Главная | Обратная связь

Личностные расстройства: семейный генез, структура личности и психотерапевтические подходы.

О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов.

Отклонения от здоровой психической жизни связаны не столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их выраженностью и доминированием. Неуверенность в себе, например, вряд ли чужда каждому из нас: она служит обычным психическим проявлением и в определенной степени свойством человека. При чрезмерной же выраженности она становится стесняющей и затрудняющей жизнь. Тогда говорят о неуверенной в себе или сенситивной патологической личности.

Терминология. Раньше говорили о психопатиях и психопатах, о психопатических и акцентуированных личностях. Эти понятия, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, приобрели уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности (Й.-Э. Мейер). Психиатры должны относиться к этой терминологии осторожно. Расстройства личности -- это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию, как это будет показано ниже.

Распространенность. Показатели распространенности расстройств личности значительно варьируют, что определяется в основном трудностями отграничения их как от здоровья, так и от неврозов. По данным немецких и зарубежных исследователей, среди населения в среднем насчитывается около 5 % лиц с расстройствами личности.

Условия возникновения. Среди родственников чаще встречаются сходные расстройства, чем среди населения вообще. Среди биологических родственников отмечается значительно больше расстройств личности, чем в приемных семьях (в случаях усыновления). Исследования близнецов показывают многократно более высокую конкордантность среди однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми. Эти данные (которые указывают не просто на неблагоприятную наследственность, а на роль генетической неполноценности) соответствуют постулатам психологии развития: уже в первые недели и месяцы жизни ребенка можно констатировать существенные особенности аффективной структуры личности, которые со временем становятся более определенными и стойкими.

Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. “Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов” (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм.

Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами.

Расстройства личности

Нозология. Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения -- ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности).

Отношения между расстройствами личности и психозами иного рода. Прежние мнения, что расстройства личности -- это утонченные формы психозов или же что психозы -- это экстремальная степень расстройств личности, не выдержали проверки временем, хотя многие современные термины употребляются в обоих случаях (например, параноидный, циклотимный). Нет строго определенных отношений между шизоидными расстройствами личности и шизофренией или циклотимическими расстройствами личности и аффективными психозами, да и у заболевших психозом людей находят разные исходные типы личностей и расстройств личности. Поэтому следует пользоваться такими понятиями, как циклотимическое, шизотимическое и пограничное расстройства личности. Пограничное расстройство личности не означает того же, что и пограничное как психоаналитическая конструкция. Это малоудачная попытка описать на поведенческом уровне тип личности, который очерчивается столь неспецифично, что его лучше представлять описательно. В детстве и юности имеет смысл описывать диагноз пограничного состояния как фазную форму психических нарушений и реакций, свойственных лишь этому периоду.

Диагноз. “Расстройство личности”, взятое изолированно, -- это не осмысленный диагноз. Даже тщательно определенное расстройство личности не означает еще полноценную диагностику. Диагноз расстройства личности имеет значение лишь в связи с дальнейшим предсказанием, которое заключается в основном в обозначении болезни или по меньшей мере синдрома. Даже такие диагностические классификации, как МКБ 10, требуют многостороннего диагноза. Такие формулировки, как психовегетативный синдром при астеническом расстройстве личности, суицидальная попытка при депрессивно-истерическом расстройстве личности, меланхолия у сенситивной личности и т. п., диагностически конкретны и информативны, а также полезны для определения показаний к терапии.

Только в судебной психиатрии “расстройство личности” может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования.

У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят.

Течение. Расстройства личности -- это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают.

Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба.

Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах. Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем -- и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению -- в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование.

При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин “резидуальный” заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности.

Пациенты представляются в своей спонтанности и активности обедненными. Они проявляют мало инициативы и сил для сопротивления, живут отчужденно и страшатся всего необычного и нового. Гибкость и честолюбие падают. Часто они работают в подчиненном положении, у многих снижается профессиональный уровень и они довольствуются местом, не соответствующим их образованию. Они работают хотя регулярно и достаточно, но спустя рукава, без вдохновения. Стремление к авторитету и власти хиреет. Духовные интересы падают так же, как и миросозерцание и религиозные связи. Хобби приходит в упадок, круг знакомств ограничивается, они выходят из своих сообществ. Даже повседневными делами и политикой они интересуются меньше. Супружество внешне не нарушается, они живут рядом со своим супругом, прилагая усилия к общению, часть их даже сохраняет сексуальные отношения. Настроение подавленное, у некоторых ворчливое и возбудимое.

Этим регрессом достигаются освобождение от прежних непреодоленных конфликтов и определенное душевное равновесие, во всяком случае ценою витальности личности и широты внешних связей. У многих, хотя и не у всех больных, это обеднение связывается с чувством облегчения. Именно с этим связано относительное облегчение течения болезни в старости.

Ограничение -- это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы -- вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана.

