Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия. Распространенность. Современные представления об этиологии и патогенезе Клиническая картина. Лечение.

ОЩУЩЕНИЕ-это простейший психический процесс, состоя­щий в отражении отдельных свойств предметов и явлений объек­тивного мира, а также внутренних состояний организма, возника­ющий в результате непосредственного воздействия их на рецепто­ры и нервные центры коры головного мозга. Например, восприятие цвета предмета или звука какого-либо явления. Ощу­щения входят в качестве элемента в целостный процесс познания, включающий восприятия, представления, понятия.

Виды ощущений: зрительные, слуховые, обонятельные, осяза­тельные, вкусовые, температурные, вибрационные, болевые ощу­щения, а также ощущения равновесия и ускорения.

Возрастные особенности. Осязательная, проприоцептивная и вкусовая чувствительность развиты к моменту рождения. На звук ребенок начинает реагировать в первые недели после рождения. Направление звука определяет через 2-3 мес. после рождения. На 3-4-й мес. реагирует на пение и музыку. Различение звуков ре­чи—в самом конце первого года жизни. Зрение развивается мед­леннее. В первые недели ощущает свет, но не может видеть пред­меты (не приспособлен мышечный аппарат глаза). Различение цветов появляется на пятом месяца

РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ.

Сенестопатии - необычные, стран­ные, неприятные, тягостные, нередко крайне мучительные, иногда трудно поддающиеся описанию ощущения, локализующиеся в ко­же, под кожей, во внутренних органах (гортань, сердце, желудок, половые органы и др.) и не имеющие для своего возникновения объективных причин. Это могут быть давление, журчание, лопа-ние, жар, холод, жжение, пульсация, переливание, распирание, стягивание и т. п. Сенестопатии могут быть ограниченными или распространенными, находиться в одном месте или перемеща­ться (при шизофрении, органическом поражении мозга). Сенесто­патии у детей обычно появляются кратковременными эпизодами, начиная с 5—7-летнего возраста, чаще проецируясь в брюшной полости.

Парестезии — неприятные субъективные ощущения, возникаю­щие в теле и конечностях («бегание мурашек», онемение, покалы­вание) под влиянием интоксикаций, но могут быть и психогенно­го характера.

Анальгезии — отсутствие болевых ощущений (у больных с ката-тонией или при прогрессивном параличе).

Типалъгезии — уменьшение болевых ощущений (при возникно­вении бурного аффекта).

Типералгезии — усиление болевых ощущений.

Анестезия — исчезновение ощущений, потеря чувствительности либо в отдельных экстерорецепторах (утрата тактильной чувстви­тельности на некоторых участках тела, утрата слуха), либо в не­скольких одновременно (утрата зрения и слуха). Наблюдается при истерических расстройствах.

Гипестезии — снижение силы ощущений, понижение чувстви­тельности к внешним раздражителям (при депрессии, оглушении). Звуки становятся приглушенными, свет кажется тусклым, яркость красок блекнет.

Гиперестезии — обострение ощущений, повышенная чувстви­тельность к обычным раздражителям (в состоянии крайнего исто­щения). Раздражающе острое восприятие обычных запахов — ги­перосмия, кажущаяся чрезмерной громкость обычных зву­ков—гиперакузия.

Синестезии — возникновение ощущений в органе чувств при раздражении другого анализатора. Качества ощущений одного ви­да переносятся на другой. Встречаются в норме («цветной слух», «цветное зрение») и в психопатологии («Когда колют живот игол­кой, во рту появляется ощущение соленого»).

ВОСПРИЯТИЕ - отражение в сознании предметов или явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств.

Виды восприятий. Восприятия классифицируются по анализа­торам, участвующим в обработке информации. В связи с этим вы­деляют зрительные, слуховые, осязательные, обонятельные, кине-стезические и вкусовые восприятия. Их также различают по фор­мам существования материи: восприятия пространства, времени и движения.

