 |
|
БИЛЕТ 53 БРОНХОЛИТИКИ
Бронхолитики — фармакологическая группа симптоматических лекарств, непосредственно снимающих бронхоспазм, и применяющиеся при лечении бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких и некоторых других заболеваниях. К этой группе не относят препараты, влияющие на причины бронхоспазма, такие как антигистаминные, кортикостероидные, противовирусные,противомикробные и другие.
К ним относят препараты, блокирующие бронхоспазм различными путями:
· Агонисты β2-адренорецепторов
· Неспецифические β-агонисты (бета-агонисты, β-адреномиметики, БДА)
· Орципреналин, Изопреналин
· Специфические β2-агонисты (бета-два-агонисты, β2-адреномиметики, агонисты β2-адренорецепторов):
· короткого действия (БДАк): сальбутамол, фенотерол, тербуталин, гексопреналин, кленбутерол
· длительного (пролонгированного) действия (БДАп): сальметерол, формотерол
· для приёма внутрь (БДАв): сальтос
· Антагонисты М-холинорецепторов (М-холинолитики, холинолитические средства, антихолинергические средства) — ипратропия бромид, тиотропия бромид и гликопиррония бромид
· Производные ксантина — миотропные спазмолитики
· Теофиллин
· Адреналин
· Глауцин
· Некоторые аналептики (Этимизол)
Бронхолитики выпускаются в виде ингаляторов, таблеток, сиропов и растворов для инъекций. Ингаляторы (и их подвид, небулайзеры) наиболее популярны.
Разрабатываются комплексные препараты, действующие на несколько видов рецепторов сразу, и препараты «ультра-длительного действия», для приёма раз в сутки и реже.[1]
Бета–два–агонисты (БДА)
Они занимают центральное место среди средств симптоматического контроля БА, поскольку обладают выраженной бронхолитической активностью и при правильном использовании вызывают минимальное число побочных эффектов.
С 1970г. В клинической практике стали, применятся селективные бета-два-агонисты (БДА). Первым препаратом из этой группы оказался сальбутамол, который по праву приобрёл статус «золотого стандарта» в ряду БДА. За сальбутамолом последовало внедрение в клиническую практику других бета-два-агонистов, в частности фенотерола (беротек). Существенно расширило возможности терапии БА появление пролонгированных ингаляционных бета-два-агонистов (сальметерол, формотерол). В1990г. Появился аэрозольный препарат формотерола, а с 1994г. используется порошковый ингалятор. Появилась возможность приёма отдельных БДА (сальтос) внутрь.
Таким образом, в настоящее время наиболее широко и часто в клинической практике применяются следующие БДА:
- короткого действия – БДАк: сальбьутамол, фенотерол;
- длительного действия – БДАп: сальиетерол, формотерол;
- для приёма внутрь – БДАв: сальтос.
Наиболее эффективным путём введения БДА признан ингаляционный. Его важным преимуществом является возможность непосредственной доставки препарата к органу-мишени, в результате чего быстро наступает терапевтическое действие бронхолитика при минимальных побочных эффектах.
Среди известных в настоящее время средств доставки для БДА:
- наиболее часто (почти 70% случаев) используют дозирующие аэрозольные ингаляторы – ДАИ;
- реже применяются дозирующие порошковые ингаляторы – ДПИ;
- ещё реже – небулайзеры.
Фармакодинамика
- Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к активации аденилат-циклазы, в результате чего повышается содержание внутриклеточного цАМФ. Далее происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция, что приводит к расслаблению гладких мышц бронхиального дерева. БДА являются универсальными бронхолитиками, поскольку они устраняют бронхоконстрикцию вне зависимости от ее генеза и механизмов.
- БДА оказывают, по-видимому, скромное бронхо - протективное действие, которое проявляется небольшим уменьшением ремоделирования бронхиального дерева при обструктивных заболеваниях легких.
- Кроме того, БДА угнетают высвобождение медиаторов из клеток воспаления, ограничивают проницаемость капилляров, предотвращают, развитие отека слизистой бронхов.
- Уменьшают холинергическую рефлекторную бронхоконстрикцию.
- Модулируют продукцию слизи и оптимизируют мукоцилиарный клиренс.