Разграничение. С появляющимися после органического повреждения мозга синдромами -- диффузными и локальными психосиндромами, с шизофренической потерей потенциала -- невротические и психопатические резидуальные состояния имеют лишь внешнее сходство. Общее в них лишь то, что поражены преимущественно потребности и напряжение сил. Симптоматические же различия значительны. Дифференцируют с патологическими возрастными процессами: невротические резидуальные состояния возникают раньше, до пресенильного и сенильного возраста; кроме того, не отмечается психических и соматических признаков повреждения мозга.

Специальные формы

Ананкастные личности

Ананкастные (склонные к навязчивостям) личности во всех жизненных областях проявляют сверхточность -- от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня и бережливого, основательного ведения хозяйства до межчеловеческих отношений, этических принципов и религиозных установок. Все должно сохранять порядок, беспорядок даже в малом для них невыносим. Они имеют выраженную совестливость (сильное Сверх-Я); во многих профессиях ценятся благодаря своей надежности, но могут стать рабами своей скрупулезной совести. Они входят в конфликт скорее сами с собой, чем с окружающими. Некоторые из перечисленных признаков соответствуют описанному Фрейдом анальному характеру, который определяется сверхпорядочностью, бережливостью и упрямством. Ананкастные неврозы характера -- это определение для того же круга больных, что и ананкастные расстройства личности. Переход к неврозу навязчивости плавный. Классификация: F60.5 по МКБ 10.

Здесь особенно отчетливо видно, что сущность расстройства личности основывается не на каких-то ее новых свойствах, а на их заострении и доминировании в психическом статусе. Привычки, рутинная деятельность и ограниченность времени освобождают человека от решений в банальных повседневных делах, делают его свободным для решения серьезных вопросов. Даже ритуализация в детских играх по Эриксону служит тому, чтобы устанавливать и поддерживать стереотипы поведения, особенно в межчеловеческом окружении. Без “принудительного” поведения вряд ли были бы плодотворны четкие отношения с реальностью. Чем меньше уверенна и решительна личность, тем больше она нуждается в последовательном порядке. Подчеркнутая аккуратность свойственна не только ананкастным, но и многим другим личностям, особенно астеническим и сенситивным. Она меньше рассматривается здесь как свойство радикала личности, меньше в динамическом аспекте, а больше как компенсаторный процесс: если кто-то в жизни чего-то не может достигнуть и не может преодолеть, то он особенно позитивно оценивает те жизненные обстоятельства, которые может поддерживать “в порядке”. Внешний порядок -- это остов, без которого самостоятельность сохранять трудно. Ананкастная форма существования, при которой такая реактивная готовность особенно выражена, родственна сенситивной структуре;

общее для них -- неуверенность в себе и нерешительность.

Лечение исходит из тех же принципов, что и для сенситивных личностей. Значение психореактивных факторов для ананкастного развития обсуждается в разделе неврозов навязчивостей, где изложены показания к психотерапии.

Депрессивные личности

Депрессивные личности -- тихие и сдержанные, действуют замедленно и подавленно, часто обнаруживают пессимизм или в крайнем случае скепсис. Они мало чего ждут для себя от жизни. О себе говорят неохотно, окружающие мало что знают об их сокровенной жизни. Депрессивные структуры могут скрываться под маской хладнокровия и уравновешенности. Наряду с такими флегматиками встречаются угрюмо-депрессивные, пессимизм которых отличается брюзгливостью, ворчливостью и сарказмом. Профессионально они обычно солидны и прилежны, но стараются не мозолить глаза; они редко достигают высокого положения.

Классификация по МКБ 10: F34.1 (в качестве так называемой дистимии).

Чтобы избежать недоразумений, нужно подчеркнуть, что между депрессивной структурой личности и депрессивным психозом (эндогенная депрессия, меланхолия) нет тесных взаимоотношений, равно как и с депрессивными реакциями. Определение “депрессивный” вводит в заблуждение, но в жизни оно употребляется. В немецком языке точно различаются хладнокровный характер и грустное настроение в психозе.

Депрессивная структура личности и депрессивные неврозы характера -- это в основном клинически одинаковые расстройства. Депрессивный невроз (или невротическая депрессия) отличается только тем, что к описанной структуре личности добавляются клинические симптомы расстройств настроения; границы их как клинически, так и понятийно размыты.

Для развития депрессивной структуры наряду с предрасположенностью важны детско-родительские отношения, прежде всего наличие стойкой, с сильной амбивалентностью привязанности к матери, которая не способствует развитию самостоятельности ребенка. Из-за отрицательного переноса ребенка пугает возможность потери человеческой привязанности, а также страшит необходимость самоопределения. К кризам приводят чаще всего нарушения во взаимоотношениях с родителями, жизненные потрясения и другие конфликты в межчеловеческих отношениях.

В психотерапевтическом лечении, которое приходится проводить длительно, речь идет прежде всего о проработке тематики отрицательного переноса, становлении самостоятельности и вытеснении агрессивности.

