Главная | Обратная связь

Патогенетическая концепция неврозов как психосоматических расстройств.

Согласно патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева, основанной на психологии отношений, основное место в ряду причин возникновения неврозов принадлежит невротическому конфликту и нарушениям значимых отношений личности. Изучение личностных и межличностных конфликтов в их взаимосвязи при неврозах позволит углубить знания о важнейшем звене этиологии и патогенеза этих заболеваний.

Сущность патогенетической концепции неврозов заключается в признании ею биопсихосоциальной природы невротических расстройств. Исследование специфических изменений, наступивших в клинической картине больного с учётом трёх плоскостей терапевтической динамики под влиянием лечения (соматической, психологической и социальной), расширяет представления о механизмах лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и способность объективной оценки её эффективности.

Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку. Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960]. В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску "вытесненных" инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и "потерять рассудок" [Немчин Т. А., 1965]. Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную "защитную" перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977].

В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте
в узко семейной ситуации, конкретизирует это патогенной ролью семейных
конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в
этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания
говорить о задержке волевого развития и возникновении
аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки
действительности. Для невроза исходным и определяющим является нарушение
системы отношений (или предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает
в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и
требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и
непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее
сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания,
которые приводят к образованию внутреннего конфликта - столкновения в
сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или
иному близкому лицу или к создавшейся ситуации. Конфликт занимает
центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и,
затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое, в свою очередь,
обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и
возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает
продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в
целом. Объективное и логическое в мышлении уступает место субъективному и
символическому. Психическая и физиологическая дезорганизация личности,
происходящая под влиянием психогенных факторов, является основой невроза.
Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы
выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения,
зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е.
индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая
взрывом - патологической картиной невроза.

37. Психология телесности. Психологические аспекты проблемы телесности и интрацепции. Телесность человека как междисциплинарная проблема (философская, медицинская, психологическая, физиологическая, социальная).

Телесность - «теоретически невидимой» для психологии, несмотря на свою очевидность. Декларируя психосоматическое единство человека, психология занимается преимущественно явлениями сознания, высшей психической деятельности, а телесность остается для нее чуждым, натурально организованным и природно готовым к жизни качеством. Из исследования процесса становления человека -- социализации и опосредствования его функций -- выпала одна из фундаментальных сторон: природная жизнедеятельность самого человека, его телесное бытие. Это касается как освоения социализированных форм осуществления телесных функций (еды, питья, сексуального поведения и др.), так и огромной области культурных способов переживания и проявления болезненных телесных расстройств.

Подобное положение приводит к тому, что "бестелесная" психология и педагогика упускают целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме «ущербности», искаженного развития или патологии, а «организменная» медицина демонстрирует свою нарастающую дегуманизацию, кризис доверия, беспомощность теоретического понимания и лечения расстройств патогенез которых выходит за рамки физиологических изменений.

Здесь необходимо отметить, что, несмотря на недостаточную проработку психологических аспектов развития и функционирования телесности, в настоящее время происходит становление новой области практики -- телесно-ориентированной психотерапии. Понятие «телесность» используется как психологическая оппозиция тождеству «тело-организм», а сами феномены телесности рассматриваются как проявления стереотипов коммуникации и самовыражения. Однако феноменологический подход, реализуемый в работах по телесно-ориентированной психотерапии, оставляет в принципе без ответа ключевые вопросы проблемной области психосоматики: о механизмах симптомо- и синдромогенеза, о систематике психосоматических феноменов и т. д.

Вместе с тем психология телесности до сих пор остается неразработанной областью собственно научной психологии, а сама телесность трактуется как «низшая», архаичная форма жизнедеятельности, на которую не распространяются общепсихологические закономерности человеческого развития и существования.

