуждением, отсутствием воспоминаний (амнезия) по миновании расстройства. Основным ведущим симптомом аменции является тотальная (алло- и аутопсихическая) дезориентировка. Для аменции характерны непродолжительные состояния с исчезновением возбуждения, развитием картины астенической прострации. При выходе из астении наблюдается тяжелое астеническое состояние.
Признаки аменции:
· грубая дезориентировка в месте, времени и собственной личности,
· инкогеренция мышления (ассоциативная бессвязность),
· растерянность с аффектом недоумения,
· беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами, ограничивающееся пределами постели,
· бред и галлюцинации в поведении отражения почти не находят,
· полная амнезия переживаний.
Этапы развития аменции
| Этапы аменции | Характеристика этапа |
| Первый этап (этап предвестников) | Нарастающая по тяжести астения, ускоренная непоследовательная речь, эмоционально-гиперэстетические расстройства с предчувствием надвигающейся катастрофы. Продуктивность деятельности снижается. Характерны нарушения сна, кошмарные сновидения. Длительность этапа — несколько дней. |
| Второй этап (собственно аменция) | Возникает алло- и аутопсихическая дезориентировка, нарушение внимания может достичь степени гиперметаморфоза. Мышление инкогерентно с бессвязным речевым возбуждением. Аффект растерянности резко выражен, деятельность в пределах постели, бесцельна, хаотична, доходит до яктации. Бред образно-чувственный, фрагментарный, изменчив по содержанию. |
| Третий этап (выход из аменции) | Выход литический, восстанавливаются ориентировка и строй речи, постепенно исчезают бред, галлюцинации, возбуждение. Возникает выраженная сомато-психическая астения. |
Аменция может продолжаться несколько недель или месяцев. Возникновение аментивного синдрома свидетельствует о крайне тяжелом соматическом состоянии больного. Появление на фоне аменции в ночное время делириозных включений говорит в пользу экзогенной этиологии аментивного синдрома. Аменция встречается при тяжелых соматических, инфекционных и неинфекционных заболеваниях, при интоксикациях, при хронической раневой инфекции, органических заболеваниях головного мозга.
Дифференциально-диагностические критерии
расстройств сознания
| Клинические параметры | Делирий | Онейроид | Аменция |
| Нарушения ориентировки | В месте, времени | В месте, времени и собственной личности (при истинном) | В месте, времени, собственной личности |
| Преобладающие аффективные расстройства | Тревога, страх | Эйфория, благодушие, «зачарованность» | Аффект недоумения, смена аффекта |
| Преобладающие расстройства восприятия | Яркие зрительные истинные галлюцинации и иллюзии | Фантастические зрительные и слуховые псевдогаллюцинации | Отрывочные слуховые истинные и псевдогаллюцинации |
| Преобладающие расстройства мышления | Бредовые идеи преследования, отношения | Фантастические бредовые идеи величия, воздействия | Бессвязность, инкогеренция, отрывочные идеи преследования |
| Преобладающие аффективные расстройства | Тревога, страх | Эйфория, благодушие, «зачарованность» | Аффект недоумения, смена аффекта |
| Расстройства памяти | Амнезия отсутствует | Гипомнезия (частичная амнезия) | Амнезия |
| Длительность | Часы | Сутки | Сутки, недели, месяцы |
| Выход из состояния | Постепенный с резидуальными явлениями | Постепенный | Постепенный |
Астеническая спутанность — изменчивое, колеблющееся в своей интенсивности, помрачение сознания — от растерянности и бессвязности до состояния, в котором возможно установление поверхностного контакта.
Признаки синдрома астенической спутанности:
· основа синдрома — выраженная астения;
· нарушение восприятия во времени, частично в окружающей обстановке;
· смешение восприятия с воспоминаниями и/или опознаванием;
· ослабление силы и устойчивости внимания, быстрая его истощаемость;
· возможны иллюзии, галлюцинации,психосенсорные расстройства, сопровождающиеся возбуждением;
· настроение чаще гневливое, капризное с тревогой и боязливостью, реже — эйфория;
· периодически (в связи с утомлением и ослаблением внимания) путаница мыслей;
· периоды значительной дезориентировки сменяются прояснением сознания;
· отсутствие критики;
· по выходе из расстроенного сознания — фрагментарная амнезия.
Меньшая глубина нарушения сознания и его мерцание отличают это расстройство от аменции. Продолжительность — несколько недель. Встречается при постинфекционных и послеродовых психозах. У детей может быть при постинфекционных (гриппозных) психотических расстройствах.
Сумеречное помрачение сознания — внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.
Основные признаки сумеречного помрачения сознания:
· пароксизмальность течения (внезапное начало и конец),
· глубокая дезориентировка в окружающем,
· наличие напряженного аффекта с тоской, страхом и злобой,
· сохранность автоматизированной последовательной деятельности,
· наличие острого чувственного бреда и ярких галлюцинаторных образов,
· полная амнезия периода сумеречного помрачения сознания.
Простая форма — развивается внезапно; спонтанная речь или отсутствует или ограничивается повторением слов, коротких фраз; движения обеднены и замедлены, могут прерываться кратковременными ступорозными состояниями; иногда возникает импульсивное возбуждение с негативизмом; сохраняются сравнительно простые, внешне целенаправленные, действия; при амбулаторном автоматизме сопровождаются непроизвольным блужданием.
