 |
|
Коагулограма від 29.10.2001 р.
Кафедра травматології
Зав. кафедрою: д.м.н.,
Професор Клепач М.С.
Викладач: професор
Пустовойт М.І.
Історія хвороби
Куратор - студентка V курсу
4 групи медичного факультету
Коритан Роксолана
Оцінка за написання________________
Оцінка за захист___________________
Викладач ( підпис )_________________
Івано-Франківськ
2002р.
PARS OFFIALIS.
1. Прізвище, ім’я, по-батькові: Лаврук Анна Іванівна
2. Вік:: 07.грудня.1938р. (64роки)
3. Стать: жіноча
4. Група крові: А(ІІ) Rh(+)
5. Побічна дія медикаментів: не виявлена
6. Адреса, місце проживання: с.Пістень, Косівський район.
7. Дата і час госпіталізації: 23.10.2002р.
8. Дата і час виписки: продовжує лікуваня.
9. Ким направлена: Косівська ЦРЛ.
10. Дiагноз установи, що направила: вивих головки правої плечової кістки, ( Luxationes humeri dextri )
11.Діагноз при поступленні: вивих головки правої плечової кістки ( Luxationes humeri dextri )
12. Клінічний діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri )
13. Результати лікування: продовжує лікування.
QUERELLAE AEGROTAE.
Хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів.
ANAMNESIS MORBI.
Травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою
ANAMNESIS VITAE.
Народилася від нормальної вагітності. Вагітність протікала без ускладнень, пологи без патології. Вага при народженні становила 3100 г., ріст 50 см. Приклали до грудей через 6 годин після народження, смоктати намагалась відразу. На грудному вигодовуванні перебувала протягом 6 місяців, перший прикорм був введений у 5 місяців. Після року росла і розвивалася нормально, не відрізняючись розумовим та фізичним розвитком від однолітків. Ознаки рахіту не спостерігались. Щеплена згідно віку.
До школи пішла у 7 років. В першому класі відмічалась мінімальна дисфункція головного мозку ( дошкільно-шкільний дезадаптаційний синдром). Алергiчний та спадковий анамнез не обтяжений.
Серед дитячих хвороб були: вітрянка та кір.
В родинi вад розвитку та ендокринної патологiї не спостерiгаеться. Туберкульоз, алкоголiзм, психiчнi, нервовi, венеричнi захворювання заперечують.
Проживає в задовiльних матерiально-побутових умовах.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого в момент обстеження: задовільний.
Свідомість: ясна.
Положеня вліжку: активне.
Вираз обличчя: звичайний.
Будова тіла: нормостенічна.
Температура тіла: 36,8 градусів.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ЗА СИСТЕМАМИ.
1. Колір шкіри: блідорожевий.
2.Шкіра: чиста, суха, еластична. Тургор шкіри нормальний. Гіперкератоз відсутній.
3. Волосяний покрив: розвинутий за жіночим типом. Гіпертріхоз відсутній.
4. Нігті: форма нігтів не змінена, еластичність нормальна, колір блідорожевий. Симптом Квінке негативний.
5.Слизові оболонки рота і повік: видимі слизові оболонки блідорожевого кольору, вологі, чисті.
6. Стан ясен: слизова оболонка ясен рожевого кольору, не кровоточить.
7. Язик: рожевого кольору, вологий, без нальоту, тріщини та виразки відсутні.
8. Мигдалики: рожевого кольору, не виступають за язично-піднебінні дужки, не набряклі.
9. Запах з рота: відсутній.
10. Стан підшкірної жирової клітковини: хлопчик пониженого відживлення, товщина жирового шару на рівні 5-6 ребер по lin. axillaris posterior складає 2,5 см. Підшірна жирова клітковина розміщена симетрично, ознаки флегмони відсутні. Набряки відсутні.
11. Периферичні лімфовузли: не пальпуються.
12. Стан м"язевої системи: розвиток м"язів задовільний, тонус їх звичайний, при пальпації неболючі.
13. Кістковий скелет: розвинений нормально, відповідні частини його симетричні. Деформації хребта, грудної клітки та кінцівок відсутні.
