 |
|
Глава 12. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРОТИВ СПИРОХЕТОЗОВ
Спирохетозы- большая группа инфекционных заболеваний человека и животных, возбудителями которых являются патогенные спирохеты, относящиеся к группе 1 определителя бактерий Берджи.
Спирохетозы распространены повсеместно. Многие спирохетозы изучены недостаточно. Наиболее изученные спирохетозы подразделяются на следующие группы.
1. Спирохетозы кишечные, к которым относятся лептоспирозы, возбудители относятся к роду Leptospira .
2. Спирохетозы дыхательных путей (бронхиальный спирохетоз - заболевание, встречающееся в тропических странах, реже в Америке и Европе), возбудитель относится к роду Leptospira.
3. Спирохетозы кровяные, или трансмиссивные, передающиеся вшами или клещами, возвратные тифы, возбудители принадлежат роду Borrelia.
4. Спирохетозы наружных покровов, к которым относятся сифилис, фрамбезия, беджель, пинта. Возбудители данных спирохетозов относятся к роду Treponema.
К спирохетозам относят также заболевания, вызываемые ассоциацией спирохет и других бактерий: ангину Симановского - Плаута - Венсана, язвенный стоматит, фагеденическую язву тропиков, содоку и др.
По принадлежности возбудителей спирохетозов к различным родам можно выделить 3 группы: боррелиозы, лептоспирозы и трепонематозы (венерические - сифилис и невенерические - фрамбезия, пинта и пр.)
Боррелиозы
Патогенные боррелии вызывают самые разнообразные заболевания - от возвратных тифов до иксодового клещевого боррелиоза Лайма.
Возбудители тонкие, спиралевидные микроорганизмы. Подвижны, грамотрицательны. По типу дыхания - анаэробы. Требовательны к питательным средам.
Ферментативная активность боррелий не выражена.
Основным фактором вирулентности являются адгезины, к которым относится коллагенсвязывающий белок, и белок, связывающий фермент урокиназу. Антигенная структура монолитна, серовары не обнаружены.
Источником заболевания является человек. Переносчиками при возвратном тифе служат платяные и волосяные вши, при болезни Лайма - иксодовые клещи.
Микробиологическая диагностика сводится к использованию иммунологических и молекулярно-генетических методов - ИФА и ПЦР.
Профилактика основывается на системе общих противоэпидемических и санитарных мероприятий.
Средства специфической профилактики пока отсутствуют. Для лечения используют антибиотики, в случае микст-инфекций (болезнь Лайма, клещевой энцефалит) - дополнительно используют противоклещевой гамма-глобулин (см. Препараты, применяемые против клещевого энцефалита).
Лептоспирозы
Глобальные природноочаговые инфекции людей, диких, сельскохозяйственных, домашних и промысловых животных, водоплавающих птиц, сходные по патогенезу, клинике и эпидемиологии.
Лептоспиры - мелкие, спиралевидные бактерии. Подвижные, грамотрицательные, микроаэрофилы.
Источником инфекции являются больные животные, инфицирующие водные объекты. Употребление зараженной воды для питья и бытовых целей, купание, проведение работ в системе канализации и другие контакты человека с такой водой приводят к заражению. Люди также заражаются при уходе за больным скотом. Возбудитель проникает в организм человека через желудочно-кишечный тракт, слизистые оболочки, поврежденные кожные покровы.
Материалом для исследования на лептоспироз является кровь. К ускоренным методам диагностики относится метод прямой микроскопии. Основным методом диагностики является серологический метод исследования: реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир для экспресс- диагностики и ретроспективного выявления лептоспироза, а также для обнаружения стертых и бессимптомных форм. Учитывая природную очаговость лептоспирозной инфекции и значительное количество серологических групп возбудителя, необходимо иметь наборы культур лептоспир и диагностических сывороток к ним.
Специфическую профилактику проводят убитой нагреванием поливалентной лептоспирозной вакциной с 0,3 % фенолов в качестве консерванта. Прививки проводят двукратными подкожными инъекциями.
Для лечения больных лептоспирозами применяется специфический противолептоспирозный гамма-глобулин.
