 |
|
ІІІ. Базові знання, вміння, навички, що необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| Анатомія, топографічна анатомія | Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів, будова тазу. Нормальне положення внутрішніх статевих органів. Анатомо-фізіологічні особливості жіночих статевих органів у різні вікові періоди. |
| Фізіологія | Фізіологія репродуктивної системи. Процеси регуляції менструального циклу. |
| Гістологія | Гістологічна структура ендометрію у різні фази менструального циклу. Значення термінів "проліферація", "секреція", "гіперплазія". |
| Патологічна анатомія | Патогенез розвитку порушень менструального циклу. |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб | Зібрати скарги, загальний анамнез, володіти методами загального обстеження хворої по органах та системах, допоміжними методами обстеження. Читання та інтерпретація результатів клінічних та біохімічних досліджень крові, сечі. |
| Акушерство і гінекологія | Методи обстеження в акушерсько-гінекологічній практиці. Збирання гінекологічного анамнезу. Підвішуючий, закріплюючий і підтримуючий апарати матки і вагіни. Читання та інтерпретація результатів досліджень вагінальних виділень, бактеріальних досліджень, УЗД, даних лапароскопічного обстеження. |
IV. Зміст навчального матеріалу
ЕНДОМЕТРІОЗ
Ендометріоз — це патологічний доброякісний процес, при якому в міометрії або в інших органах статевої системи та за її межею виникають вогнища, структура яких характеризується наявністю епітеліальних та стромальних елементів, подібних до структури ендометрію.
Етіологія ендометріозу невідома, хоча існує декілька поширених теорій його розвитку.
Ембріональна теорія (дизонтогенетична) стверджує, що ендометріальні гетеротопії розвиваються з парамезонефральних протоків або із зародкового матеріалу, з якого утворюються статеві органи, у тому числі й тканини ендометрію.
Метапластична теорія — ендометріальні гетеротопії розвиваються за рахунок метаплазії ембріональної очеревини або целомічного епітелію.
Трансплантаційна теорія стверджує, що ендометріальні гетеротопії можуть попадати в черевну порожнину шляхом ретроградного заносу менструальної крові, а потім розповсюджуватись в організмі хворої лімфогенним та гематогенним шляхом.
В патогенезі ендометріозу певну роль відіграють нейроендокринні порушення у системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. При даному захворюванні появляється додаткове виділення ФСГ та ЛГ на протязі менструального циклу, а також деяке зниження стероїдогенної функції яєчників, що проявляється у вигляді незначної неповноцінності жовтого тіла.
Значну роль у розвитку ендометріозу відіграють перенесені інфекційні за хворювання бактеріальної та вірусної етіології, розлади менструального циклу у пубертатному періоді, ускладнення родів та абортів, стресові ситуації.
Останнім часом велике значення відводять змінам в імунній системі. Визначено при ендометріозі зниження активності Т-клітинного імунітету, підвищення активності В-лімфоцитарної системи зі збільшенням кількості імуноглобулінів класів G і А, появлення аутоантитіл до тканин ендометріальнпх вогнищ.
На виникнення ендометріозу також впливає мультіфакторіальна спадковість (сума генетичних та факторів зовнішнього середовища).
Гістологічна будова ендометріозу характеризується сполученням залозистого і стромального компонентів, які, на відміну від нормального ендометрію, мають різне співвідношення. Умовно ендометріальні гетеротопії можна поділити на три типи: залозисті, стромальні, змішані.
Під впливом функції яєчників і центрів гіпоталамо-гіпофізарної системи, що регулюють їхню діяльність, у вогнищах ендометріозу відбуваються циклічні перетворення, подібні до змін у слизовій оболонці матки. Під час вагітності у вогнищах ендометріозу розвивається децидуальна реакція.
Ендометріоз відрізняється від пухлини відсутністю вираженої клітинної атипії, здатністю до автономного росту, залежністю клінічних проявів від менструальної функції. Однією з його особливостей є відсутність навколо нього сполучнотканинної капсули, що варто враховувати під час операції.
В залежності від локалізації процесу виділяють:
1) ендометріоз геніталій — внутрішній та зовнішній;
2) екстрагенітальний ендометріоз
Внутрішній ендометріоз (аденоміоз) — це ендометріоз тіла матки та каналу шийки матки.
Зовнішній ендометріоз розподіляється на перитонеальну (яєчників, тазової очеревини) та екстраперитонеальну форми (піхви, піхвової частини шийки матки, ректовагінальної перетинки, ретроцервікальний).
Екстрагенітальний ендометріоз — ендометріоз прямої кишки, сечового міхура, сліпої кишки і хробакоподібного відростку, сальника, печінки, легень, нирок, мозку, тонкої кишки, шкіри тощо.