14. Суглоби: зміна конфігурації суглобів відсутня, не болючі. Рухи в суглобах збережені.
15. Дихальна система:
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки конічна, лопатки прилягають до грудної клітки. Дихання через ніс вільне, ритмічне, з частотою 19 дихальних рухів за хвилину. Тип дихання змішаний.
Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання.
Пальпація: при пальпаіцї грудна клітка нормальної резистентності, неболюча. Fremitus pectoralis не ослаблене.
Перкусія: при порівняльній перкусії на всьому протязі над легенями ясний легеневий звук.
При топографічній перкусії:
Висота стояння верхівок спереду: справа-3 см, зліва-3 см.
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця.
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5 см.
Нижні межі легень:
Місце перкусії: Права легеня: Ліва легеня:
lin. parasternalis нижній край 5 ребра --
lin. medoclavicularis 6 ребро --
lin. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
lin. axillaris media нижній край 8 ребра 8 ребро
lin. axillaris posterior 9 ребро нижній край 9 ребра
lin. scapularis 10 ребро нижній край 10 ребра
lin. paravertebralis остистий відросток 11 остистий відросток 11 грудного хребця
грудного хребця
Рухомість легеневого краю незмінена ( по лопаточній лінії: справа-6 см, зліва-5 см).
Аускультація: дихання жорстке, ослаблене. Бронхофонiя проводиться однаково над симетричними дiлянками легень.
Крепітація, хрипи та шум тертя плеври відсутні.
16. Серцево-судинна система:
Пальпація: при пальпаторному визначенні пульсу на променевих артеріях він однаковий, ритмічний, доброго наповнення та напруження; частота серцевих скорочень-80 ударів за хвилину. При пальпації крупних артеріальних стовбурів стінки їх еластичні; ущільнення стінок та розширення не виявлено. При огляді передньої черевної стінки та грудної клітки розширені вени не виявлено.
Перкуторно визначені межі серцевої тупості:
Відносної: права-1,5 см назовні від правого краю грудини.
ліва-1,5 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІІ ребра.
Абсолютної: права-на рівні лівого краю грудини.
ліва-2 см медіальніше від лівої середньоключичної лінії.
верхня-на рівні ІІІ міжребір"я.
Аускультація: при аскультації тони серця приглушені, ритмічні. Органічні та функціональні шуми серця не вислуховуються.
Артеріальний тиск: 90/70 мм рт. ст.
17. Шлунково-кишечний тракт:
Огляд живота: форма живота округла, права і ліва половини живота симетричні. Пупок дещо втягнутий. Видима перистальтика відсутня. Передня черевна стінка частково приймає участь в акті дихання. Шкіра живота без висипання. Видимих рубців немає.
Пальпація: при поверхневій пальпації передня черевна стінка неболюча, напруження її відсутнє.
При глибокій ковзній методичній пальпації по методу Образцова-Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ямці у вигляді щільного гладенького циліндра, безболісна, наявне деяке її зміщення.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ямці, як гладкий, дещо рухомий циліндр(зміщення становить 2-3 см) з невеликим розширенням донизу, болючість при пальпації відсутня.
Кінцева частина клубової кишки не пальпується.
Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухомого, дещо прогнутого по середині, циліндра, помірно щільної консистенції, при пальапції безболісна, наявне деяке її бурчання.
Шлунок пальпуємо за допомогою аускультофрікції: ділянка над шлунком м"яка, не дає м"язевого захисту. Велика кривизна розміщена по обидві сторони від lin. mediana anterior, на 3 см вище пупка. Воротар пальпується як короткий тяж діаметром 2 см, який змінює свою форму і консистенцію. Нижня межа шлунку розташовується вздовж lin. mediana anterior на 1 см вище від пупка.
Нижній край печінки про пальпації гострий, м"який, рівний, безболісний; не виходить з-під краю правої реберної дуги.
ПЕРКУТОРНІ МЕЖІ ПЕЧІНКИ ПО КУРЛОВУ.
