Главная | Обратная связь

Динамика психопатии

Психопатические черты характера создаются под большим влиянием социальных факторов, которые, однако, могут вести не только к их усилению, и закреплению, но в ряде случаев к ослаблению и компенсации патологических проявлений. Ганнушкин в своей «Клинике психопатий», стремясь не выходить за рамки психиатрических понятий, заявляет: «Фактор социальный, ситуационный, в широком смысле слова мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду».

Психопатия всегда формируется над влиянием внешней среды в процессе развития личности. Сверхценные идеи параноических психопатов как результат конфликта или как система компенсации и приспособления недостаточной личности создаются постепенно. Ипохондричность, тревожность, неуверенность в себе и другие черты астенических психопатов связаны с условиями развития этих личностей. Импульсивные влечения возникают как форма привычного разряда, определившаяся в значительной мере под влиянием внешних условий и даже случайных обстоятельств.

Важной задачей при рассмотрении психопатий является анализ формирования психопатической личности, учет возможностей и путей приспособления психопата к социально ценным формам работы и жизни, оценка возникающих на этом пути срывов, обострений. В этом отношении советские психиатры занимают особое место, придавая большое значение динамике психопатий. «Отправной точкой в нашей системе, — писал Ганнушкин, — является динамический подход к психопатиям». Этой же проблеме посвящена специальная работа Краснушкина («Проблема динамики и изменчивости психопатий»).

Большое значение условий, тормозящих или развязывающих психопатические черты, можно наблюдать хотя бы в том, что многие психопаты в своей семье возбудимы, грубы, а в кругу других людей спокойны, скромны и сдержанны; некоторые из них в отношении своих подчиненных по службе деспотичны, а в семье уступают эту роль другому, сами же покорны, мягки и заботливы.

В трудной ситуации психопатические черты характера легко обостряются. Поэтому в период ареста и при других неблагоприятных условиях часто создается ложное впечатление о глубине и стойкости патологических симптомов.

Во многих случаях у психопатов постепенно развиваются ложные формы компенсации. Таково стремление некоторых психопатов демонстрировать свою болезненную возбудимость («я за себя не ручаюсь»), искать причины своих неудач не в себе, а в других людях. Иногда у психопатов создается привычная маскировка своей недостаточности: театральность, напыщенность, манерность замещают собой истинные достоинства; напускная грубость, суровость скрывают мягкость и безволие; застенчивость уступает место фамильярности и развязности. В некоторых случаях состояние неудовлетворенности, недовольства собой преодолевается за счет конфликтного, сутяжного отношения к окружающим, а чувство собственной малоценности ведет к постоянному осуждению и принижению других.

Однако в отличие от этого наблюдаются и формы истинной компенсации — психопатические влечения, особенности темперамента целесообразно включаются в полезную деятельность, приобретают положительную направленность.

Некоторые импульсивные психопаты, непоседливые, постоянно склонны к новым впечатлениям, охотно избирают профессию, которая удовлетворяет эту потребность. Многие психопаты совершенно преображаются, как только попадают в среду людей, увлекающих их трудовым энтузиазмом.

Таким образом, вопросы течения психопатий тесно связаны с влиянием внешней обстановки, с условиями развития личности. В этом направлении необходимо рассматривать не только формирование психопатии, но также обострение и сглаживание психопатических черт, формы компенсаций, развитие влечений и т.д.

На течении психопатий иногда резко сказывается возраст. Обострение психопатических черт характера в пубертатном возрасте создает сложные клинические картины и нередко заставляет подозревать процессуальное заболевание. Значительные сдвиги наблюдаются и в возрасте обратного развития. В этих случаях иногда происходит резкое изменение личности, которое обязано своим возникновением комбинации психопатических и артериосклеротических, предстарческих черт характера. По нашим наблюдениям, особенно резко проявляется такой патологический сдвиг у психопатов с гипертимными чертами характера. Они становятся суетливыми, болтливыми, переоценивают свои способности и права, проявляют несдержанность аффектов и влечений. Их состояние в ряде случаев может рассматриваться как психическое заболевание. При медленно развивающемся артериосклерозе у некоторых психопатов иногда появляется выражено параноический, сутяжный сдвиг.

