 |
|
Программа «родители и ребенок»
20 составляющих, которые комбинируются друг с другом в зависимости от индивидуальной проблематики и объединены в шесть тематических блоков:
- Определение проблемы, составление концепции расстройства и планирование терапии.
- Содействие позитивным взаимодействиям между родителями и ребенком и отношениям между родителями и ребенком.
- Педагогически-терапевтическая интервенция для редукции импульсивного и оппозиционного поведения.
- Жетонная система, наказание, заключающееся в исключении подкрепляющего стимула в ответ на определенную реакцию (response-cost) и исключение позитивного подкрепления (time out).
- Интервенция при специфических поведенческих проблемах (например, игровой тренинг, тренинг домашних заданий, тренинг самоинструктирования и самоуправления).
- Стабилизация достигнутого эффекта.
Для детей дошкольного возраста, т. е. возраста, в котором чаще всего начинаются нарушения, была разработана специфическая терапевтическая концепция (см. Döpfner & Sattel, 1992; Döpfner, 1996). Эта концепция повышения интенсивности игр и занятий, а также выносливости делится на пять фаз: основу образует формирование позитивных и прочных отношений с ребенком. Вторая фаза представляет собой наблюдение за ребенком в по-разному структурированных игровых ситуациях, что позволяет определить необходимые интервенционные подходы. Затем на основе этих наблюдений посредством поведенческих техник и элементов тренинга самоинструктирования целенаправленно формируется поведение, связанное с интенсивными занятиями, которое стабилизируется в четвертой фазе и переносится в пятой фазе на все более сложные повседневные ситуации. Проведенный анализ единичных случаев подтвердил эффективность отдельных компонентов терапии (Döpfner &Sattel, 1992).
Чтобы достичь стабильного, генерализованного на различные ситуации эффекта, тренинг с гиперактивными детьми необходимо проводить в течение долгого времени, дополнять его тренингом родителей и исходить из различных, значимых для ребенка ситуаций. При этом речь должна идти о естественных требованиях к ребенку (см. Henker & Wahlen, 1989; Saile, 1996). Имеющиеся терапевтические исследования, к сожалению, демонстрируют серьезные недостатки. Так, до сих пор лишь немногие терапевтические исследования привлекают тренинговые комплексы, которые соответствуют индивидуальным требованиям детей, находящихся на разном уровне психологического развития, или детей разного возраста. Гиперактивные и невнимательные дети показывают во время терапии различные проблемы, некоторые из которых изначально связаны с их нарушением, а другие связаны с требованиями, предъявляемыми детям при когнитивном тренинге. Зачастую сначала необходимо сформировать навыки, а затем уже использовать подходы самоконтроля. Часто речь идет о недостатке социальных навыков, который возникает из уже упомянутой во введении коморбидности агрессии и гиперактивности. В настоящее время активно обсуждаются возможности фармакотерапии для лечения такой коморбидности (Döpfner et al., 1996; Schmidt & Brink, 1995), на которых мы более подробно остановимся в 8 разделе этой главы.