Главная | Обратная связь

Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство

 

Наиболее уязвимым с точки зрения обвинения врача в превышении объема медицинского вмешательства является положение об обязательном получении у пациента добровольного информированного согласия на вмешательство. Хотя в тексте ст. 32 не упоминается обязательность письменного оформления согласия подписью пациента, по итогам судебной практики, на запрос Преображенского межмуниципального суда Минздрав РФ и Федеральный фонд ОМС разъяснили обязательность письменного согласия пациента на вмешательство, аналогично отказу от вмешательства.

Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования РФ в письме № 5460/30-3/и от 29.10.1999г. о введении в медицинскую практику Методических рекомендаций ФФ ОМС РФ “Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальной информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него” разъяснил позицию этого органа государственного управления по вопросу об оформлении добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство. В разделе 5 указанного официального документа правительственного органа указано, что “получение пациентом информации и согласие на медицинское вмешательство оформляется в медицинской документации и подписывается пациентом либо его законным представителем и лечащим врачом”.

Информированность согласия подразумевает, что врач сообщает о всех особенностях предполагаемых манипуляций, их осложнениях и последствиях. Особо необходимо указать на то обстоятельство, что условием информированности и добровольности согласия является его предварительность, т.е. пациент должен иметь время на размышления относительно предложенного варианта лечения. Это дает пациенту возможность отказаться от такого вмешательства.

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно содержать: 1) обоснование лечения, т.е. прогноз течения болезни в отсутствие этого вмешательства, предпосылки для использования рекомендованного лечебного метода; 2) основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат; 3) основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов; 4) обсуждение альтернативных лечебных методов.

В целом, постановка вопроса об информированном и добровольном согласии на медицинское вмешательство должна отвечать на следующие вопросы:

1. Что имеется у пациента, что обычно предпринимается в таких случаях, что планируется конкретно?
2. Где может проводится (обычно проводится) такое вмешательство, где его проводить целесообразно с наилучшими результатами ?
3. Когда, в какие сроки его проводить оптимально для пациента ?
4. Кто будет осуществлять вмешательство ?
5. Как и при каких условиях будет проведено вмешательство (указаны стандарты качества, руководящие документы) ?
6. Чем рискует пациент, чем отличается данное вмешательство от других?
7. Зачем проводят вмешательство, т.е. планируемые положительные результаты и последствия, на которые должен ориентироваться больной (Гуляева Л.Н., 2001).

Необходимо получать письменное согласие пациента на проведение операции в объеме, отмеченном в предоперационном заключении, с указанием возможных вариантов в зависимости от операционных находок и результатов экспресс-биопсии.

В руководстве для врачей «Лапароскопия в гинекологии» под редакцией академика РАМН Г.М. Савельевой в разделе 3.1.3. «Беседа с пациенткой» указано, что после того как установлены показания и продуман план вмешательства, пациентку и ее ближайших родственников следует проинформировать о диагнозе, предполагаемой операции и ее возможных осложнениях. Каждой больной должна быть предоставлена возможность выбора. Это делают из гуманных и юридических соображений. Информацию необходимо изложить понятным, доступным языком. Первоначально можно предоставить больной сообщение в письменной форме (в виде брошюры или информационного листка), а затем провести личную беседу. Пациентка должна получить ответы на следующие вопросы:
1. Что запланировано сделать?
2. Почему выбрано именно это лечение или вмешательство?
3. Существует ли альтернатива этому лечению?
4. В чем состоит риск лечения, что может произойти в худшем случае?
Лучше этот разговор провести заблаговременно, чтобы женщина могла справиться с возможным стрессом. Желательно, чтобы затем она подписала соглашение о том, что полностью проинформирована о характере вмешательства и возможности перехода к чревосечению, согласна на операцию, понимает ее необходимость, а также согласна на любые дополнительные манипуляции, если они потребуются в послеоперационном периоде. После этого хирург может считать себя в какой-то степени юридически защищенным от возможных обвинений и жалоб.

Примером осмысления пациентом полученной от врача информации может быть его отказ от проведения операции с наложением противоестественного заднего прохода (колостомы) при необходимости экстирпации прямой кишки или от проведения общей анестезии в связи с возможностью повреждения или потери зуба при трудной интубации (материальный и моральный ущерб). В подобной ситуации как хирург, так и анестезиолог должны рассмотреть возможность применения других методик операции или анестезии или письменно обосновать невозможность адекватной замены указанных методик оперативного вмешательства и анестезии. Таково требование закона.