Истерические личности

“Истерическая личность испытывает потребность перед собой и перед другими казаться больше, чем она есть на самом деле”. Так определяется в целом этот вид расстройства личности. Ясперс, автор этой цитаты, продолжает: “... переживает больше, чем способен переживать. На месте обоснованных истинных переживаний с их естественным выражением выступает притворное, артистическое, вымученное переживание...” При этом у подобных людей возникают живые фантазии и способность к бьющим на эффект представлениям: впечатляющие выступления, демонстративные страдания и другие способы привлечь к себе внимание. Не всегда распознаваемый артистический элемент, давший повод к созданию нового термина “гистрионное нарушение личности”, отражает только поведение больных. На нарушения переживаний больше влияют поиски признания.

Термин “истерический” употребляется с древних времен, но понимается очень различно, и в конце концов в обывательском словаре он превратился в бранное слово. С точки зрения психиатрии под “истерическим” наряду с характерными признаками поведения понимают также определенную психодинамику. От истерических личностей отличают истерические реакции, которые лучше называть конверсионными реакциями или диссоциативными нарушениями, встречающимися и не у истерических личностей. “Истерия” в старом психиатрическом понимании -- это болезнь, которую можно изобразить.

Что касается усилий в поисках признания и изображения переживаний, то их надо понимать как попытки компенсации своей осознаваемой неполноценности. Способы, применяемые при этом для выражения чувств, соответствуют желательной картине собственной личности и производят впечатление неестественности.

Примерами могут служить невероятные рассказы о важных событиях и невероятных несчастьях, о несчастливой любви, о насилиях и обольщениях. Не все, о чем сообщается, было действительно пережито, в том числе и в том виде, как это представляется, но в фантазиях изображается столь живо, а при повторных рассказах так обрастает деталями, что истеричный человек сам начинает в это верить. Тематически чаще всего используются прежние непреодоленные переживания.

У истериков могут развиваться нарушения личности разного рода, а психозы при них встречаются чаще, чем при других нарушениях. Истерические проявления могут встречаться и в ничем не примечательных семьях. Истерическое поведение проявляется часто уже в детском возрасте, прежде всего в повышенном требовании признания, в конфронтации с родителями, с братьями и сестрами.

По психоаналитическим понятиям истерические расстройства появляются между четвертым и шестым годами, в то время, когда развивается конфронтация между детскими желаниями и реальностью, но до истерического развития доходит тогда, когда балующие ребенка родители в этой ситуации не поддерживают его, оставляют наедине со стойкими желаниями, направленными на самого себя, и тем самым затрудняют восстановление контактов с реальностью. Трудно сказать, идет ли здесь речь об этиологическом факторе или первых проявлениях развивающихся нарушений личности. Примечательно, что многие истерики остаются фиксированными на теме родителей, часто в форме эдипова комплекса, фиксированного на родителе противоположного пола. Эти амбивалентные установки в большинстве случаев вытесняются. Болезнь у многих означает возможность уклонения с детства от жестокой реальности. Так намечается путь к более позднему истерическому симптомообразованию, которое облегчает доступ в регрессивной форме в мир желаний и мечтаний.

Наряду с “больше казаться, чем быть” в описании этой структуры личности также подчеркивается недостаток стремления к деятельности. При тщательном изучении их трудового пути часто можно видеть, что они достаточно прилежные, иногда даже способные и делают успехи. Большинство истериков сообщает о трудностях в работе и о своей неудовлетворенности ею; они находят в ней мало самоутверждения, но держатся за нее. Ранняя инвалидность наблюдается не чаще, чем при других расстройствах личности. Но многие уклоняются от трудовых усилий, если позволяют условия, например обеспеченность семьи. Если же они остаются в одиночестве (например, после смерти родителей), у них развиваются активность и жизненные способности, они не считаются с окружением.

Особенно примечательны осложнения в межчеловеческих отношениях. Истерики могут легко и быстро завязывать поверхностные знакомства, при этом могут легко приспосабливаться и проявлять ловкость, однако на глубокие и прочные связи они не способны. Собственно говоря, они за всю жизнь не находят человека, который бы их понимал и которому они могли бы довериться. Их недостаточность в личном общении связана с их малой способностью к сопереживанию. При этом сохраняется необычайно большая потребность в контактах. Истерики не стесняются, даже не проявляют чувства дистанции, они не отступают, а даже навязываются; они борются за дружбу, но она им мало удается. По аналогии с жаждой признания и с жаждой переживаний можно говорить о жажде контактов, которая контрастирует со слабой коммуникативной способностью и дает поводы к конфликтам.

Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками.

Слабая способность к связям особенно сказывается на отношении к партнеру. Почти все без исключения такие отношения несчастливы, браки рушатся, хотя и не всегда кончаются разводом, больной требует полного подчинения себе (“истерофилия”). Сексуальные проблемы реже бывают источником конфликтов, чем общие расстройства коммуникации. Если не происходит сильной фиксации на родителях и вытеснения сексуальности задержанными партнерскими отношениями, они склонны к слишком ранним и поспешным бракам. Позже у них бывают повторные браки.