Транс (франц. transe — оцепенеть) — помраченное сознание с выполнением автоматических, внешне целесообразных, иногда сложных действий (напр. ходьба по улицам, путешествия в транспорте). В связи с внешне упорядоченным поведением больные почти не привлекают к себе внимания. Период помраченного сознания амнезируется. Транс длится минуты, часы и даже сутки.
Фуга (лат. fuga — бег, бегство) — состояния, во время которых больные, находясь в помраченном сознании, стремительно бросаются бежать. Автоматизмы сводятся к чисто моторному акту передвижения. Бегство продолжается некоторое время, затем больные приходят в себя. Фуга длится кратковременно.
Сомнамбулизм — амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна.
«Психотическая» форма — сопровождается галлюцинацией, бредом и измененным аффектом. Возникает относительно постепенно. Слова и действия больных отражают патологические переживания. Для всех психотических форм типичны аффективные расстройства со страхом, тревогой, злобой, яростью или восторженностью и экстазом. Психотические формы сумеречного сознания нередко сопровождаются правонарушениями.
Ориентированная (дисфорическая) форма — сумеречное состояние сознания, при котором обнаруживаются признаки приблизительной ориентировки во времени, месте и окружающих лицах, но все компоненты помрачения сознания сохраняются. Напряженный аффект может сопровождаться бессмысленной злобой, гневом, яростью, что повышает риск тяжелой агрессии. Эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории.
Бредовая форма — характеризуется небольшой выраженностью острого чувственного персекуторного бреда с идеями преследования, физического уничтожения, чаще всего бред религиозно-мистического содержания. Бредовое психомоторное возбуждение, которое не столь хаотично, внешне может выглядеть довольно последовательным.
Галлюцинаторная форма — в клинической картине преобладают зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации. Зрительные галлюцинации — с устрашающим содержанием, сценоподобные и, как правило, окрашены в красные и голубые тона, имеют различное содержание. Слуховые — сопровождают зрительные галлюцинации или бывают самостоятельные и носят комментирующий или императивный характер.
ВАРИАНТЫ СУМЕРЕЧНОГО
ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Органическое
· Простое — характеризуется амбулаторными автоматизмами: фугами, трансами, сомнамбулизмом. Длительность от нескольких минут до нескольких часов.
· Сложное (психотическая) — характеризуется бредовым, галлюцинаторным, ориентированным видом. Длительность от нескольких часов до 1–2 недель.
· ЭЭГ носит патологический характер.
Функциональное
· Истерические сумеречные состояния:
· развиваются после психотравмы,
· вид больного нарочито бессмысленный,
· ответы на вопросы менее бессвязны и имеют псевдо-реминисцентный оттенок,
· в возбуждении элементы театральности,
· реакция на окружающих в форме своеобразного негативизма,
· комбинация истерического сумеречного состояния с алкогольным опьянением встречается во много раз чаще, чем при эпилептиформных вариантах,
· амнезия частичная, изменения ЭЭГ-активности отсутствуют.
Сумеречные помрачения сознания наблюдаются при эпилепсии; при органических заболеваниях головного мозга; могут встречаться также при соматических заболеваниях; инфекциях, в том числе мозговых; черепно-мозговых травмах; интоксикациях; на высоте острых приступов шизофрении; при алкоголизме; психогениях.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Нарушения сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания.
В раннем детстве характерны состояния оглушенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях. Ребенок заторможен, реакции замедленны, внимание привлекаются с трудом, интереса ни к чему нет. Чем моложе ребенок, тем чаще наблюдаются состояния оглушенности.
Делириозный синдром в детском возрасте отличается стертостью, рудиментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии. Продуктивная симптоматика чаще проявляется наличием иллюзий со страхом и бессонницей, либо приходящими гипнагогическими устрашающими галлюцинациями. Выраженный делирий наблюдается в предподростковом и подростковом возрасте (10–16 лет). В этом возрасте можно выделить стадии развития делирия. Делирий характерен для острых инфекционно-токсических заболеваний.
Онейроидный синдром у детей наблюдается редко, у подростков слабо выражен, чаще в виде «ориентированного» онейроида или онейроида с «двойной ориентировкой» в реальном и фантастическом мире. Больные видят себя участниками событий. У старших подростков (13–16 лет) онейроидные состояния развернуты не полностью, чаще имеет место ориентированный онейроид, но могут наблюдаться и типичные для онейроида переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событий. Амнезия — частичная. После выхода из онейроидного состояния сохраняются воспоминания о фантастических переживаниях.
Аментивный синдром у детей почти не встречается, у младших подростков слабо выражен, проявляется в основном вариантом аментивного синдрома — астенической спутанностью.
Сумеречные состояния в детском возрасте кратковременны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше выражен компонент автоматизированных движений и действий. Наиболее часто встречаются оральные автоматизмы или однообразные действия руками. Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.
В юношеском возрасте (16–22 года, что соответствует пятому этапу формирования сознания) наблюдаются все клинические варианты расстройства сознания, характерные для зрелого возраста.
| Раздел III | Клинико-психопатологические состояния и синдромы, преимущественные для детского и подросткового возраста |