В соответствии со статьей 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Ни в коем случае нельзя игнорировать законные требования пациента о созыве консилиума или приглашении на консультацию другого специалиста.

В ряде лечебно-профилактических учреждений принята порочная практика выписывать пациентов с нарушением выше упомянутых Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Основным побудительным мотивом для выписки является невозможность или нежелание пациента оплатить предстоящее оперативное вмешательство. При этом в эпикризе истории болезни указывается, что пациент отказался от оперативного лечения или его проведения в условиях общей анестезии. При экспертизе подобной истории болезни устанавливается, что пациент не подписывал никаких документов, удостоверяющих его отказ от вмешательства. Отсутствие подобного документа является прямым нарушением статьи 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, счет-фактура за пролеченного пациента подлежит дефектированию и наложению штрафных санкций.

Права в области лекарственного обеспечения

Большой проблемой в настоящее время становится нарушение требований Закона РФ “О лекарственных средствах”, где указан порядок применения лекарственных средств в России. На страницах многих уважаемых журналов публикуются результаты научных исследований, где наряду с разрешенными к применению препаратами используются и неразрешенные химические соединения. Например, неразрешенный к применению реагент фикол используется для разделения выделенных из организма пациента лимфоидных клеток; после обработки фиколом и разделения клетки возвращаются в кровяное русло пациента, таким образом, в сосудистое русло может попасть неразрешенный к клиническому применению химический реагент.

В соответствии с требованием статьи 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан в практике здравоохранения можно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения. Министерством здравоохранения РФ (письмо МЗ РФ № 2510/5157-32 от 10.05.2000) издан официальный документ - Государственный реестр новых медицинских технологий, где и указаны все разрешенные новые технологии.

Важнейшее место в правах пациента отводится и правам на участие в клинических исследованиях лекарственных средств. В настоящее время большинство иностранных фирм-изготовителей лекарств заинтересованы в освоении и развитии российского фармацевтического рынка. Для этого, продвигая свой фармацевтический продукт на наш рынок, они организуют клинические исследования лекарственных средств. Признавая право граждан на научный медицинский прогресс, статья 40 Закона РФ “О лекарственных средствах” установила права пациентов, участвующих в клинических исследованиях лекарственных средств. К ним относятся: письменное согласие на участие, письменное информирование о лекарственном средстве, о безопасности и степени риска, о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья. При этом пациент должен быть застрахован организацией-разработчиком лекарственного средства в медицинской страховой организации.

Конкретно порядок и правила организации клинических испытаний новых лекарственных средств изложены в следующих документах:

1. Инструкция о порядке экспертизы, клинических испытаниях и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций от 15 мая 1996 года.
2. Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ (Good Clinical Practice - GCP) ОСТ 42-511-99 (утв. Минздравом РФ от 29 декабря 1998 г.), дата введения 01.01. 1999г.
3. Приказ МЗ РФ от 30.06.1999 г. № 253 “О совершенствовании системы проведения клинических исследований лекарственных средств”, который утвердил “Положение о порядке аккредитации учреждений здравоохранения, проводящих клинические исследования лекарственных средств”.

Примеромправонарушения в этой области является проведение клинический испытаний в одной из больниц города Москвы, на базе которой работают специалисты одного из научно-исследовательских институтов. Работники данного НИИ получили разрешение на проведение одного из этапов клинического исследования нового антибактериального средства - линезолида. Однако проводили эти испытания на больных, находящихся на стационарном лечении не в НИИ, а в отделении больницы.
При этом лечащий врач сам не вводил препарат пациентке, не получал у нее согласия на испытания, не участвовал в обсуждении протокола исследования. В результате рассмотрения жалобы пациента на оказание медицинских услуг ненадлежащего качества и проведения независимой экспертизы специалистами страховой компании установлено, что пациент не давал согласия на испытания, в истории болезни нет данных о письменном согласии и нет протокола испытания. На соответствующий запрос Минздрав РФ дал ответ, что этой больнице разрешения на испытания не давалось. Таким образом, нарушены как Закон “О лекарственных средствах”, так и ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, т.к. лечащий врач не участвовал в испытаниях. Кроме того детальный анализ протокола испытания, полученного позже от фирмы-производителя, показал, что пациент не мог войти в исследование по причине иного диагноза, а также то, что протокол был грубо нарушен исследователями, т.к. наряду с испытываемым антибактериальным средством против грам-положительных микроорганизмов протокол предусматривал введение и стандартного антибиотика против грам-отрицательных микроорганизмов, что не было выполнено. Этот пример показывает, что даже в известных научных организациях грубо нарушаются права пациентов и нормы отечественного законодательства. Пациента без его согласия подвергли испытаниям, вопреки протоколу включили его в исследование, грубо нарушили требования самого протокола. При этом испытания проводили юридически безответственные специалисты совершенного другого учреждения, не состоящие в трудовых отношениях с администрацией больницы, в которой находился пациент. Результат таких клинических испытаний – полная фальсификация всего исследования и дискредитация отечественной науки.

