Оценка сыпи у детей.

Техника выполнения

Исследование ликвора. Люмбальную пункцию проводят натощак в процедурном кабинете или операционной. Ребенка укладывают на столе набок. Помощник фиксирует его одной рукой, сгибая голову кпереди, другой – охватывает бедра, прижимает их к животу, выгибая спину кзади.

Пункцию обычно производят между 2 и 3 или 3 и 4 поясничными позвонками. Область прокола протирают 70 % спиртом, йодонатом. Нащупывают необходимый промежуток между остистыми отростками. Пальцами левой руки фиксируют нижележащий остистый отросток, а правой рукой вводят иглу строго саггитально по средней линии – у детей раннего возраста перпендикулярно линии позвоночника, а после 10-12 лет – с легким наклоном снизу вверх. Иглу вводят медленно, преодолевая кожу, межпозвоночные связки, твердую мозговую оболочку, после чего игла как бы проваливается в спинномозговой канал. Мандрен извлекается. Первую порцию ликвора (около 1 мл) берут в отдельную пробирку для общего ликворологического исследования. Вторую порцию, предназначенную для бактериологического исследования, собирают в стерильную пробирку. При взятии ликвора нельзя касаться краев канюли иглы, краев пробирки.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции.

– свежее оболочечное или мозговое кровоизлияние;

– опухоль задней черепной ямки.

Естественные реакции на процедуру. После пункции в некоторых случаях наблюдаются явления менингизма: головная боль, тошнота, головокружение, иногда легкая ригидность затылочных мышц. Она обычно наступает на второй день и держится 3-8 дней. Это чаще всего связано с потерей ликвора, вследствие вытекания его через пункционное отверстие, которое закрывается только через 3-4 дня.

Оценка результатов.

Признаком повышенного внутричерепного давления является вытекание спинномозговой жидкости струйкой или частыми каплями. Жидкость может быть прозрачной (при вирусной инфекции) или мутной, опалесцирующей (при бактериальной инфекции). При цитологическом исследовании обнаруживаются клетки - плейоцитоз (нейтрофилы при бактериальном менингите или лимфоциты при вирусном). Также определяется повышение уровня белка. Также производят посев спинальной жидкости на специальные среды для выделения менингококка.

Оценка сыпи у детей.

Цель исследования. Высыпания на коже у детей выявляют при многих заболеваниях. Они часто играют большую роль в диагностике заболевания.

Необходимое оборудование. Хорошее освещение (дневной свет или источник дневного света), комфортная температура в комнате.

Последовательность действий

Осмотр кожных покровов у детей новорожденных и грудного возраста проводится при полностью раздетом ребенке, у детей постарше можно осматривать сначала открытые участки тела, затем постепенно, последовательно обнажая остальные участки тела.

Алгоритм оценки сыпи:

1. Оценить морфологию элемента

2. Цвет (яркий красный, розовый, бледный, синюшный, багровый и т.д.)

3. Размер (мелкие менее 5 мм, средние 5-15 мм, крупные более 20 мм)

4. Форма (округлая, овальная, звездчатая, асимметричная)

5. Количество (единичные, умеренные, множественные)

6. Характер (геморрагический или нет)

7. Локализация (при множественных указывается место, где сыпь отсутствует)

8. Чем сопровождается (боль, зуд, лихорадка)

Морфологические элементы сыпи

Первичные морфологические элементы

• Пятно– изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых её участков.

Пятна, связанные с воспалением эпидермиса и дермы, сопровождаются расширением кровеносных сосудов последней. Эти пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления.

Розеола – пятнышко размером от точки до 5 мм в диаметре, бледно-розового, красного или пурпурного цвета.

Макула – пятно диаметром от 6 до 20 мм.

Эритема – обширный участок однородного покраснения кожи более 20 мм в диаметре с чётко очерченными границами.

Невоспалительные пятна не исчезают при надавливании. К ним относят:

- невусы (naevus, "родимое пятно") – пигментированные образования на коже, состоящие из невусных клеток, содержащих меланин;

- сосудистые пятна, обусловленные расширением или пролиферацией кровеносных сосудов кожи;

- пигментные пятна, обусловленные увеличенным или уменьшенным содержанием меланина в коже;

- геморрагические пятна, в том числе петехии (точечные кровоизлияния), пурпура (множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы размером более 5 мм).

• Папула– небольшое (2-10 мм) ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью, обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы. Папула со временем бесследно исчезает или нагнаивается, превращаясь в пустулу, оставляющую после себя рубчик.

• Бугорок– ограниченный плотный элемент, возвышающийся над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Бугорок плотнее папулы, часто изъязвляется и оставляет после себя рубчик.

• Узелок– ограниченное плотное, овальной или округлой формы образование диаметром несколько миллиметров, расположенное в глубоких слоях кожи или подкожной клетчатке.

• Узел– плотное, возвышающееся над уровнем кожи или находящееся в её толще образование размером 10 мм и более. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные багрово-красные или фиолетовые узлы, болезненные при ощупывании, называют узловатой эритемой.