- Длительное курсовое применение сальтоса значительно улучшает проходимость всего бронхиального дерева. Максимальный бронхолитический эффект на уровне мелких бронхов развивается к концу второй недели терапии. Наряду с выраженным бронхолитическим действием только сальтос среди всех БДА оказывает достоверный бронхопротективный эффект.
- Частое регулярное применение ингаляционных БДА может привести к развитию толерантности (десенситизации) к ним, которая в отличи от тахифилаксии, развивается постепенно, в течение нескольких дней или недель и связана с переходом рецепторов в неактивное состояние.
- Следует помнить о том, что селективность БДА всегда относительна и дозозависима. Установлено, что селективность клинически значимо уменьшается при увеличении дозы препарата или частоты его приема в течение дня. Это необходимо учитывать при лечении обострили БА, особенно при купировании астматического статуса, когда больной в течение нескольких часов ингалирует 5 -10 и более допустимых суточных доз препарата.
- Клинически важным является вопрос о наличии у БДА противовоспалительного эффекта. До сих пор этот вопрос остается открытым. Кроме того, регулярное применение БДА способно маскировать нарастающее обострение, тем самым? задерживая начало или усиление истинной противовоспалительной терапии, проводимой ГК.
- Установлена связь между повышением риска смерти больных БА и применением высоких доз ингаляционных БДА. Считают, что больные, получающие высокие дозы БДА (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц), безусловно, и, прежде всего, нуждаются в усилении противовоспалительной терапии.
БДА короткого действия (БДАк)
Сальбутамол (сальбен. сальгим, сальтос)
В настоящее время самый популярный бронхолитик. Это классический БДА короткого действия.
Ф.в. - для сальбутамола-ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.
- для сальбена - ДПИ Циклохалер в комплекте с капсулой, содержащей 200 доз препарата, по 200 мкг активной субстанции каждая
- сальгим во флаконах, содержащих 5 или 10 мл 0,1% раствора сальбутамола для ингаляций через небулайзер.
Фармакодинамика препаратов сальбутамола
- Сальбутамол является селективным бета-два-агонистом, за счет чего обладает выраженным бронхолитическим действием. Короткодействущий препарат купирует и предупреждает спазм бронхов, то есть является препаратом выбора для ситуационного симптоматического контроля БА.
- Уменьшает выделение гистамина и других биологически активных веществ из тучных клеток.
- Увеличивает возбудимость, частоту и силу сердечных сокращении.
Фармакокинетика
Терапевтический эффект короткодействующего сальбутамола после ингаляции из ДАИ начинается через 1 - 3 мин и продолжается до 3 - 4 часов. Бронхолитический эффект сальбена появляется на 4 - 5 минуте; максимум достигается к 40 - 60 минуте, а продолжительность действия препарат составляет 4 - 5 часов. Ответ на ингаляцию сальгима через небулайзер наблюдается обычно через 10-15 минут, а действие продолжается 4-6 часов.
Показания к назначению
-Купирование («по требованию») и профилактика бронхоспазма. Обычно бронхолитическую терапию больных БА начинают с назначения сальбутамола. Менее эффективен препарат при ХОБ и ХОБЛ.
Режим дозирования
Препараты сальбутамола, за исключением сальтоса, используется только «по требованию».
Взрослым по 1 - 2 ингаляции сальбутамола не более 3-4 раз в сутки.
Детям старше 2 лет по 1 ингаляции сальбутамола от 1 до 3 раз в сутки.
Сальбен применяют по 1 - 2 ингаляционные дозы на прием от 1 до 4 раз в сутки.
При использовании сальгима стартовая доза = 2,5 мг через каждые 4 - 6 часов в течение первых 2 суток лечения или до стабилизации клинической картины.
Если контроль за БА не достигается при использовании вышеуказанных доз препаратов сальбутамола, то необходимо усиление противовоспалительной терапии.
Побочные эффекты и явления передозировки
Нарушения сердечного ритма, понижение АД, головная боль, беспокойство, тревога, мышечный тремор.
Фенотерол (беротек, беротек Н)
Ф.в. - для беротека - фреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая.
- для беротека Н - бесфреоновый ДАИ, содержащий 200 доз по 100 мкг каждая. Препарат содержит небольшие количество этанола и цитратов, которые придают ему легкий алкогольный и лимонный привкус.