ВЕРХНЯ: по lin. medioclavicularis dextra- на рівні VI ребра
по lin. mediana anterior-основа мечовидного відростка
НИЖНЯ: по lin. medoclavicularis dextra-на рівні правої реберної дуги
по lin. mediana anterior-між середньою і верхньою третиною відростка, що сполучає пупок із мечовидним відростком.
ПО ЛІВІЙ РЕБЕРНІЙ ДУЗІ: на рівні VII-VIII ребра.
Розміри печінки відповідно складають: 9/8/7 см.
Пiдшлункова залоза при пальпацii за Гротом неболюча ( в точках Мейо-Робсона, Кача, Дежардена та зонах Шоффара i Губеркрiтца болючостi не вiдмiчаеться).
Жовчний міхур не пальпується. "Жовчеві" симптоми (Кера, Ортнера, Мерфі, Мюссі) від"ємні.
Перкусія: над усією ділянкою живота тимпанічний звук.
Аускультація: прослуховуються кишкові шуми з частотою 6 перистальтичних рухівм за хвилину в ділянці сліпої і висхідної ободової кишки.
18.Сечовидільна система: нирки та сечовий міхур не пальпуються. Змiщення нирок при використаннi метода болотування (Грiона) не вiдмiчаеться. Симпттом Пастернацького позитивний.
19. Нервова та ендокринна системи: патології не виявлено. Після проведенння по внутрішній поверхні передпліччя порівняно гострим кінцем ручки з"явився червоний дермографізм, який тривав близько 1 хвилини, після чого замістився на білий.
20. Фізіологічні відправлення: не порушені, безболісні.
S TATUS PRESENS ORTOPEDICUS
1. загальний огляд: конституція нормостенічна, тілобудова правильна, порушення постави, деформації хребта не виявлено, хода звичайна.
2. пальпація: відзначається біль при пальпації правого плечового суглобу.
3. перкусія і аускультація: при перкусії в ділянці правого плечового суглобу біль, при аускультації правого плечового суглобу побічних шумів не виявлено.
4. при осьовому навантаженні на праву плечову кістку відзначається болючість.
5. визначення осей кінцівок:
- верхня кінцівка ліва: вісь проходить через центри головки плечової кістки, головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки;
- верхня кінцівка права: вісь проходить через центри головки плечової кістки, місце розташування головки виростка плечової кістки і головки ліктьової кістки;
- нижня кінцівка ліва: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи;
- нижня кінцівка права: вісь проходить через верньо-передню ость клубової кістки, медіальний край наколінка, І палець стопи;
6. об’єм рухів у суглобах: норма
Об'єм рухів в суглобах по Марксу - Дебруннеру.
Правий плечовий суглоб:
Відведення/приведення 0º/0º/0º
Згинання/розгинання 0º/0º/0º
При зігнутому ліктьовому суглобі: зовнішня ротація/внутрішня ротація
Лівий плечовий суглоб:
Відведення/приведення 180° / 0° / 40°
Згинання/розгинання 160° / 0°/ 40°
При зігнутому лікті: зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 30°
Праий ліктьовий суглоб:
Згинання/розгинання 180°/0°/10°
Пронація/супінація 90° / 0° / 80°
Лівий ліктьовий суглоб:
Згинання/розгинання 180°/0°/10°
Пронація/супінація 90° / 0° / 80°
Правий променевозап'ястний суглоб:
Згинання/розгинання 80° / 0° / 70°
Променева девіація/ліктьова девіація 20° / 0° / 30°
Лівий променевозап'ястний суглоб:
Згинання/розгинання 800 / 0° / 70°
Променева девіація/ліктьова девіація 20° / 0° / 30°
Правий кульшовий суглоб:
Згинання/розгинання 130° / 0° / 0°
Відведення/приведення 50° / 0° / 40°
Зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 50°
Лівий кульшовий суглоб:
Згинання/розгинання 130°/0°/10°
Відведення/приведення 50° / 0° / 40°
Зовнішня ротація/внутрішня ротація 50° / 0° / 50°
Правий колінний суглоб:
Згинання/розгинання 140°/0°/5°
Лівий колінний суглоб:
Згинання/розгинання 140°/0°/5°
Правий гомілковоступневий суглоб:
Згинання/розгинання 40°/0°/30°
Лівий гомілковоступневий суглоб:
Згинання/розгинання 40°/0°/30°
Рухи в хребті:
Згинання шийного відділу 75°
Розгинання шийного відділу 45°
Ротація головою 40°
Нахил тулуба вперед (згинання ) 85°
Нахил тулуба назад (розгинання ) 35°
Ротація 25°
7. вимірювання м’язевої сили:
М'язева сила м'язів правої верхньої кінцівки становить 0 балів, лівої верхньої кінцівки –.5 балів. М'язева сила м'язів правої нижньої кінцівки становить 5 балів, а лівої нижньої кінцівки 5 балів.
