 |
|
Вопрос 24: Газовая гангрена: этиопатогенез, клинические формы, профилактика, лечение.
Этиопатогенез.
Возбудитель– Clostridium perfringens, Clostridium septicum, Clostridium oedematiens, Clostridium histolyticum.
Газовая гангрена обычно развивается при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано – ушибленные раны), нередко загрязненных землей, обрывками одежды. Чем больше разрушены ткани, особенно мышцы, тем благоприятнее условия для развития газовой гангрены. Клинические особенности течения газовой гангрены зависят от вида бактерий:
€ Clostridium perfringens характеризуется токсико – гемолитическим, фибринолитическим и некротическим действием.
€ Clostridium septicum вызывает кровянисто – серозный отек тканей, при этом газ выделяется в малых количествах и далеко не всегда. Действие его токсинов приводит к гемолизу эритроцитов. Введение токсина Clostridium septicum в эксперименте вызывает немедленную общую реакцию: падение артериального давления, тяжелые нарушения сердечного ритма, зависящие от поражения сердечной мышцы.
€ Clostridium oedematiens (по частоте занимает второе место после Clostridium perfringens) вызывает быстро нарастающие отек тканей с выделением большого количества газа. Так же, как и другие бактерии этой группы, выделяет гемолитический токсин.
€ Clostridium histolyticum способен растворять живые ткани, расплавлять мышцы, соединительную ткань. Уже через 10 – 12 часов его воздействие мягкие ткани могут настолько разрушиться, что становятся видимыми кости.
Клиническаякартина.
¾ Местные симптомы:
Выделяютследующиеформыгазовойгангрены:
$ Эмфизематозная, или классическая, форма: местный отек тканей под влиянием воздействия микробов и их токсинов переходит в омертвение с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с обширными некрозами. При пальпации области раны из нее может выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывается бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, приобретают серо – зеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли в ране, исчезает пульс на периферических артериях. При разрушении мышцы появляются трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность и омертвевает на всем протяжении. При этом гной не образуется.
$ Отечно –токсическая форма: в начале вокруг раны наблюдается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гнойного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость в виде мясных помоев. Отек нарастает буквально на глазах. Если вокруг конечности наложить нить, то в течение нескольких часов она начнет «врезаться» в кожу. Мышцы из – за сдавления отечной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка зеленоватого оттенка, студенисто – желеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс и быстро прогрессируя, развивается омертвение. Пузырьки газа могут быть видны на рентгенограммах. При этой форме запах из раны незначителен или отсутствует вообще.
$ Флегмонозная форма: эта форма газовой гангрены отличается менее бурным течением и часто ограничивается каким – либо участком. При этой форме удается даже разграничить глубину процесса и выделить глубокие и поверхностные формы поражения. Отделяемое гнойное, с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечным пространствам. Обычно местная кожная температура не снижена и кожа на ощупь теплая. Как правило, пульс на периферических сосудах сохранен. Пятна на коже отсутствуют или выражены незначительно, как и отек.
$ Путридная, гнилостная форма: обычно развивается очень бурно, сопровождается тканевым распадом. Процесс распространяется главным образом в клетчатке, в межмышечных пространствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом в ране они приобретают грязно – серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как правило, вызываются симбиозом анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостной инфекции обладают токсинами, разрушающими белки любых тканей, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные аррозивные кровотечения. Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения и т.д.