За глибиною проникнення у міометрій аденоміоз розподіляють на чотири стадії:
I — проростання ендометріозу на невелику глибину;
II — розповсюдженість процесу до середини товщини міометрію;
III — ушкодження патологічним процесом всієї стінки матки;
IV — перехід патологічного процесу на парієтальну очеревину та сусідні органи.
Серед класифікацій зовнішнього ендометріозу за ступеню розповсюдженості найбільш застосованою є класифікація, яка виділяє "малі" форми:
- одиночні гетеротопії на тазовій очеревині;
- одиночні гетеротопії на яєчниках без наявності спайкового та рубцьового процесів.
Середня важкість:
1. гетеротопії на поверхні одного або обох яєчників з утворенням кіст.
2. наявність незначного періоваріального або перитубарного спайкового процесу.
3. гетеротопії на очеревині прямокишково-маткового простору з рубцюванням та зміщенням матки, але без переходу процесу на товстий кишечник.
Тяжка форма:
1) ендометріоз одного або обох яєчників з утворенням кіст діаметром до 2 см;
2) ураження яєчників з виразним періоваріальним або перітубарним процесом;
3) враження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушенням прохідності,
4) враження тазової очеревини з облітерацією прямокишково-маткового простору;
5) враження крижово-маткових зв'язок з облітерацією прямокишково-маткового простору;
6) розповсюдженість процесу на сечову систему та кишечник.
В значній мірі клінічна картина ендометріозу залежить від локалізації процесу, його тривалості, супутніх захворювань, психо-емоційної характеристики хворої.
Але існують клінічні прояви, які є загальними для всіх видів даного захворювання:
1. Тривалий перебіг. Самовільний регрес можливий у постменопаузаль-ному періоді.
2. Найбільш постійним симптомом є біль, яка з'являється та посилюється у предменструальні дні та під час менструації. При тривалому та тяжкому перебігу ендометріозу біль турбує й після закінчення менструації. Біль нетипова для ендометріозу вагінальної частини шийки матки, інколи вона не проявляється при малих вогнищах ендометріозу очеревини малого тазу.
3. Диспареунія — біль та дискомфорт при статевому акті.
4. Спостерігається деяке збільшення розмірів ураженого органа (матки, яєчника) або екстрагенітального ендометріозу перед та під час менструації.
5. Характерні порушення менструальної функції, які проявляються частіше у вигляді альгодисменореї. Спостерігаються також інші розлади — менорагії, перед- та пост менструальні кров'яністі виділення, по рушення ритму менструації та ін.
6. Безпліддя — частий супутник ендометріозу. Причини цієї патології різні: ановуляція, неповноцінна секреторна фаза, спайковий процес її малому тазу, зміни в ендометрії.
Діагноз ендометріозу встановлюють на підставі характерного анамнезу (типові скарги на біль під час менструації, постійний біль ниючого характеру унизу живота і у попереку, розлади менструального циклу за типом поліменореї), даних бімануального і додаткових методів дослідження (рентгенологічного (гістеросальпінгографія), ендоскопічного (лапароскопія, гістероскопія, ректороманоскопія), ультразвукового, кольпоскопічного, морфологічного тощо).
Вибір тактики лікування при ендометріозі залежить від віку жінки, локалізації, розповсюдженості та проявів симптомів захворювання, наявності фертильності та необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідді.
Основні види лікування:
- консервативне, основним компонентом якого є гормонотерапія;
- хірургічне органозберігаюче, яке передбачає видалення вогнищ ендометріозу та збереження органів;
- хірургічне радикальне з видаленням матки та яєчників;
- комбіноване (медикаментозне та хірургічне).
Принципи консервативної терапії:
- застосування гормонотерапії на фоні ензимотерапії (вобензим);
- застосування імуномодуляторів (лаферон, Т-активін, тималін, спленін);
- вплив на оксидантну систему (унітіол, аскорбінова кислота, токоферола ацетат);
- пригнічення синтезу простагландинів (аспірин, індометацин, ібупрофен);
- активація функції печінки та підшлункової залози (креон, мезим-форте, гепатофальк, легалон, гепатобене);
- нейротропний вплив (ноотропіл, мілдронат, пірацетам та ін.).
Гормональна терапія включає:
- комбіновані естроген-гестагенні препарати (марвелон, мерсілон, гравістат);
- прогестагени (дуфастон, примолют-нор, норколут, оргаметрил, медроксіпрогестерона ацетат);
- антиестрогени (тамоксіфен, нолвадекс, тореміфен);
- антипрогестагени (гестрінон, мефіпристон);
- інгібітори гонадотропінів (даназол, даноген, дановал);
- агоністи гонадотропін-рилізінг гормонів (золадекс, декапептіл, сінарел).
Профілактика ендометріозу полягає у запобіганні і своєчасному лікуванні тих захворювань, які призводять до його розвитку, а також у запобіганні потрапляння ендометрію із порожнини матки в інші ділянки організму.