Теоретико-методологической основой для принципиально нового подхода к психосоматической проблеме может стать концепция Л. С. Выготского, в текстах которого мы находим мысль о том, что телесные процессы человека нуждаются в новом понимании. Так, в отрывках из его записных книжек мы читаем: «Нужна не физиологическая психология (Wundt), а психологическая физиология. Ср.: есть биохимия и биофизика, но nonsens -- химическая биология. Напротив, возможны вполне педагогическая, художественная, культурная и прочие психологии. Это перевернет все точки зрения в психоневрологии... Надо от системы ясных понятий (психологии) идти к физиологии» (1977, с. 94). Приведем еще одну цитату из записных книжек Л. С. Выготского, важную для дальнейшего понимания логики культурно-исторической реинтерпретации психосоматики: «Наша точка зрения: единство психофизиологических процессов и главенство психического момента; исследование психологических процессов; вершинная точка зрения в психофизиологической проблеме. Главное: возможность, вносимая сознанием, нового движения, нового изменения психофизиологических процессов, новых связей, нового типа развития функций в частности, исторического с изменением межфункциональных связей случай невозможный в плане органического развития: психологические системы. Возможность социального сознательного опыта, а отсюда и первичность сознательных структур, строящихся извне, через общение, что невозможно для одного, возможно для двух... Идея психологической физиологии» (1982, с. 66).

Все, с чем имеет дело человек, в том числе и его тело, дано ему в культурно преобразованном виде, заключено в определенную исторически и культурно детерминированную перспективу.

Идея «культурного» тела, его символической природы, неоднократно обсуждалась в философской антропологии (Э.Кассирер), искусствоведении (М. Бахтин, М. Волошин). Однако принцип универсальной роли символического в культуре сам по себе не позволяет раскрыть психологическое содержание культурных феноменов телесности.

Такую возможность открывают представления Л. С. Выготского о закономерностях психологического онтогенеза, опосредствованном строении ВПФ Мысль о новом качестве физиологических систем человека, возникающем, так сказать, «сверху», вследствие культурно-исторического становления сознания, может быть отнесена ко всей соматической сфере человека, обретающей новое качество в ходе его культурного развития. Как и высшие психические функции, она теряет свой натуральный характер. Конечно, здесь не может быть полной аналогии с процессом формирования ВПФ, но основной принцип (тип развития культурно-исторический) распространяется и на организм человека в целом.

Культурно-историческая концепция развития психики позволяет качественно изменить общее представление о телесном развитии человека (нормальном и аномальном), о закономерностях и механизмах социализации телесных феноменов в норме и патологии. В рамках данного подхода телесность впервые становится не только предметом естественнонаучного анализа, но и включается в широкий контекст гуманитарного знания (психологического, философского, культурологического, этнографического). Можно предположить, что отклонение от культурного пути развития и есть один из центральных источников нарушении телесных функций и возникновения психосоматических расстройств.

Таким образом, мы полагаем, что предметом психологии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности.

38. Онтогенетический аспект изучения психосоматической феноменологии.

В контексте культурно-исторического подхода имеется возможность различения психосоматического феномена и психосоматического симптома (в психоаналитической трактовке эти понятия совпадают). Психосоматический феномен не тождествен психосоматическому симптому, он является закономерным следствием социализации телес-ности человека, т. е. его психосоматического развития.

Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности, как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и т. д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, самочувствие).

Характер психосоматического феномена является производным от психологических новообразований, трансформируется в соответствии с логикой психического развития. Путь социализации телесных феноменов пролегает через усвоение (означивание) и порождение телесных знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического феномена диада «мать-дитя», благодаря ему символический план изначально существует наряду с натуральным планом психосоматического феномена. В совместно-разделенных телесных действиях матери и ребенка мать выполняет функцию означивания и на-полнения смыслом витальных потребностей и телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются впи-санными в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются развитием системы значений и смыслов. Одной из ранних форм существования значения и, видимо, центральной для анализа процесса психосоматического развития является та его форма, которая себя осуществляет на языке чувственной (сенсорной и эмоциональной) модальности -- как начальное звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми формами значения. Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с организующей ролью системы значений уже на уровне репрезентации, на уровне символического манипулирования в плане представлений. Главным медиатором телесных действий становится вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых, характеристик в контексте целостного «образа мира».