 

Особенности реализации прав пациентов при обследовании на ВИЧ-инфекцию

Незаконными, безответственными и безграмотными выглядят требования некоторых врачей к пациенту предоставить справку об отсутствии у него ВИЧ-инфекции. В соответствии с Федеральным законом от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ “О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)” это деяние противозаконно. Данный закон в статье 7 п. 3, 5 и 7, статье 8 и статье 9 определяет, что граждане РФ обследуются на ВИЧ-инфекцию исключительно добровольно. При этом требования о предоставлении результатов исследования на ВИЧ-инфекцию в любой форме, а также проведение данных исследований без согласия пациента являются незаконными. Обследование на ВИЧ-инфекцию возможно только при подозрении на эту инфекцию и в результате письменного информированного согласия пациента с оформлением записи в истории болезни. Согласно требованию статьи 7 пункта 7 вышеуказанного Закона РФ, в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения медицинское освидетельствование граждан РФ на ВИЧ-инфекцию проводится бесплатно. Обязательному освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию согласно статье 9 подлежат исключительно доноры жидкостей, органов и тканей, а также работники отдельных профессий, список которых установлен Постановлением Правительства РФ. Статья 24 Закона РФ предусматривает дисциплинарную, административную, уголовную и гражданско-правовую ответственность за нарушение данного закона.

Безграмотность и безответственность требования результатов анализа на ВИЧ-инфекцию заключается в том, что врач, требующий этот результат, не знает патогенеза и эпидемиологии ВИЧ-инфекции, которая может не проявляться положительным анализом в течение 3 месяцев с момента заражения. В рекомендациях МЗ РФ по диагностике ВИЧ-инфекции (1997), подготовленных сотрудниками Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией Беляевой В.В., Савченко И.Г., Покровским В.В., указано, что существует так называемое “окно”, т.е. - промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением антител к ВИЧ, наличие которых можно определить лабораторным способом. В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ не обнаруживаются (Покровский В.В., 1993; Змушко Е.И. и др., 2000). При этом вирус иммунодефицита человека в крови такого пациента имеется, и его кровь способна заразить другого пациента. Что может дать такому врачу результат анализа на ВИЧ? Если результат положительный, то все равно нельзя отказать в медицинском вмешательстве. Если результат отрицательный, то нет гарантии, что анализ не взят во время указанного диагностического окна. Но важнее всего то, что ряд врачей ожидают именно отрицательного результата, не зная об этом окне, таким образом, они легкомысленно подвергают всех других пациентов риску заражения. Правильным является одинаковый подход ко всем пациентам, как возможным источникам ВИЧ-инфекции, тогда есть возможность защитить больных и себя соблюдением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

 

Проблемы трансплантации органов и констатации смерти

В настоящее время актуальными являются проблемы трансплантации органов и продление жизни тяжелым хроническим больным. В связи с этим существенно повышается значимость реаниматологов в определении состояний, при которых возможно рассматривать пациентов реаниматологических отделений, как потенциальных доноров органов и тканей. Как правило, практикующие анестезиологи-реаниматологи имеют очень неглубокое представление об этой проблеме. Опыт работы в страховых компаниях показывает, что при проведении экспертиз качества медицинской помощи выясняется, что анестезиологи-реаниматологи в большинстве своем не слышали о каких-либо нормативных актах, регулирующих их права и обязанности в этой области медицины.