Фармакодинамика
- Подобна таковой у сальбутамола. По терапевтической эффективности превосходит сальбутамол. Поэтому при недостаточном эффекте от сальбутамола больного переводят на беротек. Однако возврат к сальбутамолу для таких больных практически исключен.
- Удачно сочетается с ипратропиумом бромидом. Существует комбинированный лекарственный препарат под названием беродуал.
Результаты сравнительных контролируемых исследований
В результате проведенных исследований установлено, что беротек в обеих формах - фреоновый и бесфреоновый ДАИ - оказывал на показатели ФВД у больных БА практически одинаковое действие. При этом беротек Н оказался в 2 раза эффективнее простого беротека.
Показания к назначению
- Купирование и профилактика бронхоспазма, особенно у больных БА
Режим дозирования
Для купирования приступов бронхоспазма назначают 1 дозу. При необходимости через 5 мин ингаляцию можно повторить.
Побочные эффекты
В этом плане беротек активнее сальбутамола.
Со стороны ЦНС: мелкий тремор, головокружение, головная боль, нервозность.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия и другие на рушения сердечного ритма, приступы стенокардии, повышение систолического АД.
Возможны также: кашель, тошнота, рвота, слабость, мышечные боли.
Особые указания
С осторожностью беротек назначают ЛПВ, при сахарном диабете ИБС, АГ, тиреотоксикозе.
БДА пролонгированного действия (БДАп)
Доступные в настоящее время ингаляционные БДАп (формотерол, сальметерол) оказывают свое действие в течение 12 часов почти с равноценным бронхолитическим эффектом.
Клинические исследования свидетельствуют о целесообразности более раннего назначения ИБДАп.
При использовании формотерола чаще 2 раз в неделю «по требованию» необходимо добавлять к лечению ИГК. В настоящее время рекомендуется использовать ИБДАп только у больных, одновременно получающих ИГК.
Сальметерол (серевент)
Ф.в. – ДАИ, содержащий 60 или 120 доз по 25 мкг сальметерола в каждой
- ДПИ с ротадисками, каждый из которых содержит 4 дозы по 50 мкг активного вещества.
Фармакодинамика
- Это высокоселективный БДА пролонгированного действия.
- Обеспечивает длительный контроль БА у больных, имеющих ежедневные симптомы.
- Повышает качество жизни, в частности улучшает качество сна у больных БА
- В терапевтических дозах не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему.
Фармакокинетика
Начало действия отмечается спустя 5-10 минут от момента ингаляции. Онхолитический эффект продолжается в течение 12 часов после однократной ингаляции.
Показания к назначению
- Регулярное длительное лечение больных с клинически значимой обратимой бронхиальной обструкцией.
- Ночная астма.
Способ применения
Взрослым содержимое одного ротадиска или 2 ингаляции 2 раза в сутки
Детям в возрасте 4 лет и старше по 1 - 2 ингаляции 2 раза в сутки.
Побочные эффекты
Редко тремор, обычно преходящий и уменьшающийся в процессе лечения
Симптомы передозировки
Тремор, головная боль и сердцебиение, возможны нарушения сердечного ритма.
Формотерол (форадил Аэролайзер, оксис Турбухалер)
Ф.в. - ингалятор Турбухалер, содержащий 60 доз по 4,5 или 9 мкг.
- капсулы, каждая из которых содержит 12 мкг порошка для ингаляций, в комплекте с ДПИ «Аэролайзер».
Фармакодинамика
- Это мощный селективный БДА с выраженным бронхолитическим эффектом
- Быстрое начало бронхолитического действия (в течение 1-3 мин.) позволяет эффективно купировать острую бронхиальную обструкцию. В этом отношении формотерол не усткпает сальбутамолу.
- Действие препарата продолжается до 12ч
- Не влияет на эффекты короткодействующих БДА, что позволяет дополнительно использовать их на фоне базисной терапии формотеролом. Это подтверждено результатами многочисленных клинических исследований.
- В сравнительных исследованиях с сальбутамолом достоверных различий по частоте побочных эффектов не выявлено.
- Побочные эффекты формотерола дозозависимы и достигают клинически значимого уровня лишь в дозах, значительно превышающих терапевтические, что свидетельствует о высокой безопасности препарата.