Лептоспирозная вакцина
Предназначена дл активной иммунизации населения по эпидемиологическим показаниям.
В состав лептоспирозной вакцины входят по 2-4 штамма каждого серотипа патогенных лептоспир, убитых нагреванием с добавлением 0,3 % фенола. Для изготовления вакцины отбираются штаммы лептоспир, обладающие типичными антигенными и иммуногенными свойствами и способные вызывать гибель или заболевание кроликов весом до 300 г при подкожном введении 2 мл живой культуры.
Каждый штамм, входящий в состав вакцины, выращивается отдельно. Для вакцины отбирают культуры, содержащие не менее 50 лептоспир в поле зрения и не старше 14-дневного возраста.
Каждый серотип лептоспир собирается в отдельную бутыль и инактивируется при 56 °С в течение 1 часа. Затем к охлажденной до комнатной температуры взвеси прибавляется 0, 3 % фенола.
Затем культуры различных серотипов смешиваются в равных объемах. После взбалтывания проводится контроль на специфическую стерильность методом посева на дистиллированную воду с 2 % кроличьей сыворотки.
Вакцина разливается в ампулы по 10 мл и контролируется на стерильность и морфологию по общим методикам. Безвредность проверяется путем подкожного введения 0,5 мл вакцины 3 белым мышам. Мыши должны оставаться живыми в течение 3 суток. Проверка на иммуногенность проводится на шести кроликах весом до 300 г, которых иммунизируют подкожно двукратно дозами 1 и 2 мл с 5-дневным интервалом. Через 10-12 дней после последней инъекции кроликов заражают живой культурой лептоспир каждого типа. Кролики должны оставаться живыми в течение 10 дней наблюдения.
Готовая вакцина представляет собой прозрачную или слегка опалесцирующую бесцветную жидкость.
Препарат предназначен для специфической профилактики лептоспирозов в очагах инфекции. Плановые прививки проводятся в антропургических и природных очагах, независимо от наличия зарегистрированных заболеваний. Прививки проводятся также по эпидемическим показаниям - при угрозе распространения инфекции среди людей.
Вакцина вводится подкожно двукратно, с промежутком в 7-10 дней: первая доза - 2 мл, вторая - 2,5 мл. Через год проводится ревакцинация - 2 мл.
Противопоказания к вакцинации те же, что и при применении других вакцин.
Срок годности вакцины - 1,5 года.
Противолептоспирозный гамма-глобулин
Препарат представляет собой гамма-глобулиновую фракцию, извлеченную из гипериммунной поливалентной противолептоспирозной сыворотки волов или лошадей, иммунизированных различными серологическими типами лептоспир.
Препарат содержит антитела к различным типам лептоспир, имеет 10 % белка, 4,5 % остаточного спирта и в качестве стабилизатора - 2-4 % гликогена.
Препарат должен быть стерильным, безвредным, апирогенным и содержать специфические антитела к каждому серотипу, определяемые реакцией лизиса и агглютинации лептоспир в титре не менее 1:8000.
Лептоспирозный гамма-глобулин выпускается в ампулах по 5 мл, а для десенсибилизации - по 1 мл.
Противопоказаниями к применению гамма-глобулина служат спазмофилия и бронхиальная астма.
Лептоспирозный гамма-глобулин применяется в остром периоде заболевания, особенно при тяжелых формах, а также при ранних и поздних осложнениях после лептоспирозов.
Гамма-глобулин вводится внутримышечно после десенсибилизации: детям в возрасте от 8 до 13 лет - в дозе 3 мл, старше 14 лет и взрослым - 5-10 мл. Общая лечебная доза на курс лечения детям 8-13 лет - 9-10 мл, старше 14 лет и взрослым - 20-30 мл.
Протволептоспирозный гамма-глобулин следует хранить в защищенном от света помещении при температуре от 2 до 8 °С. Препарат, подвергшийся случайному замораживанию и оттаиванию, при сохранении физических свойств (отсутствие хлопьев, осадка, помутнения) годен для применения.
Срок годности препарата - 2 года. По истечении его образцы серии могут быть использованы для переконтроля. При сохранении активности возможно продление срока годности еще на 6 месяцев.