Ослабляющие соматические факторы также иногда вызывают изменение и значительное усиление психопатических черт характера.

Из всего сказанного видно, что психопатия в ее клинических проявлениях не есть нечто неизменное. Психопатические черты развиваются, видоизменяются. Нельзя заранее сказать, как пойдет развитие психопатической личности, потому что оно представляет собой не внутренний, самопроизвольный процесс, а реакцию неполноценной личности на данную ситуацию.

Динамичность психопатических картин может определяться также различными «пропорциями» или полярностями характера, биотонуса, психомоторики. Гуревич указывает на такие полярности, как возбуждение и торможение, гипердинамичность и адинамичность, холодность и повышенная чувствительность, внушаемость и упрямство, анестезия и гиперестезия (физическая и психическая) и т.д. Учитывая это внутреннее единство противоречий, легче понять неожиданные изменения жизненной кривой психопатов, появление реакций, на первый взгляд не свойственных данной личности.

Реактивные ситуационные психозы, а также ничем не спровоцированные фазы не следует относить к психопатиям, если не может быть доказана прямая связь между ними. Психогенные реакции, принявшие очерченную форму пуэрилизма, псевдодеменции, ступора и т.д., не должны рассматриваться в главе о психопатиях, так как эти состояния не обязательно требуют психопатической структуры личности для своего возникновения. Только в их атипичности можно искать влияние тех или других аномалий. Другие непсихопатические аномалии (легкие органические заболевания мозга, олигофрения и пр.) в такой же мере облегчают появление психогенных реакций. Корреляция между отдельными типами психопатий и формами психогенных реакций далеко не всегда может быть установлена. Лишь некоторые синдромы развиваются предпочтительно у одних или других психопатов.

Так называемые фазы, возникающие у психопатов без каких-либо заметных внешних явлений, представляют собой мало изученную область. Едва ли они могут быть выводимы психологически понятным образом из самой психопатии.

При описании фаз прежде всего приводятся депрессивные или маниакальные состояния у «циклоидных» психопатов. Но сюда могут быть отнесены только легкие сдвиги настроения. Выраженные приступы депрессии и мании должны диагностироваться как маниакально-депрессивный психоз.

Различные фуги, трансы не являются собственно состояниями психоза. Они находят свое место при описании импульсивных действий, истерических реакций. Их сравнение с «аутохтонными» психозами не основательно.

Не может быть оправдано и включение в понятие психопатии «дегенеративных» психозов, не имеющих определенного места в нозологической классификации (чаще всего при этом описываются атипические аффективные психозы с речевым и двигательным возбуждением, психозы с картиной спутанности). Если бы оказалось, что эти психозы, имеющие обычно острое течение, небольшую длительность и хороший исход, составляют изолированную клиническую группу, их пришлось бы рассматривать не как проявление психопатий, а как особое психическое заболевание. Психоз не может возникнуть только путем заострения патологических черт личности — он вызывается глубокой психической перестройкой, биологическим процессом (пусть временным), подавляющим, изменяющим личность.

Сравнительно большее значение имеют собственно психопатические ситуационные реакции, отличие которых от известных видов реактивных состояний заключается в том, что они развиваются в плане психопатических особенностей личности.

Под влиянием различных внешних условий у психопатов могут занять доминирующее место аффекты, влечения, стремления, прежде не игравшие в их жизни руководящей роли. В результате этого происходит перестановка ценностей, возрастает значение психопатических комплексов и конфликтов. На некоторое время психопат целиком подчиняется фантастическим планам и переживаниям, уходит с головой в сутяжные конфликты, хотя до этого сутяжником не был, уступает своим влечениям, безраздельно предается порокам. Охваченный этими переживаниями, он утрачивает свои привязанности, становится внешне тупым и черствым, совершает необдуманные поступки, разрушает свои семейные связи и т.д. Спустя некоторое время, иногда с чувством раскаяния и чуждости совершенного, он возвращается к прежнему состоянию. В период такого сдвига, вызванного чувством обиды, озлоблением, прорывом сдерживаемых влечений, охваченностью какими-либо планами, психопатические реакции могут следовать одна за другой, все усложняя трудную или конфликтную ситуацию.

Такие события в жизни психопата имеют характер психопатических срывов.