Можно предположить, что преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов определяется этапами развития смыслового, интенционального компонента деятельности ребенка (смена ведущей деятельности, возникновение психологических новообразований). Так, фундаментом существования осмысленных психосоматических феноменов является коммуникация с матерью, мать не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Так, боль до ее означения и наделения определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфорта, а значит и не получает своего специфического поведенческого эквивалента реагирования. Власть коммуникативного смысла над телесными симптомами ребенка столь велика, что в самом процессе коммуникации симптом не только может появляться, оформляться, но и исчезать. Примером может служить магическая сила материнского поцелуя, «излечивающего» любую детскую боль, а по психологической сути -- заменяющего смысл телесного явления: от страдания к любви. Этап абсолютного преобладания коммуникативного смысла телесных феноменов совпадает с периодом симбиотической привязанности ребенка и матери, и ограничивается во времени моментом возникновения у ребенка автономных, ин-струментальных, управляемых им самим телесных действий, манипуляций с собственным телом. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность, оттесняется в «психологический архив». Однако он не исчезает, а в ситуации соматической болезни может резко актуализироваться и даже служить источником возникновения особого класса психосоматических симптомов -- истерической конверсии (коммуникация на языке болезненного телесного состояния).

Следующий этап развития психосоматических феноменов связан с включением в них гностических действий, облетающих самостоятельный смысл и преобразующих психосоматическую связь. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств вербального и иного символического обозначения телесных событий. Феноменология телесности описывается уже не формулой «Я есть тело», а иначе: «У меня есть тело». В образе тела смысловая трансформация выдвигает на первый план функциональную ценность определенных частей тела и сопряженных с ними телесных актов. Это отражено и в характере детского рисунка человека, типичный «головоног» демонстрирует, по выражению Э.Неизвестного, «функциональную деформацию» образа тела. Данному этапу соответствует новый класс телесных действий -- подражательные и имитирующие. Ребенок подражает болеющим взрослым, неосознанно обучается семейным симптомам, способам их эмоционального переживания и преодоления, стереотипам реагирования на боль, болезнь и т. д. Освоенные и присвоенные в этом периоде значения, смыслы и телесные действия уже во взрослом возрасте могут сказаться в процессе симптомообразования -- в виде актуализации выученных симптомов, изменения смысловых, ценностных характеристик телесного страдания (например, в виде фобического реагирования на телесные ощущения в области сердца, желудка и т. д.).

Новый этап социализации телесности связан, видимо, с возникновением рефлексивного плана сознания, способного трансформировать устоявшиеся и порождать новые смысловые системы. Разделение телесного и духовного Я делает тело и его феномены участником внутреннего диалога, порождающего новые жизненные смыслы. Дефицит рефлексивных психологических средств в дальнейшем может приводить к устойчивому существованию потенциально патогенного алекситими ческого стереотипа психологической регуляции или к привычному истерическому способу симптомообразования психосоматических расстройств в жизненно трудных ситуациях. Видимо, здесь же надо искать и точку отсчета для возникновения ипохондрических черт личности.

Социализация телесности, безусловно, имеет и свой развивающийся психофизиологический план, еще очень мало исследованный с позиций психологического анализа. Можно предполагать, что сами организ-менные системы не остаются «безразличными» в ходе психологического их опосредствования, преобразуются в новые функциональные системы, обязательно включающие в себя психологические звенья их регуляции. Базовые психосоматические функциональные системы складываются, вероятно, довольно рано, и с этого момента телесные и психологические события следуют путями коэволюции. Процесс становления психологически опосредствованных функциональных систем протекает гетерохронно, и разные организменные функции в процессе психосоматического развития обретают разную глубину и характер «психосома-тичности». Вероятно, чем больше телесная функция .имеет выходов в план открытого поведения, тем больше она культурно задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы набором социальных норм. Лидерами здесь являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли: именно на базе этих телесных функций и можно наблюдать широкий спектр психосоматических расстройств.

Актуалгенез психосоматических симптомов детерминирован достигнутым уровнем социализации телесности. Психосоматический дизонто-генез изучен пока очень мало, но, исходя из сформулированных теоретических посылок и набора феноменологических данных, можно предпо-ложить несколько вариантов отклонения в психосоматическом развитии ребенка:

-- отставание в социализации телесных функций, обусловленное задержкой процесса психологического опосредствования. Самый наглядный пример -- отставание в формировании навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения потребностей. Критерием являются отклонения от социально-нормативно заданного, «эталонного» способа осуществления телесных действий;

-- регресс в психосоматическом развитии, который может быть кратковременным, как реакция на трудности развития (например, при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т. д.). Более сложный вариант регресса связан с актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном симптоме) или с переходом к более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным);

-- искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей системы психологического опосредствования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажение касается развития телесного Я в целом. Подобно искаженному психическому развитию ребенка, этот вид психосоматического дизонтогенеза обусловлен нарушениями детско-родительских отношений, системы воспитания. Как было неоднократно показано, особо патогенную роль играют симбиотическое и авторитарно-отвергающее отношения к ребенку (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

Возможно, описанные варианты психосоматического дизонтогенеза не исчерпывают всей его феноменологии, но позволяют строить диагностику психосоматического развития в норме и патологии на еди-ных каузально-генетических основаниях.