Лептоспирозный диагностикум (сухой)
Препарат предназначен для диагностики лептоспирозов в реакции связывания комплемента (РСК).
Для изготовления его применяют штаммы лептоспир, принадлежащие к 11 серотипам. Производственные штаммы хорошо растут на жидких питательных средах, агглютинируются не менее, чем до 2/3 титра гомологичной сывороткой с титром 1:10000; в первых разведениях наблюдается лизис лептоспир.
Специфическая активность определяется в РСК со специфической иммунной кроличьей сывороткой с титром 1:10000 (не меньше). Готовый препарат должен обладать специфической активностью в разведении 1:10.
Диагностикум выпускают в сухом виде, он представляет собой порошок белого или слегка желтоватого цвета.
Срок годности - 3 года.
Трепонематозы
К этой группе заболеваний относятся венерические (сифилис) и невенерические (фрамбезия, пинта) инфекции.
Возбудители - трепонемы - характеризуются сложными условиями культивирования. Могут расти в культурах тканей. Пересевы и пассажи не удаются.
Трепонемы - мелкие, туго спирализованные микроорганизмы. Подвижные, грамотрицательные, но окрашиваются плохо. Анаэробы и микроаэрофилы. Неустойчивы во внешней среде.
Трепонематозы - антропогенные заболевания. Пути передачи: в случае сифилиса - половой, но возможна передача и при тесных неполовых контактах, в случае невенерических инфекций - контактно-бытовой.
Трепонемы в большинстве не продуцируют экзотоксинов, но при этом обладают цитотоксической активностью в отношении нейробластов и других клеток. Кроме того, к факторам агрессии относятся протеины, схожие с бактериальными гемо-
лизинами.
Основные антигенные детерминанты трепонем - компоненты наружной стенки (белковые и полисахаридные) и компоненты капсулоподобного чехла (липидные и полисахаридные антигены).
Лабораторная диагностика не позволяет дифференцировать невенерические заболевания от сифилиса, диагноз невенерических трепонематозов ставится исключительно по клиническим признакам.
Диагностика сифилиса включает микроскопические, биологические методы, молекулярно-генетические методы - ПЦР. Материалом для исследования являются кровь и спинномозговая жидкость.
Также используются непрямые (серологические) методы выявления антител к возбудителю. Они включают реакцию Вассермана, по механизму представляющую реакцию связывания комплемента и другие методы по выявлению липоидных антител.
В последнее время часто используются специфические трепонемные тесты со специальным антигеном бледной трепонемы - РНГА, ИФА, РИФ и РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем).
Иммунитет инфекционный и существует до тех пор, пока в организме имеется возбудитель. Ввиду значительных трудностей культивирования трепонем на искусственных средах попытки создать вакцины обречены на провал.
Лечение проводится антибиотиками.
Антигены для серологической диагностики сифилиса
Для серологического диагноза сифилиса методом постановки реакций связывания комплемента и осадочных применяются неспецифические антигены.
В настоящее время в качестве антигенов для серологических реакций употребляют спиртовые экстракты из органов животных - неспецифические антигены. Качество спиртовых экстрактов зависит в основном от находящихся в них липоидов. При прибавлении к такому липоидному экстракту незначительных доз холестерина активность экстракта повышается. Холестерин сам по себе не обладает такой активностью.
Неспецифический антиген для реакции Вассермана готовят из мышц сердца быка или человека, пораженных сифилисом, в виде спиртовых экстрактов с добавлением 0,25-0,3 % холестерина. К мышечной ткани, освобожденной от жира и сухожилий, хорошо измельченной, прибавляют 96 % спирт (на 100 г ткани - 125 г спирта) и оставляют на сутки при комнатной температуре. Выпавший при этом осадок отфильтровывается через бумажный фильтр, оставшаяся на фильтре масса высушивается в термостате при 37 °С, затем растирается в ступке в мелкий порошок и заливается ацетоном. Смесь часто встряхивают и сохраняют при комнатной температуре в течение 7-8 суток. Благодаря обработке ацетоном экстракт освобождается от балластных веществ.