В России действует Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I “О трансплантации органов и (или) тканей человека”. Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения. Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. В статье 1 указано, что “Изъятие органов и (или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью по заключению консилиума врачей-специалистов не будет причинен значительный вред”.

Важнейшее значение имеет статья 8 “Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей”, которая гласит: “Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту”.

Статья 9 Закона содержит описание определения момента смерти. “Органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею”.

Таким образом, законодательно установлено, что все граждане РФ уже заранее согласны с изъятием у них органов для трансплантации, т.е. для того, чтобы изъять органы не требуется согласия пациента. Запрещается же изъятие органов только в том случае, если пациент до медицинского вмешательства (например, до нейрохирургической операции) поставил в известность врача о запрете изъятия у него органов для трансплантации другому реципиенту. В случае невозможности пациентом выразить свою волю при поступлении в лечебное учреждение (при отсутствии его законных представителей) консилиум согласно статье 9 Закона на основании “Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”, объявленной приказом МЗ РФ № 460 от 20.12.2001 г., признают данного пациента умершим. С этого момента (после подписания протокола установления смерти) и возможно изъятие органов для трансплантации. Изъятие органов (тканей) у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

Важнейшим юридически значимым и практическим условием осуществления изъятия органов (тканей) у трупа является точное соблюдение указанной выше “Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”.

В инструкции четко определяются основные клинические критерии, без определения которых процедура может быть признана юридически ничтожной с тяжелыми правовыми последствиями для исполнителей.

К обязательным клиническим критериям относят: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атонию всех мышц, отсутствие реакций на сильные болевые раздражения, отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет, отсутствие корнеальных рефлексов, отсутствие окулоцефалических рефлексов, отсутствие окуловестибулярных рефлексов, отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания с обязательной регистрацией результатов разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации) с помощью исследования газового состава артериальной крови (PaO2 и PaCO2). Если в учреждении нет прибора для исследования газового состава крови, то постановка диагноза о смерти мозга и изъятие органов для трансплантации оказываются вне правового поля.

Важное значение для признания процедуры юридически верной имеют сроки исследований клинических критериев смерти мозга. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков запредельной комы. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая клинические критерии смерти мозга. Разъединительный тест повторно не выполняется. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих наличие клинических критериев смерти мозга.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер. При этом особо необходимо отметить, что большое значение в процедуре установления смерти мозга уделяется составлению протокола. В соответствующих частях протокола указываются конкретные цифры температуры, артериального давления, наличие или отсутствие интоксикации, миорелаксации, наркотических средств, эндокринной комы или шока, словом “да” отмечается наличие каждого из обязательных клинических критериев смерти мозга, указываются цифры PaCO2 и PaO2 в конце проверки апноэ.

Не меньшее значение имеет определение момента смерти человека и отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий. Только строгое выполнение «Инструкции по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий» от 10.04.1997 г. и Методических указаний МЗ РФ «Сердечно-легочная реанимация» №2000/104 от 22.06.2000 г. освобождает врача от ответственности.

 

 

УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ПРАВОНАРУШЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Наиболее частыми правонарушениями, совершаемыми медицинскими работниками и влекущие за собой уголовную ответственность, являются:

преступления против жизни и здоровья: 1) причинение смерти по неосторожности (ст. 109); 2) причинение умышленного вреда здоровью (ст. 111, 112, 115); 3) причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118); 4) заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122); 5) неоказание помощи больному (ст. 125);

преступления против здоровья населения и общественной нравственности: 1) незаконное изготовление, приобретение, хранение и перевозка, либо сбыт наркотических средств и психотропных веществ (ст. 233); 2) хищение или вымогательство наркотических средств и психотропных веществ (ст.229);

преступления против государственной власти: 1) превышение должностных полномочий (ст. 286); 2) получение взятки (ст. 290); 3) служебный подлог (ст. 292); 4) халатность (ст. 293).

 

Доказательственная база при профессиональных правонарушениях медицинских работников

Доказательственная база при профессиональных правонарушениях врачей формируется с учетом нормативных актов, в которых изложены конкретные инструкции для работников при исполнении ими служебных обязанностей.

Важное место для определения вины врача является сопоставление его обязанностей с теми обстоятельствами, которые привели к причинению смерти или вреда здоровью. В качестве официальных требований предписаний и правил выступают нормативные акты, руководства для врачей, методические указания, рекомендации и принятые в конкретном лечебном учреждении функциональные должностные обязанности.

