СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № ______________

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ И ТАЛОН К НЕМУ II. ТАЛОН

I.СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ № ____________ К СОПРОВОДИТЕЛЬНОМУ ЛИСТУ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ)

СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № ______________

1.Фамилия ______________________________________________ 1.Фамилия _____________________________________________

2. Имя __________________________________________________ 2. Имя _________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________ 3. Отчество _____________________________________________

4. Возраст: _____ лет ____ мес. 5.Пол: мужской – 1, женский – 2 4. Возраст:______ лет_____ мес. 5.Пол: мужской – 1, женский – 2

(пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного или по его документам- нужное подчеркнуть) (пункты с 1 по 4 заполняются со слов больного или по его документам- нужное подчеркнуть)

6. Серия и номер документа удостоверяющего личность (при наличии)6. Серия и номер документа удостоверяющего личность (при наличии)__

____________________________________________________________________________________________________________________________

7.Место жительства ____________________________________________ 7. Место жительства_____________________________________________

______________________________________________________________ _______________________________________________________________

8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира, 8. Место оказания скорой медицинской помощи: улица, квартира,

медицинская организация, общественное место (нужное подчеркнуть)_медицинская организация, общественное место (нужное подчеркнуть)__

другое (указать)________________________________________________другое (указать)_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

9. Диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи 9. Обстоятельства несчастного случая:_______________________________

направление поликлиники, другой медицинской организации _______________________________________________________________

(нужное подчеркнуть и вписать) __________________________________ «__________» час. «______» мин. число ____ месяц _____ 20________ г.

_____________________________________________________________10. Оказанная медицинская помощь:________________________________

______________________________________________________________ ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

10. Доставлен в ________________________________________________ 11. Способ транспортировки: на носилках, на руках, пешком (подчеркнуть)

(наименование медицинской организации) 12. Доставлен в __________________________________________________

«_____» час. «______» мин. число______ месяц _________ 20________г. (наименование медицинской организации)

«_____» час. «_____» мин. число____ месяц _____ 20________г.

по вызову принятому в _____ час. _____ мин. дата _________ 20______г. по вызову принятому в _____ час. _____ мин. дата ___________ 20_____г.

11. Врач (фельдшер) _________________________________________ 13. Врач (фельдшер) _________________________________________

(ФИО) (подпись) (ФИО) (подпись)

ГБУЗ ВО «ССМП г. Владимира» Учетная форма №114/у ГБУЗ ВО «ССМП г. Владимира» Учетная форма №114/у

(наименование медицинской организации) Утверждена Приказом (наименование медицинской организации) Утверждена Приказом

Г.Владимир,ул.А.Матросова,д.28А, тел 32-39-95Министерства Г.Владимир,ул.А.Матросова,д.28А, тел 32-39-95Министерства

(адрес, телефон) здравоохранения (адрес, телефон) здравоохранения

и социального развития и социального развития

Российской Федерации Российской Федерации

от 02.12.2009 № 942 от 02.12.2009 № 942