После повторного фильтрования через бумажный фильтр масса, оставшаяся на фильтре, промывается чистым ацетоном, высушивается в термостате при 37 °С и опять растирается в порошок. В бутыль с высушенным порошком прибавляют 96 % спирт.
Отфильтрованный экстракт, к которому добавлен холестерин, является антигеном для постановки реакции Вассермана.
Срок годности данного антигена - 7-8 дней.
Антиген для осадочных реакций (реакций преципитации) Кана и Закс-Витебского также готовят в виде спиртовых экстрактов из мышц сердца быка.
Антиген для реакции Кана приготовляется следующим образом: мышцы сердца быка, зараженные трепонемами, после освобождения от жира и сухожилий пропускают 4 раза через мясорубку. Полученная масса распределяется тонким слоем в бактериологических чашках и высушивается в сушильном шкафу при 37 °С. Высушенные мышцы измельчают в фарфоровой ступке. В колбу всыпают определенную навеску этого порошка, заливают эфиром и экстрагируют для удаления нейтральных жиров в течение 10 минут, затем фильтруют. Тонкий слой порошка, оставшийся на фильтре, после высушивания при комнатной температуре ссыпается обратно в колбу, где снова подвергается обработке в течение 10 минут новой порцией эфира при постоянном встряхивании смеси. Экстрагирование эфиром производится четыре раза. Освобожденный от эфира порошок высушивается в течение 12-15 часов в термостате при 37 °С и экстрагируется 96 % спиртом. Смесь встряхивается в течение 10 минут и оставляется в темном месте на 5 дней при комнатной температуре, причем в первые 3 дня производится ежедневное встряхивание по 10 минут, остальные двое суток смесь отстаивается. Затем экстракт фильтруется через двойной бумажный фильтр и к нему добавляется 0,6 % холестерина. Перед употреблением антиген необходимо подогревать в термостате при 37 °С или на водяной бане для растворения кристаллов холестерина. Перед употреблением для реакции он разводится физиологическим раствором согласно указаний на этикетке.
Антиген Кана сохраняется в течение нескольких месяцев, не изменяя своего первоначального титра.
Антиген для реакции Закс-Витебского готовится следующим способом: мышцы бычьего сердца, инфицированные трепонемами и освобожденные от жира и сухожилий, пропускаются 2-3 раза через мясорубку; полученную массу растирают в ступке, помещают в банку с притертой пробкой и заливают 96 5 спиртом. Смесь выдерживают при комнатной температуре в течение 1 месяца при ежедневном встряхивании в течение 10-15 минут. Спиртовой экстракт отфильтровывают и выпаривают досуха в колбе до получения плотного коричневого осадка, к которому добавляют 1/3 первоначального объема горячего этилового спирта, при этом растворяются только активные липоиды.
Полученный спиртовой экстракт оставляют на 2-3 дня при комнатной температуре, после чего сливают в чистую колбу и добавляют 0,45 % холестерина.
Перед постановкой реакции антиген титруется.
Все антигены для реакций связывания комплемента и реакций преципитации разливаются в ампулы и контролируются на стерильность и активность. Рабочая доза препарата и конкретный срок годности указываются на этикетке.
Антиген, сорбент и люминесцирующая сыворотка для РИФ
Для получения сыворотки кровь берут из вены. Сыворотку инактивируют однократно при 56 °С 30 минут и хранят при 4 °С
или -20 °С.
В качестве антигена используют взвесь патогенных бледных трепонем штамма Никольса из семисуточного орхита кролика. Для получения орхита кролика заражают интратестикулярно взвесью бледных трепонем в объеме 0,5-0,7 мл (50-60 трепонем в темном поле зрения). На 7-е сутки после заражения кроликов обескровливают, забивают и удаляют яички, которые очищают от оболочек, жира и придатков, разрезают на 10-15 кусочков каждое, заливают во флаконе 10-15 мл стерильного физиологического раствора хлорида натрия рН 7,2 и встряхивают 10-20 минут. Взвесь бледных трепонем сливают с кусочков яичка в стерильные пробирки и оставляют при 4 °С на сутки, затем отделяют от осадка, состоящего из клеток крови, сперматозоидов и крупных частиц, и сохраняют в тех же условиях или в лиофильно высушенном состоянии до использования. Перед постановкой реакции из взвеси бледных трепонем готовят мазки на стеклах и фиксируют их химически чистым ацетоном в течение 15 минут.