• Волдырь– чётко отграниченный бесполостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, разнообразной формы, размером 3-4 мм и более (уртикария). Уртикарные элементы появляются при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождаются значительным расширением капилляров и, как правило, вызывают сильный зуд.

• Пузырёк– поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование размером 1-5 мм, исходящее из эпидермиса. В процессе эволюции пузырёк может подсыхать с образованием прозрачной или бурой корочки и вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию/депигментацию или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок.

• Пузырь– элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

• Гнойничок– островоспалительное округлое образование размером от 1-2 до 10 мм с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов. В этих случаях элемент носит название фолликулярного гнойничка.

Вторичные морфологические элементы

• Чешуйка– скопление отторгающихся роговых пластинок эпидермиса. В зависимости от размера чешуек различают листовидное (размер чешуек более 5 мм), пластинчатое (1-5 мм) и отрубевидное шелушение (менее 1 мм). Цвет чешуек обычно желтоватый или сероватый.

• Корка– морфологический элемент, образующийся в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (жёлтыми), кровянистыми (бурыми).

• Эрозия– поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса.

• Ссадина – линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

• Лихенификация – выраженное уплотнение кожи, сопровождающееся усилением её рисунка и нарушением пигментации.

• Язва – глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Крупные язвенные дефекты наблюдают при инфекциях, распаде опухоли и нарушениях трофики.

• Рубец – разрастание грубоволокнистой соединительной ткани на месте нарушения целостности кожного покрова. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, со временем бледнеют. Своеобразные рубцовые изменения кожи в виде близко лежащих параллельных продольно идущих белых полос называют стриями. Обычно они вызваны перерастяжением кожи и надрывом в ней соединительнотканных волокон.

Оценка результатов

Высыпания на коже (exanthema) и слизистых оболочках (enanthema) могут быть не только при вирусных и бактериальных инфекциях, но и при заболеваниях неинфекционной природы. Для дифференциальной диагностики высыпаний всегда необходимы данные анамнеза (заболевания среди окружающих с учетом продолжительности инкубационного периода, ранее перенесенные заболевания, склонность к аллергии, принимаемые медикаменты, проведенные прививки), осмотр (морфология и характер расположения сыпи: сроки появления сыпи от начала болезни, цвет, наличие сгущения сыпи и ее размеры), данные картины крови и динамики заболевания, выделение специфического возбудителя при микробиологическом исследовании или обнаружение антител в динамике болезни к различным возбудителям. Есть заболевания с характерной сыпью: корь - пятнисто-папулезная с этапным появлением, краснуха - мелкопятнистая сыпь, которая исчезает бесследно, скарлатина - мелкоточечная сыпь, сменяющаяся шелушением кожи пальцев, ветрянка - пятнисто-папулезно-везикулярная сыпь, характеризующаяся ложным полиморфизмом, менингококковая инфекция - геморрагическая сыпь и т.д.

5. Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц – сопротивление при попытке пригнуть голову к груди.

Рефлекс Кернига — попытка разогнуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, у ребенка, который лежит на спине, не удается (рефлекс физиологический до 4-6-месячного возраста).

Рефлекс Брудзинского (физиологический до 3-4 мес жизни):

— Верхняя: при пассивном сгибании головы у ребенка наблюдается быстрое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах;

— Средний: при нажатии ребром ладони на область лобкового сочленения у больного ребенка сгибаются ноги;

— Нижний: при пассивном сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах сгибается и другая нога.

Рефлекс Ласега — невозможность согнуть выпрямленную ногу в тазобедренном суставе более чем на 60-70е.

У новорожденных для диагностики менингита используют синдром Флатау(расширение зрачков при быстром наклоне головы вперед) и Лессажа (подтягивание ребенком ног к животу в подвешенном состоянии) в сочетании с клинической картиной.

6. Оральная регидратация.

Цель: устранение признаков дегидратации при диарее.

Оборудование: раствор для оральной регидратации (гастролит, Espgan), чайная ложка, бутылка градуированная.

Техника выполнения: может проводиться в стационаре, в поликлинике или на дому. Рассчитанное врачом кол-во жид-ти на 1 ч.наливают в спец градуировнную посуду и выпаивают ребенка по 1-2 чайной ложки каждые 5-10 минут через пипетки, а при возможности глотания- капельно через назо-гастральный зонд.

Оценка результатов: при эффективной оральной регидратации прекращается рвота, уменьшаются признаки обезвоживания, улучшается самочувствие больного ребенка.

7. Физические методы удаления инородного тела.

Цель: удаление инородного тела дыхательных путей путем повышения давления в легких.

Оборудование:

Техника: у новорожденных- кладем ребенка на свое предплечье лицом вниз, фиксируем голову и между лопатками наносим 5 ударов раскрытой ладонью, затем переворачиваем ребенка лицом вверх, проверяем наличие инородного тела в ротовой полости; при отсутствии инор.тела наносим интенсивные давящие движения 5 раз по середине между мечевидным отростком и пупком для повышения давления в легких.