Опыт экспертиз качества медицинской помощи показывает, что врачи недостаточно знакомы с нормативной базой, определяющей их квалификацию, обязанности и стандарты поведения.

В силу уголовного законодательства врач подлежит уголовной ответственности при условии наличия его вины в форме легкомыслия или небрежности. Основным пунктом обвинения в составе преступления по неосторожности является пункт о предвидении: врач предвидел при легкомыслии или должен был предвидеть при небрежности. Что же должен был и мог предвидеть врач той или иной наиболее «рисковой» специальности?

Именно эти важные обстоятельства и изложены в приказе Минздрава СССР от 21.07.88 г. N 579 “Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов” (с изм. от 25.12.97г.).

Опыт показывает, что анестезиология и реаниматология и медицина критических состояний являются одной из наиболее «рисковых» специальностей в медицине, что связано с необходимостью глубокой эрудиции в основных отраслях медицинских знаний, постоянным, зачастую непредвиденным, «контактом» с больными, требующими экстренной помощи, необходимостью применения сложной медицинской аппаратуры, которая в ряде случаев может быть признана источником повышенной опасности и т.д. Поэтому кроме указанного приказа необходимо знание и выполнение положений ряда документов, важнейшими из которых являются:

1. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. N 1188 «Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы».

2. Приложение № 1 к приказу МЗ СССР 27 июля 1970 г. N 501 «Положение о заведующем отделением анестезиологии-реанимации ЛПУ (приложение 10). Приложение № 2. «Положение о враче анестезиологе-реаниматологе ЛПУ».

3. Приказ МЗ СССР от 11 июня 1986 года № 841. Приложение № 1 «Положение об отделении (группе) анестезиологии-реанимации ЛПУ».

4 Приказ МЗ и МП РФ от 28.12.95 г. N 372 Методические указания “Первичная и реанимационная помощь новорожденному в родильном зале”.

5. Методические рекомендации МЗ РФ N2510/14162-34 от 26.12.2000 г. “Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”.

6. Приказ МЗ РФ от 23.12.1998 г. N 375 “Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции”.

7. Распоряжение Правительства РФ № 1344 –р от 21.10.2004 г. “Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств”. В этом перечне приведены лекарственные препараты, которые в обязательном порядке должны быть у лечащего врача в стационаре. Запрещено требовать у пациента приобретения этих лекарственных средств для стационарного лечения. В случае, если этих препаратов в лечебном учреждении нет, лечащий врач (заведующий отделением) должен сделать об этом запись в истории болезни и составить докладную записку на имя главного врача о немедленной закупке этих жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

В частности, в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, используемых в медицине критических состояний входят: галотан (фторотан), гексенал, закись азота, кетамин, натрия оксибутират, тиопентал-натрий, эфир диэтиловый, лидокаин, бупивакаин, пипекурония бромид, векурония бромид, суксаметония бромид, атракурия бесилат, морфин, пентазоцин, пиритрамид, тримеперидин, фентанил, налбуфин, трамадол, клоназепам, галоперидол, диазепам, феназепам, налоксон, налтрексон, винпоцетин, нимодипин, ампициллин, бензилпенициллин, ванкомицин, карбенициллин, меропенем, цефаклор, цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим, амикацин, гентамицин, доксициклин, имипенем, левомицетин, азитромицин, линкомицин, эритромицин, котримоксазол, месалазин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, цефаперазон, рифампицин, альтеплаза, гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия, протамин сульфат, тиклопидин, стрептодеказа, пентоксифиллин, декстроза, растворы аминокислот для парентерального питания, пентакрахмалы (раствор для инфузии), альбумин, фактор свертывания VIII, фактор свертывания IX, нитроглицерин, верапамил, нифедипин, пропранолол, дигоксин, эналаприл, добутамин, допамин, фенилэфрин, эфедрин, апротинин, бетаметазон, гидрокортизон, дексаметазон, дезоксикортон, десмопрессин, кломифен, метилпреднизолон, октреотид, преднизолон, соматропин, триамцинолон, глюкагон (порошок для инъекций), инсулины, маннитол, фуросемид, окситоцин, питуитрин, эргометрин, динопрост, динопростон, эпинефрин, ипратропия бромид, сальбутамол, тербуталин, эуфиллин, ацетилцистеин, растворы калия, натрия, магния и ряд других препаратов.