Антиглобулиновую люминесцирующую сыворотку перед использованием в реакции иммунофлюоресценции титруют с трепонемным антигеном и сыворотками больных сифилисом и здоровых людей. Рабочим титром принято считать такое разведение люминесцирующей сыворотки, которое обеспечивает надежное выявление специфических антител в сыворотке больных сифилисом и не дает неспецифических результатов при постановке реакции с сывороткой здоровых людей. Титр должен быть проверен на 100-150 сыворотках, и только после этого допускается использование данной серии в реакции иммунофлюоресценции с диагностической целью.
В качестве сорбентов за рубежом для реакции иммунофлюоресценции с абсорбцией или блокированием неспецифических антител специальными препаратами применяют коммерческие штаммы трепонем Рейтера, разрушенные ультразвуком, или концентрат из бульонной культуры этих трепонем.
Реакция иммунофлюоресценции ставится нестерильно, однако антиген, сорбент и люминесцирующая сыворотка должны сохраняться в стерильных условиях.
Срок годности препаратов - 1 год.
Часть 2. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА
Под действием ряда причин может развиваться дисбактериоз - качественное и количественное изменение состава нормальной микрофлоры организма. Причины его формирования весьма разнообразны. Это и нерациональная антибиотикотерапия, и действие токсических веществ, и инфекционные заболевания (сальмонеллез, дизентерия), и соматические заболевания (сахарный диабет, онкологические заболевания), и лучевая и гормонотерапия (лечение прогестероном или кортикостероидами нередко сопровождается развитием кандидоза - как проявления дисбактериоза), а также иммуно- и витаминодефицитные состояния.
Вследствие общего характера нарушений обменных процессов дисбактериоз играет определенную роль в развитии онкологических заболеваний, гипертонической болезни, мочекаменной болезни, атеросклероза, нарушений свертываемости крови. В то же время он может быть достаточно ярко выражен клинически в виде нарушений деятельности дыхательной системы (бронхитов и бронхиолитов, хронических заболеваний легких) и нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта (диареи, неспецифического колита, синдрома малой сорбции).
Показателями дисбактериоза являются:
- уменьшение общего количества бактерий нормальной микрофлоры;
- появление или увеличение числа редко встречающихся в норме микроорганизмов;
- изменение биохимических свойств штаммов нормальной микрофлоры и приобретение ими некоторых факторов вирулентности;
- ослабление антагонистической активности нормальной микрофлоры.
Диагноз дисбактериоза устанавливается повторным (с интервалом в 5-7 дней) бактериологическим исследованием с обязательной количественной оценкой результатов определения видов и вариантов обнаруживаемых микроорганизмов, входящих в состав обследуемого биоценоза.
В настоящее время для обеспечения функционального питания и профилактики дисбактериозов живые культуры бифидумбактерий, лактобактерий часто добавляют в продукты питания, чаще кисломолочные, и такие препараты живых микроорганизмов - представителей нормальной микрофлоры человека - называют пробиотиками.
Лечение дисбактериозов должно быть комплексным и направленным в основном на устранение причин дисбактериоза и восстановление нормальной микрофлоры. При дисбактериозе кишечника проводится коррекция состава микрофлоры с помощью эубиотиков -
препаратов, которые содержат лиофилизированные живые штаммы микроорганизмов, представляющих его нормальную микрофлору. Это бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, энтерол, бификол, эубактерин, бактисубтил.
Для всех упомянутых антагонистических препаратов общими являются:
1) способ изготовления - высушивание под вакуумом из замороженного состояния выращенных в жидких питательных средах живых бактерий;
2) способ применения - прием через рот;
3) отсутствие противопоказаний к применению;
4) отсутствие побочных реакций после применения;
5) оптимальные условия хранения - в темном сухом помещении при температуре 4-6 °С;
6) срок годности, равный 6 месяцам и 1 году, в зависимости от содержания живых особей в дозе.