8. визначення чутливості, шкірних і сухожильних рефлексів, симптомів натягу:
Чутливість ( больова, тактильна, температурна ) збережена. Черевні і підошовні рефлекси збережені, симетричні; рефлекс сухожильний згинальний і розгинальний з правої верхньої кінцівки не визначали, з лівої збережений, колінні, ахілові рефлекси збережені, симетричні. Патологічних рефлексів не виявлено.
9. спеціальна діагностика:
Верхівка великого вертлюга правої стегнової кістки пальпується на лінії Розера-Нелатона. Верхівка великого вертлюга лівої стегнової кістки пальпується на лінії Розера-Нелатона. Лінії Шемакера проведені справа і зліва перетинаються по середній лінії на 2 см вище пупка. Лінія Маркса лежить перпендикулярно до повздовжньої осі плечової кістки зліва, а справа зміщена під кутом 1100. Трикутник Гюттера зліва є рівнобічний, вершиною його є правий ліктьовий відросток, основа проектується на надвиростки плеча. Справа трикутник Гюттера асиметричний, вершиною його є лівий ліктьовий відросток, а основа є зміщена.
LOCUS MORBI.
В ділянці правого плечового суглобу відмічається деформація. При пальпації болючість. Почервонніння не відмічається.
Рухи в правому плечовому суглобі: згинання/розгинання 0°/90°/10°, пронація/супінація 00/00/00. Вісь правої верхньої кінцівки збережена, Периферична чутливість (больова, температурна, тактильна) збережені, периферична пульсація збережена. Ознак ураження периферичних нервів немає.
DIAGNOSIS PRAELIMINARIS
На основі:
- скарг: хвора скаржиться на постійні болі в ділянці правого плечового суглобу, припухлість, деформацію та обмеження рухів.
- анамнезу хвороби (травми)- травму отримала в побуті, 24 вересня 2002 року при падінні. Лікувалася у районній лікарні. Однак полегшення ненаступило. Звернулась в МКЛ№1 за допомогою
- ділянці правого плечового суглобу відмічається деформація. При пальпації болючість. Почервонніння не відмічається.
Рухи в правому плечовому суглобі: згинання/розгинання 0°/90°/10°, пронація/супінація 00/00/00. Вісь правої верхньої кінцівки збережена, Периферична чутливість (больова, температурна, тактильна) збережені, периферична пульсація збережена. Ознак ураження периферичних нервів немає.
Можна поставити попередній діагноз: вивих головки правої плечової кістки. ( Luxationes humeri dextri )
METODES INQUIRENDI
Загальний аналіз крові від 27.10.2002р. Загальний аналіз сечі від 27.10.2002р.
Ер – 3,7х1012 /л, кільк. 150 мл
Нв – 116 г/л, колір жовтий, мутна
Кп – 0,9 реакція 5,0
ШОЕ – 4 мм/год питома вага 1.024
Лейк. – 8х109 /л, білок —
Пал. – 7% глюкоза —
Сегм. – 55% епітелій 4-6-7 в п/з
Лімф – 28% еритроцити —
Еоз – 2% лейкоцити 0-3-5 в п/з
Мон – 8% урати ++
Коагулограма від 29.10.2001 р.
Протромбінів індекс 84%;
Час рекальцифікації 59 сек;
Заг. фібриноген 1110 мг%;
Тромботест ІV
Група крові АВ(ІV), Rh + (позитивний).
DESCRIPCIO ROENTGENOGRAMATUM CUM SCHEMATE