- При использовании терапевтических доз препарат не кумулирует.
- У больных ХОБЛ по влиянию на ОФВ 1 форадил в дозах 12 и 24 мкг 2 раза в сутки достоверно превосходит действие ипратропиума бромида.
При этом, в отличие от холинолитика, формотерол в обеих дозах вызывает статистически значимое улучшение качества жизни. Кроме того, на фоне лечения форадилом процент «неблагополучных дней» достоверно ниже, чем при использовании ипратропиума бромида. Частота нежелательных явлений оказалась сопоставимой во всех осследуемых группах.
- Особо следует подчеркнуть, что формотерол, как и другие ИБДАп, потенцирует эффекты ГК. Результаты клинических исследований показали, что добавление формотерола к базисной терапии БА оказывает больший эффект по сравнению с теофиллином при значительно меньшем риске побочных эффектов.
Показания к назначению
- Купирование и профилактика приступов бронхоспазма, в том числе и при ночной астме. Фактически формотерол необходим каждому больному БА в любой ситуации.
- Формотерол показан больным Ба средней степени тяжести и тяжёлой формы в качестве базисной противоастматической терапии в сочетании с ингаляционными и/или системными ГК.
- При ХОБЛ формотерол улучшает функции лёгких, уменьшает частоту и тяжесть обострений.
Режим применения
Взрослым ингаляционно через Турбухалер по 4,5-9 мкг 1-2 раза в сутки
Взрослым ингаляционно через Аэролайзер по 12-24 мкг (содержимое 1-2 капсул) 1-2 раза в сутки.
Побочные эффекты
С осторожностью следует применять при ИБС, нарушениях сердечного ритма, тиреотоксикозе, сахарном диабете.
Больным БА после начала лечения формотеролом следует продолжать противовоспалительную терапию ГК, без изменения режима дозирования последних.
Сальтос
Ф.в. - осмогенные таблетки, каждая из которых содержит 7,23 мг активного вещества.
Фармакодинамика
Пролонгированный препарат сальбутамола используется, главным образом, для профилактики эпизодов бронхоспазма, особенно в ночное время суток.
Фармакокинетика
Начало бронхолитического эффекта сальтоса обнаруживается через час после приема одной таблетки препарата. Первый пик активности отмечается через 2 часа; второй пик - спустя 12 часов. После 15 часов показатели ФВД возвращаются к исходному уровню.
Показания к назначению
Сальтос чаще применяется для профилактики ночных эпизодов БА
Режим дозирования
Назначают 1 - 2 раз в сутки, обычно по 1 табл. вечером.
Побочные эффекты
Среди препаратов сальбутамола только сальтос не обладает кардиостимулирующим и кардиотоксическим действием.
Комбинированные БДА (БДА + ИГК)
Серетид Мультидиск (сальметерол + флютиказона пропионат)
Содержит два активных компонента: сальметерола ксинафоат (СК) и флютиказона пропионат (ФП)
Ф.в. – ДПИ «Мультидиск», внутри которого находится лента из фольги с 60 равномерно расположенными ячейками, в каждой из которых содержится одна доза преперата в виде порошка для ингаляций.
Серетид Мультидиск выпускается в следующих дозировках:
. 50 мкг СК + 100 мкг ФП в одной дозе; 60 доз.
- 50 мкг СК + 250 мкг ФП в одной дозе, 60 доз. 'f
- 50 мкг СК + 500 мкг ФП в одной дозе; 60 доз.
Фармакодинамика
- Эффективный контроль БА с помощью одного ингалятора.
- Уменьшение тяжести симптомов заболевания с первого дня лечения.
- Возможность контролировать астму более низкими дозами ИГК.
-Высокий профиль безопасности.
- Уникальная система доставки с точным счетчиком доз.
- Удобная схема дозирования: по 1 ингаляции 2 раза в день.
- Повышение комплаенса больных БА.
- Улучшение качества жизни больных БА.
- Снижение стоимости лечения по сравнению с одновременным применением сальметерола и флютиказона в отдельных ингаляторах.
Показания к назначению
- Больным, получающим поддерживающую терапию БДАп и ИГК.
- Пациентам, у которых на фоне терапии ИГК сохраняются симптомы заболевания.