Антропологическая интерпретация (Бланкенбург) видит в истерических формах жизни протест против одностороннего патриархального стиля жизни и недооценки женщины в обществе; истерическое поведение и богатая выразительность противопоставляются мужской рассудительности и трудовой озабоченности.

Симптоматика в кризовых ситуациях многообразна, но заключается преимущественно в конверсионных симптомах (так называемых истерических реакциях), таких как функциональные расстройства ходьбы и выпадения чувствительности, психогенные припадки, состояния возбуждения или сумеречные состояния, а также депрессивные реакции отказа и суицидальные попытки (частично демонстративного характера), вегетативные синдромы и психосоматические нарушения. Многие больные путешествуют

со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика ва-риабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных.

С возрастом драматические формы поведения и симптомы ослабевают (даже без лечения), нередко ценою витальности в целом. С годами кризы уступают место ипохондрическим страхам и депрессиям, однако существенные черты истерической личности сохраняются.

Классификация: F60.4 по МКБ 10.

Лечение. Истерики часто прибегают к врачебной помощи и стремятся привлечь к себе внимание врача. Но врач должен быть осторожен, он обязан сохранять дистанцию в отношении поведения больного и фиксировать внимание на его драматических жалобах. Их следует воспринимать не буквально, а лишь как форму проявления своих потребностей. Истерики провоцируют своим поведением и поисками признания такую путаницу и контрперенос, что истинное значение их поступков остается непонятым, и тогда определить сущность их нарушений личности становится невозможным. Если же врач констатирует, что реакции больного неискренни, что больной охотно выслушивает врачебные советы, но им не следует, у врача появляются обида и разочарование.

Психотерапия имеет узкие границы. Структура личности слабо поддается даже длительной психоаналитической терапии. Может оказаться благотворной переработка актуальных жизненных трудностей. Если удается привести истерика в какой-то жизненной области к достижениям и добиться его признания в этом, он может отказаться от своего поведения и от своей симптоматики.

Психотерапевтическое лечение затрудняется еще и тенденцией больных перенести врачебный контакт на личные отношения. На эту попытку врач не должен реагировать ни сговорчивостью, ни неконтролируемой резкостью. В общении с таким больным надо тщательно соблюдать правила психотерапевтического лечения: разумную атмосферу равновесия между доброжелательностью и дистанцией.

Астенические личности

Астенические личности страдают от недостатка сил, малой настойчивости, господствующего чувства слабости (психической и физической), быстрой утомляемости и особенно от истощае-мости, без определенных соматических причин для этого. Часто выражены вегетативная лабильность и расстройства сна. Раньше эти состояния назывались невропатиями или неврастениями.

Классификация по.МКБ 10: F60.7.

Условия возникновения мало известны, в анамнезе отмечается, что о будущих астениках в детстве чрезмерно заботились родители, это приводило к устранению нагрузок и лишению активности, не требовалось инициативы во взаимоотношениях с окружением. “Усвоенная беспомощность” (Зелигман), которой поведенческая психология старается объяснить возникновение реактивных депрессий, развивается скорее всего у астенических больных, склонных к депрессивным реакциям.

Астеническую структуру личности не следует смешивать с лептосомией или астеническим строением тела. Оба этих состояния по лежащим в их основе показателям независимы друг от друга и не выявляют строгой корреляции.

Астеники с трудом доводят свои дела до конца и невысоко оценивают себя, они отмалчиваются, чтобы не спорить с людьми. При трудностях в личной, семейной или служебной области они всегда уступают, а при их тревожно-депрессивном состоянии с вегетативными нарушениями необходимо лечение, даже в условиях стационара, В этих состояниях больные предъявляют многочисленные жалобы соматического характера, которые не соответствуют объективным данным. Здесь речь меньше идет об ипохондрических состояниях (боязнь болезни), а скорее о вегетативных расстройствах функций, которые причиняют ущерб больному по типу синдрома истощения.

В течение жизни такие кризы становятся реже, что следует объяснять не изменениями структуры личности (астения сохраняется в течение всей жизни, лишь стабилизируется на поздних ее этапах), а приспособлением своих сил к требованиям жизни. Для профессии это мало что дает, только немногие становятся самостоятельными, часто они досрочно выходят на пенсию. Во всяком случае, им удается реализовать лишь часть своих возможностей для сносной борьбы за существование.

Частота астенических расстройств личностей не определена. У врачей, как в амбулатории, так и в стационаре, такие больные часты. Большинство алкоголиков обнаруживает астеническую структуру личности.

Терапия. Астеники особенно нуждаются в регулярном отдыхе (отпуск, курорты). Они реагируют состояниями улучшения, но оно не длительно. Несмотря на общую автоматизацию труда, щажение и отдых, встречаются такие критические ситуации, которые определяют возможности сил больного и его способность избегать перегрузок. Ситуационные факторы надо по возможности сглаживать и устранять актуальные конфликты. Родственники, начальство и сотрудники должны в порядке социотерапии участвовать в лечении: окружающим следует принимать во внимание ограниченность возможностей больного.

