 |
|
Моторные расстройства: интервенция
Томас Шенк, Норберт Май, Герберт Хойер
Введение
Для лечения большинства моторных расстройств в первую очередь используется фармакотерапия (ср. Brandt, Dichgans & Diener, 1993; Bressman & Greene, 1990). В случаях, когда медикаментозное лечение не приводит к существенным улучшениям, предпринимаются также стереотаксические вмешательства, при которых выборочно разрушаются или удаляются специфические структуры мозга. Обе формы лечения связаны порой со значительным риском для пациентов. Назначаемые медикаменты могут вызвать массивные психические изменения и даже способствовать сами по себе возникновению новых моторных расстройств. Стереотаксические вмешательства, в свою очередь, связаны с обычным для любой операции риском, а вдобавок к этому с еще одной опасностью, заключающейся в том, что в результате вмешательства наступают неврологические выпадения. Поэтому развитию альтернативных, неинвазивных методов лечения придается особенное значение в клиническом исследовании моторики. В этой главе мы будем говорить о трех тренинговых методах: физиотерапии, поведенческих подходах и новом подходе, который отчасти направлен на то, чтобы редуцировать очень неблагоприятное воздействие вторичных адаптивных процессов. Наряду с этим проходят проверку еще некоторые методы лечения моторных расстройств (например, ментальный тренинг, гипноз и биологическая обратная связь), продуктивность которых, однако, пока спорна, и поэтому они в настоящее время не играют большой роли в клинической повседневной практике.
Физиотерапевтические подходы
Физиотерапевтические подходы применяются главным образом в реабилитации пациентов с гемипарезами,нередко возникающими как следствие кровоизлияния в мозг или черепно-мозговой травмы. Для физиотерапевтического лечения этого расстройства предлагались самые разные подходы. Эти различные подходы не применяются в совокупности, а представляют собой конкурирующие «школы». Тем не менее в сравнительных исследованиях не удалось доказать фактического превосходства какого-либо метода (см. прим. 25.3.1). К тому же в свете новейших исследований иногда ставятся под вопрос нейрофизиологические основы различных тренинговых методов (Hummelsheim & Mauritz, 1993).
Примечание 25.3.1. Сравнение двух физиотерапевтических методов (Wagenaar et al., 1990)
Постановка вопроса
Сравнивались непосредственно друг с другом два важнейших физиотерапевтических метода лечения пациентов с гемипарезами. Метод Бруннштрома делает акцент на том, что «ассоциированные реакции», которые вызываются в пораженной стороне посредством движения в не задетых параличом конечностях, являются признаками моторного улучшения. Поэтому терапевты должны способствовать наступлению ассоциированных реакций. Метод Бобата считает ассоциированные реакции признаком патологического движения. Следовательно, задача терапевтов, использующих этот метод, — препятствовать наступлению ассоциированных реакций. Очевидно ли, что только один из этих двух методов может быть правильным, а значит, и только один из подходов терапевтически эффективен?
Методы
-Выборка. В исследовании участвуют семь пациентов, которые вследствие инсульта страдают гемиплегией. Так как пациенты с инсультами образуют очень гетерогенную популяцию, составление сравнимых групп почти невозможно. По этой причине в данном исследовании была применена методика отдельного случая.
- Интервенция. Каждый пациент прошел курс обоих методов лечения. Каждое лечение применялось по 5 недель. Потом назначалось другое лечение. В целом пациенты лечились обоими методами 20 недель.
- Методы обследования. Успех лечения определялся различными шкалами для регистрации повседневных затруднений и путем измерения скорости ходьбы.
Результаты
Все пациенты показали отчетливое улучшение в течение 20 недель. При учете в анализе этой общей для интервенций тенденции результаты исследования не показали значимых различий между обоими подходами. Критически следовало бы заметить, что в этом исследовании из-за короткого интервала (5 недель) лечение не соответствовало нужным стандартам. Но и другие исследования, в которых сравнивался один их этих двух методов с альтернативными физиотерапевтическими методами, не выявили различий. Это наводит на мысль, что критические факторы, которые имеют решающее значение для успеха или неудачи некоторого физиотерапевтического лечения, еще не идентифицированы.
---
Так, при методе по Бобату — который особенно часто применяется в Германии — в качестве первоочередной задачи физиотерапевтического лечения рассматривается уменьшение спастичности. Спастикой называют повышение мышечного напряжения (тонус)в ответ на движение в соседнем суставе. Этот феномен нередко наблюдается у пациентов с центральными гемипарезами. По Бобату, ответственным за это ограничение движения является спастически обусловленное повышение тонуса в мышцах-антагонистах, а не слабость агонистов. Гоуленд и сотрудники (Gowland, 1992) проверили это утверждение на группе пациентов с односторонним параличом. Пациенты выполнили шесть двигательных заданий, при этом измерялась электромиографическая активность (ЭМГ) в агонистах и антагонистах. Результаты показали, что вопреки утверждению Бобата выполнению желаемого движения препятствует недостаточная активность в агонистах, а не повышенное напряжение в антагонистах. На этом основании авторы предложили уделять основное внимание в лечебной гимнастике упражнениям, которые приводят к повышению мышечной активности в агонистах. Соответствующую программу упражнений осуществили Бутефиш и сотрудники (Butefisch, 1995) на группе пациентов с гемипарезами. Пациенты выполняли несколько раз ежедневно сгибательные движения руки и пальцев. Измерение силы и подвижности в упражняемой руке показало, что эти пациенты достигли явных улучшений, в то время как у пациентов, проходящих терапию по Бобату, за тот же промежуток времени не наблюдалось никакого улучшения.
Другие авторы (см., например, Mathiowetz & Bass Haugen, 1994) подвергают критике распространенные в настоящее время методы лечебной гимнастики за то, что они базируются на устаревших, ориентированных на рефлекс моделях контроля над движениями. При этих методах, говорят указанные авторы, в центре терапии находится торможение патологических рефлексов и закладка нормального двигательного паттерна посредством периферийно применяемых раздражителей (например, поглаживание кожи, тепло или холод), в то время как с учетом современных моделей контроля над движениями следовало бы отдавать предпочтение тренировке в выполнении специфических заданий. Этот функциональный подход физиотерапии в настоящее время еще не разработан, так что нет и исследований его эффективности. Напротив, такое терапевтическое мероприятие, как «вынужденное употребление» уже доказало свою эффективность у пациентов с гемипарезами. При этом мероприятии здоровая рука пациента фиксируется повязкой. Пациент вынужден вводить в действие свою паретическую кисть или соответственно всю руку для выполнения повседневных задач. Вулф и др. (Wolf et al., 1989) нашли, что этими мерами уже через две недели можно добиться явного улучшения в функционировании пораженной руки.
Посредством физиотерапевтических мероприятий, таким образом, можно заметно сиять ограничение функции у пациентов с гемипарезами. Однако представленные данные ясно показывают, что необходимо и дальше развивать существующие методы лечебной гимнастики.