Бифидумбактерин и лактобактерин назначают детям с первого полугодия жизни и взрослым, колибактерин и бификол - детям с 6 месяцев и взрослым.
Бифидумбактерин и лактобактерин показаны при дефиците или резком снижении в микрофлоре кишечника бифидо- и лактобактерий. Колибактерин применяют при нарушении аэробной микрофлоры кишечника. Бификол следует назначать при дисбактериозе кишечника, обусловленном нарушением как аэробной, так и анаэробной микрофлоры кишечника.
Колибактерин
Действующим началом колибактерина являются живые бактерии антагонистически активного в отношении шигелл Флекснера и Зонне штамма кишечной палочки М-17. Готовят колибактерин из культуры, выращенной в казеиновом бульоне в реакторе при интенсивной аэрации в течение 6-9 часов. Колибактерин высушивают путем лиофилизации. Сухой препарат имеет вид крупно- или мелкопористой массы желтоватого цвета.
Выпускают колибактерин в ампулах или флаконах, содержащих от 1 до 150 доз или от 10 до 20 таблеток. Одна доза (таблетка) содержит не менее 6 млрд. живых микробов.
Сухой колибактерин перед применением растворяют в свежепрокипяченной и охлажденной до комнатной температуры воде, которую наливают в ампулу или флакон из расчета 1-2 мл на каждую дозу препарата и после растворения необходимое для применения количество разводят в 1/4 стакана (для взрослых) или в 2-3 столовых ложках (для детей) кипяченой воды. Неиспользованный разведенный колибактерин уничтожают.
Колибактерин м антибактериальные препараты не рекомендуется принимать одновременно. Применять колибактерин следует после окончания лечения антибиотиками.
Бифидумбактерин
Представляет собой высушенную взвесь живых B. bifidum (штамм № 1). Имеет вид пористой массы беловато-серого или светло-коричневого цвета, при растворении образует непрозрачную гомогенную взвесь. Препарат выпускают в ампулах или флаконах в расфасовке по 1-50 доз. В 1 дозе препарата содержится не менее 108 живых бифидобактерий.
Бифидумбактерин применяют для лечения как детей, так и взрослых. Особенно показан он для лечения детей первого года жизни.
Бифидумбактерин применяют:
1) для лечения при затяжных формах дизентерии, хронических колитах, длительных кишечных нарушениях невыясненной этиологии у детей раннего возраста;
2) для лечения дисбактериозах кишечника, возникших в результате применения антибактериальной терапии и воздействия таких факторов;
3) с целью санации реконвалесцентов после перенесенной дизентерии.
Лактобактерин
Представляет собой взвесь живых антагонистически активных штаммов лактобактерий. Препарат выпускают в ампулах, содержащих 1, 2 и более доз, и во флаконах по 5, 10, 15 и 20 доз. Одна доза представляет собой сухую пористую массу, содержащую не менее 1 млрд. живых микробов.
Лактобактерин применяют для лечения взрослых и детей при следующих состояниях, сопровождающихся дисбактериозом с дефицитом в микрофлоре кишечника лактобактерий:
1) при хронических колитах различной этиологии, в том числе постдизентерийных;
2) при дисбактериозах, возникающих в результате применения антибиотиков, сульфаниламидов и по другим причинам;
3) при неспецифическом язвенном колите;
4) с целью санации реконвалесцентов после дизентерии.
Лактобактерин можно применять одновременно с антибиотиками (при необходимости), так как препарат устойчив к антибактериальным средствам.
Бификол
Комплексный препарат, состоящий из высушенной взвеси живых антагонистически активных бифидобактерий штамма № 1 и кишечных палочек штамма М-17. Препарат имеет вид пористой массы светло-коричневого цвета. Выпускается во флаконах, содержащих от 1 до 50 доз. Одна доза содержит не менее 107 живых бифидобактерий и не менее 106 живых кишечных палочек.
Показаниями для применения комплексного препарата бификола являются:
1) хронические колиты различной этиологии;
2) дисбактериоз кишечника, обусловленный нарушением анаэробной и аэробной микрофлоры;
3) долечивание реконвалесцентов после перенесенных кишечных инфекций.