Зависимое расстройство личности. Описываемое в американской психиатрии зависимое расстройство личности сходно с астеническими расстройствами личности: низкая самооценка, беспомощность и стремление жаловаться на других, малая самостоятельность и схождение вниз по социальной лестнице. Они пассивны, стремятся перенести ответственность на других и избегать ситуаций, где это оказывается невозможным. От других стараются ничего не требовать, чтобы не попадать потом в зависимость.

Психодинамически это состояние объясняется орально-невротическим развитием. У них нередки состояния депрессий и алкогольная зависимость МКБ 10: F60.7.

Неадекватное расстройство личности. Это также описываемое в американской психиатрии расстройство личности, близкое к астеническим структурам. Оно восходит к американским солдатам времен второй мировой войны и проявляется в слабой эмоциональной и физической выдержке (несмотря на соматическое здоровье); слабой способности приспособления, повышенной чувствительности, тенденциях к самоустранению, особенно при непривычных заданиях. МКБ 10: F60.7.

Сенситивные (неуверенные в себе) личности

Неуверенность в себе -- это повседневный психический феномен. О неуверенных в себе, или, лучше, сенситивных, личностях говорят тогда, когда вследствие этого недостатка люди страдают и вступают в конфликты. Сенситивные люди повышенно восприимчивы и впечатлительны. Они не проявляют настойчивости, чувствительны и ранимы, злость и заботы “проглатывают”, но носят в себе долго и тяжело, не высказывая их. Отягощающие переживания и конфликты не вытесняются, не отвергаются и не изолируются в смысле вышеописанных защитных механизмов; они сохраняются в сознании и остаются эмоционально насыщенными. Сенситивные люди склонны к застрева-нию и ретенции аффекта: способность руководить собой и прежде всего возможность переработки и проявления аффекта недостаточны. Это относится больше всего к агрессивным побуждениям (подавление агрессии). Только при значительном застое аффекта встречаются внезапные сильные взрывы. Сенситивные личности, по Кречмеру, определяются астенической структурой с сильным стеническим жалом.

Условия возникновения и биографические особенности. Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между “быть” и “мочь”. Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой -- тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. “Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка” (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи.

Сенситивный человек в общем коммуникабелен и способен к любви, но в любви предпочитает пассивную роль. В противоположность этому сенситивные люди при необходимости самозащиты нередко бывают активны и мужественны. Выбор партнера протекает медленно и с конфликтами, но браки затем бывают крепкими и прочными.

В образовании и работе часто возникают конфликты между “мочь” и “стремиться”, что приводит к кризам самооценки, если не приходит успех и особенно явное признание. Эта досада действует тем сильнее, чем больше служебный успех должен приводить к компенсации чувства неполноценности в отношении собственной личности. Военную службу и войну сенситивные люди переживают часто как свое “лучшее время”, поскольку в таких ситуациях приказы исключают необходимость принимать собственное решение, они испытывают чувство товарищества и искомое ими признание; этот стиль жизни позволяет подавить пассивную часть структуры личности и ослабить конфликт между Я-идеалом и Я.

Этот опыт показывает, что сенситивную структуру можно оценивать с одинаковым правом и как невроз характера, и как психопатию.

Терапия. Сенситивные лица относительно редко обращаются за лечебной помощью. Клиническая симптоматика состоит преимущественно из депрессивных кризов самооценки и еще чаще из ипохондрических состояний. Психотерапия задается целью переработать актуальные конфликтные ситуации и этим помочь больному лучше понять свою структуру и особенно возможности защитного поведения, а также познать положительные стороны своей структуры: тонкую чувствительность, внимательность, справедливость и возможность сочувствия, которые могут положительно воздействовать на межчеловеческие отношения, когда на задний план отступает защита и вступает в действие функция Я. Наряду с психотерапевтической беседой показан тренинг уверенности в себе, при котором достигается адекватное соотношение между агрессивным аффектом и критикой, например в ролевой игре. Прогноз благоприятный, многие сенситивные личности достигают успехов в жизненной борьбе.

Пассивно-агрессивные расстройства личности. Такие люди не выносят свою агрессивность вовне, а оставляют ее латентной, и поэтому предпочитают выражать себя через пассивное поведение: забывчивость и непунктуальность, встречные претензии и оттяжки используются ими для противодействия притязаниям, которые им предъявляются в личной, трудовой и социальной жизни. Следствием этого является неэффективный стиль жизни, особенно если это поведение постоянное и оно распространяется на ситуации, которые могли бы облегчить позитивные установки и активность. Концепция этих расстройств личности также исходит из военного опыта. Отвлекаясь от выраженных форм, такие стертые формы поведения часто можно находить в рабочей среде.