8. Приказ МЗ РФ № 300 от 09.10.1998 г. “Об утверждении стандартов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких”.

9. Приказ МЗ РФ № 125 от 17.04.1998 г. “О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения”.

10. Приказ МЗ РФ № 323 от 05.11.1998 г. “Об отраслевых стандартах акушерско-гинекологической помощи”.

11. Приказ МЗ РФ № 151 от 7 мая 1998 г. “О временных отраслевых стандартах медицинской помощи детям”.

12. Приказ МЗ РФ № 318 от 04.121992 г, который вводит в действие Инструкцию об определении критериев живорождения, мертворождения и перинатального периода; Инструктивно-методические рекомендации по ведению преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более; Инструктивно-методические рекомендации по интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

13. Методические рекомендации МЗ РФ “Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс синдромом” /Под ред. проф. Н.Н. Володина.- М., 1997.

14. Инструкция МЗ СССР по переливанию крови и ее компонентов от 03.12.1986 г.

15. Приказ МЗ РФ № 25 от 25.01.99 г. «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения».

16. Приложение к приказу Минздрава России от 27.05.2002 г. N 164

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность".

17. Приказ МЗ РФ № 269 от 16.07.2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».

18. Приказ МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123 «Об утверждении отраслевого стандарта .

«Протокол ведения больных. Пролежни (L89)».

19. Инструкция МЗ РФ от 10 апреля 1997 г. по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращению реанимационных мероприятий.

20. Приказ МЗМП РФ № 134 от 08.04.1996 г. № 134 «Временные отраслевые стандарты объема медицинской помощи».

21. Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.02 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».

22. Приказ МЗ РФ от 26.03.1999 г. № 100 «Положение об организации деятельности станции скорой медицинской помощи».

Конкретным примером нарушения требований квалификационной характеристики детским хирургом является судебное решение по гражданскому иску гр. З. к одному из учреждений здравоохранения центрального региона России.

Сын истицы, 1 года и восьми месяцев, на 5 день болезни ОРВИ госпитализирован в больницу с диагнозом острого аппендицита. Пациента наблюдали в течение 12 часов, затем провели лапароскопию, результатом которой явился диагноз катарального аппендицита. Больному произвели лапаротомию и аппендэктомию без согласия матери. На 4 сутки у больного диагностирована правосторонняя субтотальная сливная пневмония. При допросе в судебном заседании оперировавший хирург и заведующий хирургическим отделением на вопрос о том, слышали ли они хрипы у пациента в период дооперационного наблюдения заявили, что они являются хирургами, а хирурги смотрят живот, а не выслушивают пациента. Суд вынес решение в пользу истицы.

Данный пример показывает, что ни в коей мере нельзя пренебрегать своими обязанностями при оказании медицинской помощи. Помимо невыполнения элементарных норм врачебного осмотра, в данном наблюдении хирурги обнаружили полное незнание принципов детской хирургии, т.к. в этом разделе хирургии выделена специальная, аппендикулярная форма правосторонней пневмонии у детей до 3-х лет, при которой катарально измененный аппендикс – не самостоятельная форма аппендицита, а реакция лимфоидной ткани аппендикса на мощное воспаление легочной ткани и плевры.

Из материалов судебной практики становится очевидным, что суды в последние годы все более серьезно относятся к оценке исполнения врачами приказов и инструкций, которые объявляют стандарты оказания медицинской помощи. В нашей практике был случай, когда судья карандашом отмечала позиции стандарта и требовала предъявления доказательств выполнения этого стандарта в медицинской документации от представителя ответчика (лечебного учреждения).

Встречались судебные случаи, когда невежество врачей, не желавших знакомиться с инструкцией по эксплуатации приборов, приводило к причинению вреда здоровью. В частности, при допросе в суде высокопоставленный представитель одного из известных хирургических НИИ, заявил, что они никогда не смачивают электрод пациента от аппарата электрохирургии и всегда подкладывают его под крестец без смоченной прокладки. Таким образом, они всегда нарушают правила эксплуатации этого прибора, что и в конечном счете привело к возникновению глубокого ожога (IIIб-IV степени) 1% поверхности тела в области наложенного электрода.