Главная | Обратная связь

Постановка проблемы

Относительно этиологии неврозов навязчивых состояний психоанализ постулирует фиксацию в той фазе прегенитальной организации, когда преобладают анально-эротические и садистические инстинкты (2-й и 3-й год жизни). Действительно ли у детей и подростков с диагнозом «невроз навязчивых состояний» лежит в основе какое-то нарушение в анальной фазе?

Методы

-Выборка. 113 детей и подростков с неврозом навязчивых состояний, которые с 1973 по 1984 г. лечились амбулаторно (N = 89) или стационарно (N = 24) в университетской клинике детской и подростковой психиатрии, плюс 2957 контрольных пациентов с другими диагнозами из той же клиники.

- План эксперимента. Ретроспективное изучение: дескриптивный анализ критических признаков у группы пациентов с невротическими навязчивостями и частичное сравнение группы детей и подростков с неврозом навязчивых состояний с группой других пациентов.

- Методы исследования. Анализ историй болезни пациентов обеих групп на предмет формы и содержания навязчивого состояния, отношений с родителями и сиблингами, развития личности, и особенно на предмет психических перегрузок в возрасте 0-6 лет (были ли какие-то особые события, предшествующие нарушению в этой фазе?).

Результаты

-Психические перегрузки в возрасте 0-6 лет. Особые события в анальной фазе у пациентов с неврозом навязчивых состояний были отмечены только в двух случаях. Нарушения в развитии чистоплотности отсутствовали. Часто констатировались завышенные требования в сфере достижений и социальной сфере, проходящие через все фазы.

- Половое распределение указывает на повышенное представительство мальчиков (79%) по сравнению с девочками (21%) как у стационарных, так и у амбулаторных пациентов.

- Родительские семьи. Доля семей служащих в группе пациентов с невротическими навязчивостями вдвое больше, чем в контрольной группе. У пациентов с навязчивостями чаще, чем у других, отмечены также формально-интактные семейные отношения.

- Содержание навязчивости и навязчивые импульсы. Наиболее частое опасение — страх, что может что-нибудь случиться с матерью (сильнее страха перед отравлениями и болезнями). Сексуальное содержание — только начиная с пубертатного возраста. Навязчивые импульсы у девочек (у мальчиков это не так) постоянно направлены на умерщвление какого-то человека, чаще всего матери (эдипальное инстинктивное побуждение?).

Авторы указывают на раннее развитие сверх-Я со строгими моральными и ценностными представлениями. Гипотеза о том, что для развития неврозов навязчивых состояний дифференцирующее значение имеют нарушения в анальной фазе, не подтвердилась.

---

Многие эмпирические исследования, привлекавшиеся для доказательства психоаналитических постулатов, следует критически оценить с методической точки зрения (ср., например, неоднократно цитированные исследования Mahler, Pines & Bergman, 1975). Некоторые главные фундаментальные гипотезы психоаналитической теории развития, такие как концепции «нормального аутизма», «первичного нарциссизма» или отсутствия дифференциации «Я»—объект у грудного ребенка, вызывают сомнение на основании результатов современного исследования развития (Stern, 1985; Lichtenberg, 1991). Опираясь на эмпирические исследования, Мильтон Клейн (Klein, 1981) критикует также идею «симбиотической фазы»: младенец никогда не живет в состоянии тотального недифференцирования между собой и объектным миром. А отсюда такие понятия, как «первичный нарциссизм», «безобъектная» или «нормальная аутистическая фаза» становятся беспредметными.

Однако было проведено психоаналитическое исследование грудных детей, которое явилось стимулом для новых концепций, идущих вразрез с психоанализом. Главный вопрос этой дискуссии — прения о «внутренней репрезентативности» и ее развитии как «бессознательных взаимодействующих организационных структур» (Zelnick & Buchholz, 1991). По данным более нового исследования грудных детей, репрезентативные способности младенца недооценивались ранним психоанализом. Некоторые способности к дифференциации себя и другого лица можно обнаружить уже в самые первые месяцы жизни, что предполагает хотя бы самую примитивную репрезентацию (Zelnick & Buchholz, 1991). Сексуальный инстинкт оспаривается как мотивационный фактор для овладения саморепрезентативностью и репрезентативностью объекта; в центр рассмотрения ставится межличностный контакт, функция которого — обеспечить выживание и развитие, а для такого контакта изначально необходима некоторая способность восприятия (Stern, 1995). Эта дискуссия привела к появлению новых концепций, в частности концепции схемы (Stern, 1985) или внутренней рабочей модели теории привязанности (Bowlby, 1988).

Эмпирические данные не подтверждают изначально постулированной всеобщности гипотез, касающихся эдипова комплекса (ср. Greve & Roos, 1996). Внутрисемейное взаимодействие и ролевая дифференциация в существенной мере зависят от культуры.

Результаты эмпирического исследования заставляют сомневаться, что судьба ранней детской сексуальности будто бы является решающим и дифференциальным фактором для последующего развития расстройств. Более важными представляются длительные нарушения интеракции и стрессовые переживания, связанные с разлукой: благодаря им формируются такие схемы и внутренние репрезентации себя, близких и окружающего мира, которые повышают уязвимость к расстройствам или напрямую вызывают их (Stern, 1995). Гипотеза о том, что тяжелый опыт детства, возможно, все-таки делает индивида уязвимым к возникновению расстройств вообще, разрабатывалась в концепциях уязвимости. Психоанализ стимулировал развитие серьезных гипотез по этой тематике, а в настоящее время все больше привлекаются и другие данные — например, из теории привязанности или теории научения (ср., например, Hoffmann & Hochapfel, 1995; Mertens, 1996).

Хотя конкретные выводы о возникновении расстройств и развитии определенных способов поведения, сделанные психоанализом, мало подтвердились, тем не менее основной его постулат — о том, что опыт раннего детства может иметь протективное воздействие или способствовать развитию уязвимости, — вполне подтверждается современными знаниями. С одной стороны, в нескольких долговременных исследованиях был доказан ряд несомненных биографических факторов риска для возникновения психических и психосоматических расстройств (ср. Egle, Hoffmann & Steffens, 1997). Но с другой стороны, эти работы также показали, что в настоящее время в вопросе о комплексном взаимодействии между протективными и вызывающими уязвимость факторами или между биологическими (в том числе генетическими), психическими и социальными факторами нам еще слишком многое неясно, чтобы мы могли делать неспецифические прогностические замечания по поводу расстройств.