К психодинамическому объяснению этого вида развития личности привлекается поведение родителей, которые наказывают детские попытки самостоятельности и настойчивости, требуя от ребенка подчиняемости, хотя бы с амбивалентными колебаниями. В течение жизни этот вид расстройств личности становится постоянным. Психотерапия проводится таким же образом, как и у сенситивных личностей, с которыми эти и следующие ниже расстройства личности (оба упоминаются в американской психиатрии) тесно связаны.

Уклоняющееся расстройство личности. Уклоняющееся расстройство личности (DSM III), в том числе и социально-фобическое расстройство личности (DSM IV), определяется неуверенной самооценкой, сверхчувствительностью, особенно при отказах; даже незначительные, небольшие и повседневные неудачи вызывают глубокую ранимость. Поэтому лица с таким расстройством стараются избегать межчеловеческих отношений, кроме самых необходимых. Несмотря на потребность в контактах, они держатся на дистанции от людей; при большом богатстве чувств неумело их проявляют.

Классификация. По МКБ 10 сенситивные личности вместе с уклоняющимися личностями -- F60.6; пассивно-агрессивные расстройства личности-- F60.8.

Гипертимные личности

У гипертимных людей наблюдаются поверхностно-жизнерадостное настроение, живой (сангвинический) темперамент и повышенная активность, в первую очередь в виде словоохотливости и деловитости. Появление этих признаков сходно с симптоматикой легкого маниакального приступа. У некоторых маниакальных или биполярных больных с маниакально-депрессивным психозом такие гипертимные признаки появляются незадолго до первой манифестации психоза, а также в интервалах между фазами или же после многих фаз остаются как резидуальные признаки. Поэтому гипертимная структура объясняется как ослабленная краевая форма аффективного психоза и ее происхождение выводится из наследственных факторов. Однако многие структуры темперамента сохраняются в течение всей жизни и не приводят к психотическим эпизодам.

При легкой выраженности гипертимия может проявляться в повышенной общительности и “деловитости”. Но часто гипертимные личности в силу своего сверхкипучего темперамента, отсутствия чувства дистанции и постоянной ажитации становятся тягостными для окружающих. Они зачастую вступают в конфликтные ситуации. Многие из них, становясь старше, обнаруживают нарастающие изменения личности с огрубением черт, с нивелированием и опустошенностью, что напоминает резидуальные состояния при психозах. Однако у других возрастной фактор действует скорее позитивно, вызывая нарастание успокоения.

Классификация по МКБ 10: F34.0 (так называемая циклотимия).

Параноидные и кверулянтные расстройства личности

Лица с параноидными расстройствами личности чувствительны, особенно при отказах или при неудачах; они легко ранимы и притом упорные спорщики. Они лишены чувства юмора и эмоционально ригидны. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии.

Кверулянт -- это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. Легко определить, сколько в этом может быть положительного. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Но и здесь можно думать, что речь идет о чувствительных и ранимых людях, которые длительное время воспитывались неправильно или неадекватно: определенные вредности в наследственности, действительные и, видимо, слишком жестокие наказания; очень трудно объяснимые понижения по службе, отстранения от работы начальством или даже судом. На все это такие личности реагируют чрезмерной чувствительностью, с неутомимой склонностью к спорам. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. И при этом они хотя бы субъективно правы.

Первоначальная цель все больше теряет свое значение. Он борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. В то время как он печется о своих правах, права других он уважает значительно меньше;

конечно, он уважает писаные законы, защищенные права других (Й.-Э. Мейер), а в остальном пренебрегает их нуждами. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Психодинамически речь идет о непреодолимости фрустрационно-агрессивной проблематики.

При этом всегда нужно учитывать и “другую сторону” -- “бюрократию”, которая в подобных случаях особенно чувствительна и может реагировать агрессивно, слишком мало уделяя внимания субъективной проблематике человека и не замечая, что ее высокомерное поведение может вызвать негодование. По отношению к таким людям говорить о “кверулянтах” в иронически осуждающем тоне несправедливо; такого понятия следует избегать.

Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Михаэль Кохлас у Клейста -- это пример многообразных литературных описаний, в которых мы распознаем таких людей. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред.

Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию.

Фанатики меньше преследуют соблюдение законов, чем реализацию своих идеи, которые относятся к разным областям жизни: в политике, миро-воззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Общим являются сверхценность идеи, безоглядность в ее проведении, пренебрежение другими правовыми аспектами и потеря оценки целого. С учетом этих признаков отличают фанатиков от людей-нонконформистов и настойчивых, но вдумчивых и внимательных в борьбе за высшие цели (что, конечно, не должно рассматриваться как расстройство личности). Большинство принадлежит не к борющимся, а к тихим людям, которые не хотят переделать мир, они не революционеры, но своим идеям следуют бескомпромиссно.

Классификация по МКБ 10: F60.0.

В психотерапии проводится попытка вскрыть бессознательную мотивировку прошлых осечек и неудачных личных связей. В большинстве случаев эти усилия терпят неудачу вследствие фик-сированности больного на своих задачах, ригидности личностной структуры и в основном на неблагоприятной социальной ситуации.