У детей более старших возратов удаляют инородное тело следующим способом: перекидываем ребенка через бедро, наносим 5 интенсивных ударов между лопаток.

У подростков: применяется прием геймлиха: встаем сзади пострадавшего, обхватываем его руками так, чтоб одна рука была сжата в кулак, другая крепко обхватывала кулак. Место обхвата- между реберной дугой и пупком пострадавшего. Затем отстраняем его от себя и с силой тянем вверх и на себя.

Оценка результатов: при удачно выполненной технике инородное тело выходит из дыхателтных путей, дыхание и состояние ребенка восстанавливается.

8. Техника промывания желудка у детей различного возраста.

Цель: лечебная.

Показания: пищевые отравления, отравление ядом.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения.

Оснащение: желудочный зонд, резиновый фартук(2шт), емкость с раствором для промывания 20-22 градусов, таз для промывных вод, лоток для оснащения, лоток для отработанного материала, марлевые салфетки, шпатель, стерильная емкость для промывных вод, бланк-направление, емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь, резиновые перчатки.

Обязательное условие: раствор для промывания не должен быть теплым (будет всасываться) и не должен быть холодным (может вызвать спазм желудка).

Техника промывания желудка у детей:

1. Объяснить родственникам цель и ход проведения процедуры, Подготовить необходимое оснащение.

2. Надеть фартук, вымыть и осушить руки, надеть перчатки.

3. Усадить и зафиксировать ребенка на руках у помощника:

а) ноги помощник охватывает своими ногами;

б) руки фиксирует одной рукой;

в) голову - другой, положив ладонь на лоб ребенку;

Ребенка младшего возраста можно завернуть в пеленку или простыню для лучшей фиксации.

4. Надеть на ребенка фартук поверх руки фиксирующего. Поставит таз для промывных вод у ног ребенка.

5. Измерить зондом расстояние до желудка, смочить «слепой» конец зонда в воде,

6. Открыть рот ребенку с помощью шпателя. Ввести зонд по средней линии языка до метки и указательным пальцем правой руки завести зонд за зубы (если во время введения зонда ребенок начал задыхаться, кашлять - немедленно извлечь зонд).

7. Присоединить к зонду воронку или шприц Жане без поршня,

8. Опустить воронку ниже уровня желудка (чуть наклонив ее) и налить в нее воду для промывания. Медленно поднимая воронку вверх, следить за поступлением из нее жидкости в желудок (вода должна опуститься до устья воронки). Быстро, но плавно опустить воронку ниже исходного уровня и вылить содержимое желудка в таз,

9. Повторить промывание до получения «чистой воды».

Примечание:

а) количество воды для промывания берется из расчета 1 литр на год жизни,

б) при промывании желудка необходимо следить, чтобы количество введенной и выделенной жидкости были примерно равными.

10. Отсоединить воронку и быстрым движением удалить зонд через салфетку.

9. Техника постановки очистительной клизмы.

Цель: Добиться отхождения каловых масс, газов.

Показания; запоры, отравления, подготовка к операциям, перед введением газоотводной трубки и проведением лечебной клизмы, подготовка к рентгенологическому, эндоскопическому исследованиям

Противопоказания: подозрение на «острый живот», трещины и выпадения прямой кишки, желудочно-кишечное кровотечение, опухоли заднего прохода и прямой кишки в стадии распада.

Оснащение: пеленальный стол с матрацем, клеенка, пеленка, простерелизованный резиновый баллончик с мягким наконечником, емкость с кипяченной водой комнатной температуры, стерильное вазелиновое масло перчатки, фартук, шпатель, лоток, горшок.

Обязательные условия;

Применяется кипяченая вода , температура для детей грудного возраста 24-26 градусов. Для детей старшего возраста используется вода температурой 22-24 градуса. Необходимое количество воды: новорожденному 25-30 мл; детям первого полугодия до 50 мл; детям старшего возраста из расчета 100 мл на 1 год жизни.

Возможные осложнения:

Ожоги слизистой кишки при введении слишком горячей воды, травма слизистой.

Техника постановки очистительной клизмы у детей:

1. Объяснить маме цель и ход процедуры, получить согласие. Рас стелить пеленка на пеленальном столе, вторую пеленка положить в виде подгузника.

2. Вымыть и осушить руки,надеть перчатки, выпустить из баллончика воздух и набрать необходимое количество воды, смазать наконечник вазелиновым маслом при помощи шпателя.

3. Уложить ребенка на левый бок,ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах и прижать к животу (до 6 мес можно уложить на спину и поднять ноги вверх). Раз двинуть ягодицы ребенка 1и 2 пальцами левой руки.

4. Расположить резиновый баллончик в 2 и 3 пальцах правой руки наконечником вверх, нажать на него снизу большим пальцем правой руки.

Не разжимая баллончик, вести наконечник.