 |
|
На обработку персональных данных
СПИСОК
Подростков, направляемых в областной профильный лагерь «Лучшие из Лучших»,
Проводимый на базе ОООЦДиМ «Янтарь» г. Оренбург с 05 по 13 ноября 2015 года,
от _______________________________________ .
МО
| № | Ф.И.О. подростка | Дата рождения | № серия свидетельства о рождении (паспорта), кем выдано, дата выдачи | Адрес регистрации | Ф.И.О. родителя (законного представителя) дата рождения, серия, номер паспорта, кем выдан, дата выдачи | Достижения ребенка |
Специалист по делам молодежи И.О. Фамилия
Приложение № 2
Необходимые документы и вещи для участия
В областном профильном лагере «Лучшие из лучших»
- Санаторно-курортная карта;
- Медицинский страховой полис (копия);
- Справка о санации полости рта;
- Справка СЭС об эпидемиологическом окружении;
- Выписка из медицинской карты с указанием прививок и перенесенных заболеваний;
- Флюорография;
- Одна фотография 3х4;
- Паспорт (копия) подростка или свидетельство о рождении (копия);
- Паспорт (копия) одного из родителей (законных представителей);
- Заявление на выдачу путевки ОООЦДиМ «Янтарь» (приложение №3)
- Договор об оказании услуг по отдыху и оздоровлению (приложение №5);
- Согласие на обработку персональных данных от родителей (законных представителей) (приложение №4 и №6);
- Личная книжка добровольца (при наличии);
- Денежные средства на организационный взнос (для изготовления формы участников и др. организационные расходы) в размере 350,00 (триста пятьдесят) руб.
Приложение № 3
Директору ГАУ Оренбургской области «Региональное агентство молодежных программ и проектов»
Молчанову Сергею Владимировичу
от_________________________________
___________________________________
адрес проживания___________________ ___________________________________
___________________________________
тел (дом. ,раб.)______________________
заявление.
Прошу Вас выдать _________ путёвку в обмен на сертификат в Оренбургский областной оздоровительный центр детей и молодежи «Янтарь» на заезд с _____________ по ______________ 2015 г. на ______дней
Ф.И.О.ребёнка______________________________________________________
число, месяц, год рождения __________________________________________
домашний адрес, телефон____________________________________________
школа, класс_______________________________________________________
Ф.И.О. родителей:
(мать)_____________________________________________________________
(отец)_____________________________________________________________
Подпись_____________
Дата________________
Приложение №4
к договору возмездного оказания услуг по организации отдыха и оздоровления ребёнка на заезде в Оренбургском областном оздоровительном центре детей и молодежи «Янтарь»
от «____»__________ 201__ г. № __________
Директору ГАУ Оренбургской области «Региональное агентство молодежных программ и проектов»
С.В. Молчанову
От _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(й) по адресу:__________
________________________________________
________________________________________
паспорт серии ___________№______________
выдан__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование выдавшего органа и дата выдачи)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Государственному автономному учреждению Оренбургской области «Региональное агентство молодежных программ и проектов», расположенному по адресу: Российская Федерация, 460009, г. Оренбург, ул. Котова, дом № 95, на обработку без использования средств автоматизации персональных данных, а именно сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, уничтожение данных, указанных в договоре. Настоящее согласие дается мной свободно, по своей воле, в своем интересе и в интересах ребёнка, в связи с исполнением заключенного с ГАУ Оренбургской области «Региональное агентство молодежных программ и проектов» договора возмездного оказания услуг по организации отдыха и оздоровления ребёнка на заезде в Оренбургском областном оздоровительном центре детей и молодежи «Янтарь». Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва его в письменной форме.
_____________________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________
(дата)
Приложение № 5
ДОГОВОР
г. Оренбург «____» __________ 2015 г.
_____________________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем«Заказчик», с одной стороны, и Государственное автономное учреждение Оренбургской области «Региональное агентство молодежных программ и проектов», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице директора Молчанова Сергея Владимировича, действующего на основании Устава, с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора.
1.1. Исполнитель оказывает Заказчику услуги по отдыху и оздоровлению ребёнка в Оренбургском областном оздоровительном центре детей и молодежи «Янтарь» (далее по тексту договора – ОООЦДиМ «Янтарь»), а Заказчик оплачивает оказанные услуги в порядке, установленном настоящим договором.
1.2. Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности от _____________ г. № ____________________________, выданной Министерством здравоохранения Оренбургской области.
1.3. Общая сумма по договору составляет: _______________(_______________________________________________________________________________________) рублей (расшифровка суммы прописью) (НДС не облагается согласно пп. 18 п. 3 ст. 149 НК РФ).