Возрастные особенности. В первые дни и даже часы жизни ре­бенка обнаруживается его способность к сложным видам восприя­тия. На первой неделе младенцы различают доску из 25 квадратов и один квадрат. У 4-дневного ребенка выработан условный реф­лекс: открывание рта, поворот головы, сосание на одновременное прикосновение и звук. После 3 месяцев в действиях ребенка уча­ствуют несколько анализаторов. Рассматривание предмета младен­цем сменяется его узнаванием в конце первого полугодия жизни (возникновение восприятия). Ребенок выделяет объекты восприя­тия: мать, няню, игрушки. Восприятие еще ситуативно слитно и глобально. Передвижения предмета, манипуляции с ним помогают образовать восприятие. До 3 лет дети воспринимают контуры зна­комых предметов. К 1 г. 2 мес—1 г. 8 мес. находят предмет по его названию. С конца 2-го года называют воспринимаемый знако­мый предмет. Выделяют по случайным признакам. Пространствен­ная характеристика предмета слита с содержанием предмета. Так как формирование восприятия требует опыта, то овладение речью, первые обобщения, игра, рисование, лепка, передвижение в про­странстве (прогулки), чтение и трудовые процессы способствуют усложнению перцепторного процесса. Восприятие требует умения вычленять части предмета и устанавливать связи между ними. Из-за отсутствия этих навыков детские восприятия отличаются малой детализированностью, неточностью ориентирования в про­странстве, во времени, трудностью установления последовательно­сти между ними. Неправильно воспринимаются изображения предметов, а также и перспектива, в которой они находятся. Нет умения выделить основное, подойти к предмету с разных сторон. Для правильного восприятия детям требуется больше времени, чем взрослым. Наблюдения (преднамеренные восприятия) не пла­номерны, не систематичны. Дети испытывают затруднения в осво­ении структуры восприятия и его целостности. Описания изобра­жений предметов проходят три уровня: перечисления, описания и истолкования. Дошкольники с большим трудом осваивают вре­меннь'іе представления, не видят логики временных отношений, последовательности событий. Развитие восприятия - это переход от слитного, синкретического, фрагментарного восприятия к рас­члененному, осмысленному и категориальному отражению вещей, событий и явлений в их пространственных, временных и причин­ных связях. Все большую роль играет слово как средство анализа и обобщения воспринимаемого содержания.

РАССТРОЙСТВА ВОСПРИЯТИЯ. Нарушение отражения реально­го мира в норме и при психических расстройствах может происхо­дить различным образом.

1. Отсутствие восприятия. Агнозия (неузнавание) - нарушение узнавания предметов и явлений в состоянии ясного сознания
и при сохранности рецепторов и анализаторов. Обычно возникает при органических поражениях мозга (сосудистых, опухолевых), но
может быть и симптомом истерии.

Агнозия акустическая (слуховая) - нарушение узнава­ния звуков, фонем и предметов по характерным для них звукам.

Агнозия оптическая (зрительная) — нарушение узнава­ния зрительных образов предметов и явлений.

Агнозия пространственная — нарушение способности ориентироваться в пространстве, в расположении предметов и определении расстояния между ними.

Агнозия тактильная — невозможность определить пред­меты на ощупь при правильной квалификации отдельных их ка­честв (массы, температуры).

2. Нарушение интенсивности восприятия. Сенсорная гиперпатия — повышение интенсивности восприятия, при которой усиливающаяся яркость зрительных раздражителей достигает
ослепительной силы, слуховые раздражители становятся настолько звучными, что как бы врезаются и оставляют глубокий след после себя, импульсы, идущие из органов и систем тела, создают
напряжение, воспринимаются как болевые, неприятные или даже необычные. Сочетается со смятением, тревогой или экстазом, бегством беспорядочных мыслей, непоседливостью, суетливостью, потребностью куда-то бежать. Причиной гиперпатии может быть крайнее голодное истощение.

Сенсорная гипопатия — снижение интенсивности восприятия. При этом мир воспринимается призрачным, нереальным, блек­лым, безжизненным; краски кажутся потускневшими, звуки уда­ленными, неясными, приглушенными; деревья и дома представля­ются декорациями, геометрическими фигурами, а люди - маска­ми, марионетками. Видимое и слышимое не оставляет следа, все происходит замедленно, будто застыло, остановилось, как в стоп-кадре.

Дереализация - отчуждение мира восприятий окружающей действительности, при котором перцепция сопровождается чувст­вом чуждости, измененности, неестественности. Многие больные, особенно дети и подростки, с трудом могут объяснить, каким об­разом все изменилось. Используются такие выражения, как: «все какое-то не такое», «вижу все как через пелену», «как будто сижу в рыбьем пузыре».

«Уже виденное» (deja vu), «уже пережитое» (deja vecu) - со­стоят в том, что незнакомая, совершенно новая обстановка на ка­кое-то время становится знакомой, когда-то виденной, пережитой. «Никогда не виденное» (jamais vu) - хорошо знакомая ситуация воспринимается как чуждая, незнакомая, никогда не виденная.

Деперсонализация соматопсихигеская — переживание кажуще­гося исчезновения чувства боли, ощущения дыхания, сердцебие­ния, массы тела и т. д. Собственное тело воспринимается вялым, дряблым, лишенным жизненного тонуса. «Тело будто не мое», «как будто я его не ощущаю», «ног не чувствую», «как будто я живой труп». Может возникнуть чувство неудовлетворенности ак­тами мочеиспускания и дефекации, исчезновение чувства насыще­ния и удовлетворенности сном.