- Больным, регулярно использующим бронхолитики, которым дополнительно показана терапия ИГК.
Режим дозирования
Стартовую дозу Серетида Мультидиска определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для БА данной степени тяжести.
Взрослым и подросткам 12 лет и старше: одна ингаляция (50 мкг сальметерола + 100/250/500 флютиказона) 2 раза в сутки.
Детям 4 лет и старше: одна ингаляция (50 мкг сальметерола + 100 мкг флютиказона) 2 раза в сутки.
Побочные эффекты
Аналогичны таковым сальметерола и флютиказона.
Симбикорт (формотерол+будесонид)
Это сочетание в одном ингаляторе Турбухалере ИГК будесонида и пролонгированного БДА формотерола.
Ф.в. - ДПИ Турбухалер, содержащий 60 доз, в каждой из которых 4,5 мкг формотерола+80 или 160 мкг будесонида.
Фармакодинамика
- Быстрое облегчение симптомов БА, наступающее в течение 1 - 3 мин., после ингаляции.
- Длительный контроль заболевания.
- Возможность однократного приема в течение суток.
- Гибкость дозирования с помощью одного и того же ингалятора.
- Повышение комплаенса, поскольку больные отмечают немедленное облегчение состояния после ингаляции симбикорта, что побуждает их к систематическому продолжению лечения.
- Турбухалер - эффективная и удобная система доставки лекарственных препаратов в БЛС.
Показания к назначению
- Больным, одновременно получающим поддерживающую терапию БДАп и ИГК.
- Пациентам, у которых на фоне терапии ИГК сохраняются симптом заболевания.
- Больным, регулярно использующим бронхолитики, которым дополнительно показана терапия ИГК.
Клиническая эффективность
Симбикорт прошел за рубежом ряд клинических испытаний. Установлено, что по сравнению с ИГК симбикорт значительно уменьшает симптомы БА, частоту и длительность обострений, улучшает показатели ФВД. По сравнению с будесонидом, симбикорт дает пациенту 2 дополнительны месяца в году не только без дневных, но даже и без ночных симптомов БА. Лечение симбикортом по сравнении с лечением будесонидом и формотеролом через отдельные ингаляторы приводит к более быстрому увеличению и стабилизации показателей пикфлоуметрии.
По быстроте наступления и выраженности бронхолитического эффекта симбикорт превосходит комбинацию, включающую сальметерол 50 мкг + флютиказон 250 мкг.
Резжим дозирования
Взрослым, в том числе ЛПВ, и подросткам 12 лет и старше по 1-2ингаляции (из расчета 1 доза = 160/4,5 мкг) 2 раза в день. После достижения оптимального контроля симптомов БА возможно снижение дозы, вплоть до минимально эффективной = 1 ингаляция 1 раз в день.
Побочные эффекты
Аналогичны таковым у будесонида и формотерола. Наиболее часты тремор и тахикардия. Эти симптомы обычно умеренно выражены и исчезают через несколько дней лечения. Реже встречаются головная боль, тремор, кандидоз ротовой части глотки, кашель, охриплость голоса.
Биастен (сальбутамол+будесонид)
Ф.в. - ДПИ Циклохалер, содержащий 100 или200 доз препарата, каждая из которых включает 200 мкг сальбутамола и 100 мкг будесонида.
Это комбинированный препарат, оказывающий противовоспалительный и бронхолитичский эффекты при лечении больных БА. Это позволяет уменьшить выраженность симптомов, а также частоту и тяжесть обострений заболевания. Бронхолитическое действие наступает быстро, в течение 1 - 3 мин. после ингаляции, и сохраняется на протяжении 5-7 часов после приема разовой дозы.
Биастен показан для проведения базисной терапии БА. Он хорошо сочетается фактически с любыми противоастматическими препаратами. Особая осторожность необходима у лиц с нарушениями сердечного ритма и гипокалиемией.
Использование препарата позволяет достичь высокого комплаенса, а также снизить стоимость базисной терапии по сравнению с раздельным применением двух ингаляторов.
Препарат рекомендуется применять по 1 ингаляции 3 раза в день или по 2 ингаляции 2 раза в день. После достижения оптимального контроля симптомов БА возможно снижение дозы, вплоть до 1 приема 1 раз в день.