Шизоидные расстройства личности

Шизоидные расстройства личности имеют так же мало общего с шизофренией (вопреки сходному звучанию слов), как и параноидные расстройства личности с бредом. Связи между этими расстройствами личности и похожим термином, называемым психозом, далеко не тесные. Хотя среди больных шизофренией иногда находят пациентов, у которых еще до болезни проявлялись шизоидные черты, что нельзя считать правилом. Еще в меньшей степени шизоидные люди должны заболевать шизофренией. Большинство обнаруживающих шизоидный характер расстройств личности не становятся психотичными. Правда, существуют связи между шизоидной и параноидной структурами личности.

Шизоиды -- это амбивалентные конфликтные личности, которые определяются “психоастеническими пропорциями” (Кречмер) между холодностью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью -- с другой.

“Гиперэстетические качества показывают ... как сверхчувствительность и ранимость приводят через повседневные трения жизни к нервозности и наконец к огрубению ... к сложным вспышкам ярости. Астенические качества ... проявляются как острая, активная холодность или пассивная тупость, сужение интересов на ограниченных аутистических зонах, как “толстокожесть” или как непроницаемая бесстрастность. Их непоследовательность -- это то нетерпимая безудержность, то более активное расположение духа, их живу честь манифестирует характерологически в разных вариантах: это стальная энергия, строптивое упрямство, педантичность, фанатизм, систематическая последовательность в мышлении и действиях” (Кречмер).

Шизоидам трудно находить естественный контакт с окружающими. Они остаются на расстоянии и страдают от своей изолированности; робки и склонны больше других людей скрывать свое сокровенное. В межчеловеческих отношениях они двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов, что психоаналитически связывается с раннедетскими объектными связями. В сексуальной жизни у них много конфликтов. Часты строгая принципиальность, морализация и фанатическая религиозность.

В семьях шизоидов психопатические и психотические родственники встречаются чаще, чем у других патологических личностей. Из-за этого, а также из-за сложных межчеловеческих отношений в семье, часто вследствие безалаберных отношений с асоциальной средой их детство протекает тяжело. Психоаналитически шизоидную структуру, в том числе неврозы характера, пытаются вывести из стойкого первичного нарциссизма.

К требующим лечения кризам приводят скорее всего сексуальные проблемы (например, импотенция), служебные неудачи и социальные конфликты. Большинство больных мало приспособлено, некоторые замыкаются, как чудаки, другие агрессивно противопоставляют себя обществу. Одни замыкаются на злопамятности, другие стремятся господствовать в обществе или конфликтуют с законом. Структура личности мало меняется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям.

Классификация по МКБ 10: F60.1.

Лечением добиваются переработки актуальных конфликтов и улучшения контактности, для чего нужна также тренировка уверенности в себе. Многие шизоиды смирением добиваются лучшего социального приспособления.

Возбудимые личности

Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых никак не соответствует ничтожности повода. Если у сен-ситивных людей течение реакции определяется ее задержкой (ретенция) и слабой отдачей, то здесь происходит противоположное: аффект не сдерживается или слабо сдерживается и не перерабатывается, он быстро вьыивается наружу в форме сильной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими взрывами личность остается практически без нарушений. Существует короткое замыкание между восприятием и действием. Поэтому говорят об эксплозивных или агрессивных личностях. Для многих взрыв аффекта имеет дурные последствия в виде ранений и повреждений тела. Алкоголь может привести к снятию торможения. Развитие личности на более поздних возрастных этапах менее благоприятно, чем при многих других ее расстройствах.

О значении факторов предрасположения свидетельствует то обстоятельство, что эксплозивный темперамент нередко связан с определенными конституционально-биологическими признаками: атлетическим телосложением, вегетативной лабильностью, вазомоторной неполноценностью и непереносимостью алкоголя. Такая конституция часто встречается в семьях больных эпилепсией. У части возбудимых лиц имеются соответствующие данные ЭЭГ, прежде всего пароксизмальные дизритмии. И все же возбудимые личности ни в коем случае не принадлежат к кругу больных генуинной эпилепсией. Наличие названных симптомов заставляет думать о раннем детском повреждении мозга; причины расстройств личности и готовности к припадкам идентичны. Поздние повреждения мозга должны приниматься во внимание, если у человека, прежде владевшего собой, возникает новая и чуждая личности реакция в форме эксплозивности, как и проявляющиеся другими признаками изменения органического мозгового характера.

Наряду с конституциональными и органическими мозговыми факторами надо обращать внимание на психодинамическую точку зрения, - что взрывы аффектов происходят от неосознанных импульсов побуждений, особенно от вытесненных агрессивных стремлений. Эксплозивность -- наиболее частый способ переработки психического напряжения в безвыходной ситуации. Здесь речь меньше идет о своеобразии, чем о выраженности. Классификация: F60.30 по МКБ 10.