Деперсонализация аутопсихигеская — переживание кажущейся измененности собственного психического «Я». У больных создает­ся впечатление, что нет мыслей или что они не поддаются управ­лению. Кажется, что голова пустая, нет никаких чувств, «полное отупение», бездушие. Отсутствует страх, гнев, переживание горя. Больные могут мучиться от неспособности отзываться на печаль близкого человека (болезненное бесчувствие), от невозможности запоминать и воспроизводить воспринятое, представлять родные лица и знакомые предметы.

Успешно участвуя в повседневных делах, укоряют себя за от­сутствие активности, незнание того, как правильно поступить в том или ином случае. Переживая неясность восприятия, больные оценивают свое состояние так, как будто бы они находятся во сне. В то же время сновидения становятся настолько яркими и живы­ми, что требуют определенных усилий для их отличения от реаль­ности. Дереализация и деперсонализация некоторыми авторами рассматриваются как расстройство самосознания. Они могут на­блюдаться у здоровых лиц при психическом и физическом исто­щении, особенно у тех, кто имеет психастенические и тревожные черты. Эти состояния при неврозах чаще встречаются в пубертат­ном и юношеском возрасте, могут быть также и в клинической картине психозов.

2. Искажение восприятия.

Психосенсорные расстройства.Метаморфопсии проявляются в нарушении восприятия перспективы (предметы приближаются, удаляются, смещаются со своего места), в увеличении числа предметов, в искажении их формы (удлинении, укорочении, искривлении, перекручивании, скашивании,
расширении) и изменении размеров (неестественном увеличении, уменьшении).

Оптиковестибулярные расстройства — это такие нарушения, при которых кажется, что стены валятся, качаются, наклоняются, пол проваливается, поднимается, вибрирует, под больным двигает­ся, приподнимается кровать.

Расстройства «схемы тела» — искаженное восприятие собст­венного тела:

1) расстройства восприятия формы, величины и положения частей тела в пространстве: увеличивается или уменьшается все тело, язык, уши, голова, руки, ноги; масса тела или отдельные ее части воспринимаются необычно тяжелыми (голова, тяжелая, как слиток свинца, проваливается сквозь тело) или крайне легкой (больной боится, что, будучи легким, как лист, он может быть унесен сквозняком);

2) распад тела на части (восприятие своего тела и конечно­стей отдельно друг от друга);

3) ощущение ложных конечностей (третьей ноги), чувства двой­ника (восприятие рядом с собой в кровати своего другого «Я»);

4) невосприятие собственного дефекта — например, при уда­ленной конечности.

Расстройства схемы тела и метаморфопсии у детей обычно на­блюдаются после 6—7 лет при органических пораженияголовного мозга

Галлюцинации - ошибочные восприятия отсутствующих в ре­альности предметов и явлений, в существовании которых больной убежден (мнимовосприятие, восприятие без объекта). Галлюцина­ции систематизируются по органам чувств: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства (висцераль­ные, мышечные). Вне зависимости от их отношения к тому или иному из органов чувств их делят также на истинные и псевдогал­люцинации.

Истинные галлюцинации проецируются вовне, обладают чувст­венной живостью, субъективно воспринимаются как нечто чуждое личности и не поддающееся контролю.

Псевдогаллюцинации лишены конкретности, чаще проецируют­ся во внутреннее пространство больного (в голову, тело и т. д.), возникают помимо воли больного, не признаются им объективной реальностью, осознаются как нечто аномальное, отличное от об­разов воспоминаний и фантазий. Обычно сопровождаются ощуще­нием их сделанности с помощью воздействий извне: «Голоса пере­дают, заставляют вспоминать, вызывают образы, делают сновиде­ния и т. д.».

Галлюцинации не осознаются как принадлежащие личности и потому относятся к психотическим симптомам. У психически здо­ровых встречаются редко и при обстоятельствах, способствующих их появлению: просоночных состояниях (при пробуждении), силь­ном аффекте, голодании, переутомлении и т. д.

Элементарные галлюцинации — в форме отдельных звуков или беспредметных образов: стуки, звон, искры, линии, круги.

Сложные галлюцинации — разговоры, образы людей, живот­ных. Сценические галлюцинации - тематические, сюжетно взаимосвязанные картины и эпизоды развивающихся событий.

Типнагогигеские галлюцинации возникают перед засыпанием при закрытых глазах.

Слуховые галлюцинации у взрослых встречаются чаще, а в дет­ском возрасте - реже зрительных. Они имеют большое значение для содержания сознания, развития бреда, нарушения трудоспо­собности и поведения. Галлюцинации императивные могут быть опасными для окружающих и для больного, они приказыва­ют совершить те или иные поступки: убить себя, напасть на дру­гого, убежать, не разговаривать, не есть, не подчиняться врачу или родным, прекратить активность и т. д. Галлюцинации ком­ментирующие обсуждают поступки и высказывания больного оценивают то, что он говорит и делает. Голоса могут быть эпизо­дическими или постоянными, громкими или тихими, ласковыми или неприятными. Если с больным нет контакта, то слуховые гал­люцинации обнаруживаются по тому, как он затыкает уши, прячет голову под подушку, прислушивается, т. е. по объективным при­знакам. Чаще всего слуховые галлюцинации наблюдаются на фоне непомраченного сознания при шизофрении, алкогольном галлю­цинозе, последствиях органического (травматического, постэнце-фалитического) поражения мозга.