Наблюдается также кратковременная перестройка личности, имеющая характер острой реакции, иногда возникающей у психопатов в результате сочетания трудной личной или семейной ситуации и каких-либо соматически ослабляющих факторов. В судебно-психиатрической практике встречаются преступления, являющиеся результатом такого стечения обстоятельств. Эти психопаты осуществляют свои противоестественные намерения в состоянии ослепленности принятым решением, но в ясном сознании. Их действия развертываются в течение нескольких часов и дней (в отличие от патологического аффекта и короткого замыкания). После совершения преступления, даже при благоприятном для них судебном решении, они бывают потрясены случившимся и обнаруживают депрессивное состояние, иногда известный психический надлом, вызванный непоправимостью совершенного.

Вне криминальной ситуации такие психопатические эпизоды могут вести к неожиданному самоубийству. Они часто приближаются по механизмам своего возникновения и по характеру разряда к исключительным состояниям. Однако в отличие от исключительных состояний они развиваются в плане комплексно-кататимных переживаний личности большей частью без какой-либо внезапности. Производимые в это время действия субъективно имеют характер последовательно осуществляемых решений. Наступающий эмоциональный разряд, в острой фазе длящийся несколько часов или дней, протекает при достаточном внутреннем единстве. Однако вся личность с ее вновь образовавшимися идеями, чувствами, мотивами поведения, временно оказывается глубоко измененной, сдвинутой на патологический путь оценок и реакций.

Такого рода эпизоды можно назвать острыми психопатическими реакциями.

В том же направлении следует рассматривать своеобразную форму психопатической реакции, выражающуюся в картинах временного снижения, огрубения, реактивного регресса личности. Сюда относятся ситуационные реакции психопатов, также выраженные не в экзогенных синдромах, а в личностных формах патологического поведения. По клиническим признакам эти состояния часто ошибочно оцениваются как шизофрения кататонической и гебефренической формы, как расторможенность, вызванная органическим поражением мозга и т.д.

В связи с арестом у некоторых психопатов, отличающихся импульсивностью, бедностью интеллекта, аффективной возбудимостью, появляется состояние негативизма, примитивного протеста. Они сбрасывают с себя белье, часто возбуждаются, кричат, бывают нечистоплотны. Как бы подчеркивая свой отказ от принятых норм поведения, они ведут себя дико, едят пищу прямо из миски, почти погружая в нее лицо, открыто онанируют, почти не отвечают на вопросы. Эти психопаты бывают склонны и у себя в семье к аналогичным, но не столь выраженным реакциям: под влиянием неприятных для них событий они перестают есть, разговаривать, лежат по нескольку дней, отвернувшись к стене, уничтожают свои вещи, убегают из дому, бродят в лесу и т.д. Во время судебно-психиатрической экспертизы они оказываются чувствительными к мягкому, ласковому обращению, поддаются уговорам (если отсутствуют целевые мотивы поведения).

По существу — это проявление психопатического негативизма, протеста, которые в других случаях выражаются в неудержимой агрессивности по отношению к больным и медицинскому персоналу, в состоянии злобности и тоскливости со склонностью к самоповреждениям (самопорезы, глотание инородных тел и т.д.).

Не менее трудно поставить диагноз у психопатов, внешне напоминающих гебефреников. С подобными больными, как и с относящимися к предыдущей группе, нередко приходится встречаться в судебно-психиатрической практике. У испытуемых этой группы, как показывает анамнез, всегда отмечались черты легкомыслия, беззаботности, психомоторной расторможенности. В период экспертизы они бывают развязны, склонны к балагурству, нисколько не озабочены своим положением, всегда шутливо отвечают на вопросы, легко отвлекаются, поверхностно контактны, безмятежны, производят впечатление эмоционально тупых. Чем более присматриваешься к ним, тем очевиднее становится роль самовзвинчивания в их манере поведения; вытеснение адекватных переживаний. Возникающий у врачей интерес к этим психопатам несколько поощряет их и заставляет усиливать этот псевдогебефренический стиль поведения.

В других случаях у психопатов отмечается доминирование прежде не занимавших большого места фантастических идей и планов, состояния аутистической отгороженности, стремления (после ареста) к беспочвенному изобретательству и философствованию.