Наиболее сложную для понимания картину образуют феномены телесности у взрослого человека. В ходе развития они оказываются «встроенными» в общую архитектонику психической жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом ее особое, высоко значимое, эмоционально насыщенное звено.

Чем более вплетен телесный феномен в психическую жизнь индивида, чем более выражен «общий психологический аккомпанемент», т. е. чем более сложна и развернута система опосредствования собственно телесных проявлений, тем труднее очертить контуры психосоматического феномена у взрослого человека.

Обращение к патологии и в этом случае позволяет в более явной форме представить сложную структуру и механизмы функционирования феноменов телесности, выступающих в новом качестве -- болезненных симптомов. Постановка вопроса о генезисе телесных расстройств, их структуре и динамике открывает новый ракурс анализа «движения» феноменов телесности -- как процесса симптомо- и синдромообразования. В настоящее время мы можем предположить несколько основных путей актуалгенеза телесного симптома.

Прежде всего, как было показано выше, психологический патогенез ряда телесных расстройств связан с отклонениями процесса социализации телесности в детстве, с искажением структуры знаково-символического и шире -- психологического -- опосредствования телесных феноменов. Это ставит задачу изучения того, как и при каких условиях онтогенетически заданные стереотипы психосоматического реагирования и регуляции «вплетаются» в актуалгенез психосоматических расстройств.

Другой путь образования телесных симптомов связан с психологической спецификой ситуации болезни, понуждающей человека разво-рачивать особые формы психосоматической активности. В силу большой витальной значимости болезнь фокусирует на себе психическую активность человека, становится не просто предметом пристального и пристрастного внимания, но и порождает специфическую познавательную деятельность (нозогнозию), продуктом которой являются психосоматические новообразования -- внутренняя картина болезни, изменившийся образ тела, феномен самочувствия. Особую роль в их возникновении и психологическом оформлении играют личностные механизмы--медиаторы симптомообразования и деятельность саморегуляции. Они определяют глубину психосоматического расстройства (символически-конверсионный симптом, психо-вегетативное нарушение, либо органическое поражение той или иной телесной системы); от них зависит в значительной степени возможность и резервы индивидуального приспособления и совладания, успешной компенсации болезненного состояния.

Актуалгенез психосоматических расстройств, подобно тому, как это происходит в детстве, не замыкается только на уровне интрапсихических механизмов опосредствования. При хроническом телесном страдании симптом с необходимостью становится элементом социальной ситуации развития, существования человека. Во-первых, социальная ситуация развития может способствовать актуализации закрепившихся в онтогенезе стереотипов психосоматического реагирования (например, склонность к головной боли или боли в желудке в ответ на ситуацию эмоциональных затруднений). Во-вторых, место симптома в структуре ситуации и соотношение с целостной смысловой системой личности определяют такие синдромообразующие характеристики, как ценность, преградность смысла симптома, условная выгода его.

Таким образом, психосоматическое развитие продолжается и в периоде взрослости, реализует в себе накопленный психосоматический опыт, а также сложившиеся механизмы психологического опосредствования и регуляции телесности, порождая новый класс сложных психо-соматических феноменов и расстройств: внутреннюю картину болезни, самочувствие, ипохондрию (Арина, Тхостов, 1990). Принципиальным отличием психосоматического развития в этом периоде является ведущая роль высших форм активности субъекта -- его самосознания и рефлексии.

Проблемы развития телесности, ее психологического преобразования, роли знаково-символического опосредствования являются, с нашей точки зрения, центральными для психологии телесности и в настоящее время стали предметом цикла исследований, в которых общая теоретическая модель получает свое эмпирическое подтверждение и воплощение в методических разработках и практических рекомендациях.