Слуховые галлюцинации возникают перед припадками.

Зрительные галлюцинации бывают у взрослых реже, чем слухо­вые, тогда как у детей они встречаются чаще. Они могут быть од­нообразными: в виде повторно появляющейся фигуры, пятна, бли­ка (например, при эпилепсии) — или разнообразными, красочны­ми и очень подвижными. Галлюцинации возможны и при слепоте, если поражены первичные поля зрительного восприятия, но функ­ционируют вторичные. Зрительные галлюцинации обычно возни­кают в структуре расстроенного сознания при острых токсических (белая горячка), инфекционных (гриппозных, коревых), сомато­генных (при почечной недостаточности) и психогенных (истери­ческих) психозах.

Тактильные (осязательные) галлюцинации ощущаются как бо­лезненное прохождение тока, неприятное ползание живых существ (насекомых, червей, мелких животных, змей) или раздражающее прикосновение каких-то неживых объектов (стекло, металл, песок, жидкость) на поверхности кожи, под кожей. При этом не только взрослые, но и дети довольно точно описывают жучков, гусениц, указывая их размеры. Разновидность этих галлюцинаций - ощу­щение холода, тепла, жара, влажности на поверхности тела. Так­тильные галлюцинации бывают при белой горячке, шизофрении и при кокаинизме.

Обонятельные галлюцинации ощущаются в форме реально от­сутствующих запахов: неприятных, резких (запах гнили, мочи, го­релого), тяжело воспринимаемых больными, или реже приятных (запах цветов, духов). Эти галлюцинации встречаются как при острых, так и при хронических психозах.

Вкусовые галлюцинации — ощущение во рту непривычного и иногда неприятного вкуса (горького, кислого, соленого) в отсутст­вие пищи или жидкости. Обычно сочетание вкусовых и обоня­тельных галлюцинаций.

Возрастные особенности. При психических расстройствах у де­тей, особенно дошкольников и младших школьников, преоблада­ют зрительные галлюцинации. Это хорошо видно на примере ши­зофрении, при которой у взрослых наиболее часто встречаются слуховые. Наряду со зрительными наблюдаются тактильные, слу­ховые и значительно реже обонятельные, вкусовые. Чаще всего галлюцинации, отличающиеся динамичностью, яркостью и образ­ностью, наблюдаются' на фоне помраченного сознания при токси­ческих и инфекционных поражениях головного мозга. Обычно это животные, насекомые или герои мультфильмов, сказочные персо­нажи, страшные существа, которых ребенок боится, бежит, пря­чется, просит помощи и защиты у близких. Могут быть также го­лоса, зовущие ребенка или — реже — пугающие его. При шизофре­нии слуховые галлюцинации обычно элементарны (в виде одиночных стуков, окликов). При энцефалитах могут наблюдаться все виды обманов чувств. Иногда они единичны, но чаще множе­ственны. У подростков при острой шизофрении преобладают зри­тельные галлюцинации, хотя имеются и другие виды обманов чувств. Все они очень ярки, отчетливы, реальны для больного и нередко неприятны и страшны (фантастические животные разного размера, толпы карликов и уродов, бесчисленные насекомые). Псевдогаллюцинации наблюдаются при психических расстройст­вах и у детей, и у подростков. У неустойчивых, впечатлительных и внушаемых детей могут возникнуть и при отсутствии психоза, на­пример при засыпании или серьезном утомлении. При психозах у детей во время онейроидного состояния появляются сцены из жизни римлян, оргии пиратов, сражения мушкетеров, картины из сказок, эпизоды из фантастических романов. Больной переживает события так, как будто он участник происходящего, хотя при этом и остается неподвижным. О его переживаниях можно судить по пристальному взгляду, по мимике страха, восторга или огорчения. Разграничение псевдогаллюцинаций и галлюцинаций необходимо для диагностики. Первые, как правило,— показатель длительного и нередко неблагоприятного течения, вторые встречаются при острых кратковременных психозах. Однако распознавание псевдо­галлюцинаций и галлюцинаций у детей - трудная задача. Помога­ет то, что последние возникают на фоне более ярких аффектов и сопровождаются значительной активностью, отображающей их со­держание. Галлюцинирующий ребенок мимикой, жестами, поступ­ками и в целом всем своим поведением отображает содержание переживаемого.