Социопатическое / антисоциальное расстройства личности

Основной признак такого расстройства личности -- это диссоциативное поведение. Оно определяется не только психологически, как описанные выше расстройства личности, но и криминологически. Частота: распространенность среди мужчин 3 % и 1 % у женщин. Зависимость от социального класса не определяется.

Психологически оно характеризуется недостаточной способностью учиться на собственном опыте. Такие люди меньше других переживают о вредных последствиях собственного поведения, особенно от социальных последствий. Наказания их не устрашают. Антисоциальные личности мало заботятся об устранении неблагоприятных последствий своего поведения, что подтверждается экспериментально. Они меньше других реагируют страхом и эмоциональной напряженностью в сложных ситуациях. Этому соответствуют данные психофизиологических исследований (снижен уровень возбудимости вегетативной нервной системы, обнаруживаются отчетливо низкие ЭЭГ-частоты).

Генетические исследования показывают повышенную частоту появления и более высокую конкордантность у однояйцовых близнецов. Усыновленные с антисоциальными расстройствами личности чаще обнаруживают сходные расстройства у кровных родственников, чем у приемных родителей. Значение хромосомной аберрации XYY для антисоциального поведения пересматривается.

Имеются и определенные данные о развитии антисоциальных расстройств личности: ранняя потеря родителей, недостаток заботы и внимания матери, антисоциальные отцы, непоследовательные отношения между родителями; усиленная потребность детей привлечь к себе внимание необычным поведением. Возможно, многие социопатические развития находятся в связи с ранним детским госпитализмом (так называемые нарушения почвы), который не всегда идет рука об руку с перечисленными объективными нарушениями ранней детской социальной ситуации, но может вызвать эмоциональные расстройства, казалось бы, в благополучных семьях; этот так называемый семейный госпитализм нередко ускользает в позднем изложении анамнеза.

Уже в детстве часты побеги и кражи. Уходы с уроков -- также надежный предиктор более позднего социопатического поведения, которое выявляется около 15 лет, чаще всего в форме делинквентности и употребления алкоголя или наркотиков; учеба к этому времени уже прерывается. Такое течение прогрессирует вплоть до кульминационного пункта в поздней юности или уже у взрослых. После этого может наступить постепенный поворот. В среднем возрасте около 1/3 людей сохраняет антисоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь. Классификация: F60.2 по МКБ 10.

Лечение проводят в судебно-психиатрических и социально-терапевтических учреждениях. Индивидуальную или групповую психотерапию, школьное образование или профессиональное обучение, трудовую терапию и социальный тренинг осуществляют в систематической последовательности с облегчением свободы передвижения, чтобы добиться реабилитации. Лечение детей с социопатическим поведением дает определенные положительные результаты.

Антисоциальные расстройства личности изучаются и описываются преимущественно американскими психиатрами. В старом немецком учении о психопатиях (все еще сегодня не вышедшем из употребления) указывается на типы личностей с диссоциативным поведением.

Эмоционально бедные личности. Они видят в ближних не столько других людей, сколько объекты своих притязаний. У них не хватает готовности к сопереживаниям и сочувствию, состраданию и благодарности, а также чувства страха и вины. Сексуально они склонны к садистским и девиантным поступкам, в экстремальных случаях - к сексуальным убийствам, как вообще к насильственным действиям. Но не все они становятся диссоциальными и криминальными. Критически следует отметить, что описания эмоционально бедных личностей поверхностны и приблизительны. Это зависит от того, что о таких личностях известно мало, поэтому о понятиях эмоциональной бедности или аффективной холодности следует говорить сдержанно. Многие из них проявляют себя лишь потому, что не находят нужного резонанса в межчеловеческих отношениях. Если же им удается выйти из межчеловеческой изоляции, их агрессивность может ослабиться.

Безудержные личности. Они больше выделяются по своим склонностям и стремлениям и хуже умеют целенаправленно управлять своими действиями. У них отсутствует внутреннее волевое сдерживание, которое организует стремления и потребности и направляет их на достижение цели. Направленные вовне волевые силы, т. е. способность принимать решения и делать, нарушены мало. Эти люди внушаемы и нерешительны, в искусительных ситуациях склонны стремиться к удобствам и удовольствиям. Это сказывается на их непостоянном образе жизни, отвращении к работе, зависимости от алкоголя и наркотиков, криминальности и проституции; в совокупности -- это криминальность из слабости воли. Такой способ поведения выводится из недостаточно сформированной толерантности к трудностям, что объясняется стилем воспитания тревожно-неполноценной матери, которая слишком опекает и балует ребенка. Отцы чаще бывают жестокими и брутальными, часть из них -- алкоголики.

В течение жизни определяется большая зависимость поведения безудержных личностей от обстоятельств окружающей среды. При неблагоприятных условиях жизненная линия все больше падает. Если же возникают благоприятные условия, например женитьба или другие прочные межчеловеческие отношения, подъем по службе, то может наступить ресоциализация на годы или даже на десятилетия.

Психологические проблемы алкоголизма и наркоманий.

Психотропные вещества и психологические проблемы, связанные с их употреблением и распространением.